胸痛患者的鉴别诊断及危险分层
胸痛的诊断及鉴别诊断
深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。
由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。
引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。
②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。
③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。
④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。
⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。
（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。
心肌三项联合检测对急诊胸痛危险分层的价值
心肌三项联合检测对急诊胸痛危险分层的价值引言急诊胸痛是一种病症，可能表现为心肌缺血、心绞痛、心梗等疾病，如不能及时得到诊断与治疗，会有严重的后果。
在过去，对于急诊胸痛的患者，通常采取的诊断方法是心电图和肌钙蛋白测定。
然而，这些检测方法的准确性和敏感性存在一定的不足，尤其是在早期诊断与危险评估方面。
为了解决这个问题，科学家们提出了新的心肌三项联合检测方法，能够更加准确地判断患者的危险程度和病情，进而有利于医生更快地采取适当的治疗措施。
本文就介绍了心肌三项联合检测的价值和应用。
一、心肌三项联合检测的概念心肌三项联合检测指：肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶（CK-MB）和心肌型重链肌球蛋白（Myo）这三种指标的联合检测。
这三种指标代表了检测心肌梗死的三种不同酶类，分别是：肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶（CK）和肌球蛋白（Myo）。
这些酶在心肌损伤时会释放到血液中，因此可以用来检测心肌梗死的相关指标。
在急诊胸痛患者中进行心肌三项联合检测，能够提高检测的准确性和敏感性，更加准确地判断患者的危险程度和病情。
二、心肌三项联合检测的优点1.提高病例诊断的准确性与单一指标检测相比，心肌三项联合检测能够更加准确地判断患者的危险程度和病情。
联合检测包括三种指标，能够更全面地了解心肌是否受到损伤，从而更好地判断是否有心肌梗死、心肌缺血或心瓣膜疾病等心脏相关病症。
这一点可以大大提高病例医学诊断的准确性。
2.提高疾病的敏感性在急诊胸痛患者中进行单一指标检测的话，可能会出现假阴性结果的情况，这会对病例的治疗结果产生不良影响。
心肌三项联合检测能够减少误诊的可能性，因为不同的酶类释放时间不同，如果采用多项指标同时检测的方式，可以有效地提高疾病的敏感性。
心肌三项联合检测的敏感性约为87%~98%，这意味着在肌钙蛋白阴性的情况下，可以更准确地诊断出急性心肌梗死。
3.实现早期诊断和治疗心肌三项联合检测还有一个可以优化的方面，就是能够提高早期诊断和治疗。
胸痛患者——评分
胸痛患者——评分⽬前常⽤的评分有TIMI评分（the thrombolysis in myocardial infarction）和GRACE评分（global registry of acute coronary events），这两个评分被多个指南推荐应⽤，同时值得注意的是，⼤多数的危险分层⽅案都是基于ACS为基础以评估⾼危的患者，对于低危胸痛患者的识别能⼒不⾜，因此针对急诊急性胸痛的危险评分出现了–––HEART评分。
（1）TIMI评分TIMI评分是⼀个⼴泛应⽤并被⾼度评价的⽤于胸痛患者危险分层及预测预后的危险评分系统。
根据ACS疾病谱亚群其评分有所不同，主要有针对STEMI的TIMI评分和UA／NSTEMI的TIMI评分的两个评分系统，推荐⽤于急诊急性胸痛患者危险评分为UA/ NSTEMI评分系统，该评分共有7个项⽬，每个项⽬1分，总分是0~ 7分（表1）。
此评分所有数据来⾃⼼电图和临床特征，简单⽽且容易获得，适合于急诊室的应⽤，TIMI评分已被证实能准确地对⾼危胸痛患者进⾏危险分层和预测其长期和短期不良⼼⾎管事件发⽣率（MACE）。
但该评分也有其不⾜之处，其中'冠脉狭窄≥50%'⼀项对于缺乏冠脉影像资料的患者来说，预测效能可能⽋佳。
此评分系统未纳⼊某些与⼼肌损伤预后不良等相关的因素（Killip分级、⾎压、脉搏），这可能会降低其准确度。
此外，对于TIMI评分最低的患者（如TIMI评分0~ 1），额外的风险分层仍然存在的，因为在此组中的事件发⽣率不可以忽略不计。
⾹港中⽂⼤学进⾏了⼀项关于TIMI评分预测急诊室胸痛未明中国患者MACE的研究显⽰，绝⼤部分发⽣MACE的胸痛患者TIMI评分都升⾼，但是仍有4.3%TIMI评分为0~ 1分的患者30 d内发⽣了MACE。
可见，TIMI评分不能完全准确地预测低危患者的30 d MACE的发⽣率。
（2）GRACE评分GRACE评分来源于前瞻性多中⼼的临床研究，研究对象是全球的ACS注册患者，适⽤⼈群⼴泛。
胸痛患者的鉴别诊断及危险分层 ppt课件
1.8
Antman
N Engl J Med. 335:1342, 1996
148
134
1.0 to <2.0 2.0 to <5.0
cTnI (ng/ml)
3.5
3.9
50
5.0 to <9.0
6.2
7.5
67
>9.0
7.8
冠脉造影
评价冠心病的存在及严重程度 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度 迂曲、充盈缺损，高危 进行血运重建的根据 局限性：二维
检查方法
➢ 胸片：纵膈增宽 ➢ 对比增强CT扫描
检查方法
➢ 核磁共振 ➢ 动脉造影
急性心包炎
临床特点
疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。 心电图、心脏彩超有助于诊断。
心电图表现
NSTEMI
UAP
LMWH GPIIb/IIIa拮抗剂
一般的抗栓抗缺 血治疗
1周之内冠状动脉造影， 合适者行PCI或者CABG
肺栓塞
流行病学特点
➢ 发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心 病和高血压。
➢ 易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性 不高。
➢ 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡 率占全死亡原因的第三位。
心肌标记物升高及持续时间
标记物
肌红蛋白 cTnI cTnT CK-M B AST LDH
出现
1-2 h 2-4 h 2-4 h 3-4 h 6-12 h 12-24 h
达峰
4-8 h 10-24 h 10-24 h 10-24 h 24-48 h 3-4 d
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛的诊断与评估
炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作 用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。
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分类及病因
胸痛的病因涵盖多个系统，从急诊处理和临床实用角度，
可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸 痛两大类
胸痛的分类与常见病因
分类
病因
致命性胸痛
❖ 急性肺栓塞的诊断
结合临床资料，快速完善以上检查，有条件及时行CTA
予明确诊断。
急性肺栓塞的危险分层及早期死亡风险危险
分层及早期死亡风险
危险指标
高危（死亡风险＞15%）
低血压或休克 右心功能障碍
是
是
中危（死亡风险3%~15%）
否
是
低位（死亡风险＜1%）
否
否
注：a定义为收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或者下降≥40mmHg持续＞15min，排除继发
处理流程
在形成一定 的临床思维基础 上，遵循对危急 重症的处理原则 ，总结出面对危 急情况时“急而 不乱”的处理流 程。
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常见