胸痛患者的鉴别诊断及危险分层

临床特点

疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。
伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临 床无法解释的低氧血症。
危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤


如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现 呼吸困难，心动过速及低氧。
诊断方法
初步检查：ECG，胸片， 血气分析和D-Dimer
胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的 症状已经缓解

胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一 些严重疾病疼痛可能很轻
引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大

胸痛的常见原因
心源性 冠心病
(急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)
骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变 胃肠道疾病 返流性食管炎、裂孔疝 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 食管破裂、胰腺炎 胆绞痛 其它原因 带状疱疹 胸壁肿瘤 植物神经功能紊乱

微小心肌梗死
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限 在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT （cTnI）升高者约占30% 微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死 （NSTEMI) 微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞
存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。

心电图、心脏彩超有助于诊断。
心电图表现
二尖瓣脱垂


是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。 胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、 焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高 有关）。 严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性 心力衰竭或心律失常。 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。 可通过心脏超声确诊。
溶栓 PCI CCU 监护 个性化治疗 继续 评价
胸 痛 就 诊
全导ECG
高危
低中危
选择合适 诊断治疗
出院
急性冠脉综合征（ACS）
ACS危险因素



男性，年龄>40岁 绝经期后的妇女 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 生活方式 躯干部肥胖 家族史
缺血性胸痛的临床表现

临床特点

胆道疾患(炎症、结石、蛔虫) 病史 胆绞痛症状、查体(压痛、黄染)； 血尿常规、肝功、B超。

急、慢性胰腺炎 胆结石、饮酒、饱餐史； 腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征； 血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT扫描； 提高警惕意识。
诊 断
不能通过治疗来确诊原因：
1 、 多数 类 似 症 状 有 安 慰 剂 效 应 ， 如 病 情 缓 解，则容易低估病情；
RR
1641
Neg
792
Pos
RR
Trop. 试验数量
6
7
TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的风险
8
7.5
6.0
6
42d死亡 (%病人)
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
0
0 to <0.4
174
0.4 to <1.0
148
1.0 to <2.0
134
2.0 to <5.0
50
5.0 to <9.0
胸膜疼痛，咳嗽，咳痰，呼吸 发热，罗音，呼吸音 胸片，CT 困难，寒战、发热 减弱
胸痛患者的诊疗程序
0
15分钟内 评估
1小时内 危险分层
处理
病史体征
静脉通路 急性心肌梗死 进行性心肌缺血 可能性心肌缺血 心电监护 动脉血氧 心肌酶谱 胸片检查 无危险性 其他化验 可能性心肌缺血 可能有其他疾病
高危
2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病， 缺血性胸痛也有类似治疗反应；
3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛。 因此，直到确诊为消化性疾病时才可应用抑 酸、解痉药物并需嘱患者就诊于消化科。
胸痛诊治过程中，切忌：
麻痹大意、责任心差 先入为主、草率决定 检诊粗糙、遗漏信息
滥用药物、掩盖病情
冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变
ACS处理程序
胸部不适、胸痛
病史、体检和系列心电图
急性冠状动脉综合征(ACS)
持续ST段抬高 STEMI CK-MB大于正常上限 的2倍 胸痛<12h 胸痛>12h
ST段不抬高
CK-MB不大于正常上限 的2倍
直接PCI 或者溶栓
抗栓治疗
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
呼吸困难，心动过速， 深静脉血栓 撕裂样痛，放散至后背或腹 新出现杂音，肢体血 部，严重时神经精神症状 压不一致、无脉症 与体位有关，发热，呼吸困难 摩擦音，颈静脉怒张 胸膜痛，呼吸困难，干咳 呼吸音下降 性质不定，压榨感，放散痛， 大汗，肺部罗音 伴大汗，呼吸困难，恶心 持续性胸骨后胃上部疼痛， 有 无特异性体征 剧烈呕吐病史
冠状动脉造影
NSTEMI
UAP
选择性PCI或者 CABG
LMWH GPIIb/IIIa拮抗剂
一般的抗栓抗缺 血治疗
1周之内冠状动脉造影， 合适者行PCI或者CABG
肺栓塞
流行病学特点

发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心 病和高血压。
易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性 不高。 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡 率占全死亡原因的第三位。
气 胸
临床特点
可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS 病人。 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样， 呼吸困难。 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困 难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。 听诊：一侧呼吸音降低。

诊 断

可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血 性心脏病。
确诊：胸片。 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻 进行减压，闭式引流，避免挪动患者。
有缺血证据并有下列任一项
静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛 渐进性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关 需具备下列所有项
IV A 稳定型心绞痛：低危

稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性
IV B 可能非心肌缺血：低危
急诊胸痛患者危险分层
I 急性心肌梗死：高危 适于血运重建
II 可能心肌缺血：高危

具有下列任一项
临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常） 缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm） 一种或多种心肌标记物阳性

心肌影像学阳性
III 可能急性缺血：中危


如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应
考虑有主动脉夹层的可能性。

患者休克表现但血压升高，尤应注意。
检查方法
胸片：纵膈增宽 对比增强CT扫描
检查方法
核磁共振
动脉造影
急性心包炎
临床特点


疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。
疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。


疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。
心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病
(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性 主动脉夹层 肺栓塞 肺源性 胸膜刺激
(感染、炎症、浸润)
气胸
致命性胸痛的鉴别诊断
诊断 肺栓塞 主动脉夹层 心包炎 气胸 ACS 食管破裂 肺炎 临床表现
突然起病，胸膜痛，呼吸困难
体检
相关检查
血气，胸片，D-dimer V/Q 扫描，造影，CT 胸片，CT，造影，心脏 超声，MRI ECG，胸片，超声 胸片 ECG，心肌标记物 胸片（纵隔积气）
心肌坏死标记物
Baidu Nhomakorabea
意 义


早期确诊AMI
在非典型症状的患者中发现可能的AMI
早期进行危险分层
快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义
心肌标记物升高及持续时间
标记物
肌红蛋白 cTnI cTnT CK-M B AST LDH
胸痛患者的鉴别诊断及危险分层
兰州军区总医院心内科 陈永清
胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及
相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。 为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导
致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和
鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。
胸痛的特点


胸痛病人多，约占年急诊量的5％
个判断ACS临床预后的有用工具。
• 30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这
些病人将来发生心脏事件的危险性增加 5～10倍，抗栓疗法的获益也最大。
TnT 和 I 作为死亡的预测因子
总死亡率
7 6 5
心脏性死亡
6.9
6.4 5.0
4 3
2 1 0 PTS 1993
Neg
3.3
2.0 1.7
1057
Pos

性别、年龄、危险因素
胸痛或对等症状
尤其是老年人与糖尿病患者
是否为非缺血性胸痛？ PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS
ACS心电图表现

两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高 R波主导的导联T波倒置≥ 1mm，特异性稍差 前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄
非特异性ST-T改变（<1mm），特异性差
症状发作时有相关的束支传导阻滞

心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）
全导联心电图


正后壁：V7-V9
V1导R波高大： V7-V9


右室心梗的诊断：V3R-V5R
多次、反复描记ECG
正后壁心肌梗塞 ST depress and large R wave in V1 and V2
67
>9.0
cTnI (ng/ml) 风险比值
1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996
冠脉造影

评价冠心病的存在及严重程度 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度 迂曲、充盈缺损，高危 进行血运重建的根据 局限性：二维

胃肠道疾病
临床特点
食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异 味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管 pH值测定、胃镜有助于诊断。 食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服 用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可 缓解。

临床特点


食管破裂 剧烈呕吐病史； 胸骨后持续性疼痛； 胸片：纵隔积气。 消化性溃疡 既往病史； 腹痛规律性； 确诊有赖于胃镜。
确诊方法
肺通气-灌注扫描
胸部CT扫描
肺动脉造影
主动脉夹层
主动脉夹层
易患因素
动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉狭窄 马凡氏综合征

临床特点

疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。
疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。 由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰 竭等继发性疾病可掩盖原发病情。
出现
1-2 h 2-4 h 2-4 h 3-4 h 6-12 h 12-24 h
达峰
4-8 h 10-24 h 10-24 h 10-24 h 24-48 h 3-4 d
持续
0.5-1 d 5-10 d 5-14 d 2-4 d 3-5 d 8-14 d
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
• 为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一

具备下列所有项
病史不支持缺血证据 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性
具备下列所有项
V 绝对非缺血：极低危

客观证据证实非缺血病因 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性
其它影响危险分层的因素还有：
高龄（>75岁）
糖尿病
C-RP等炎性标志物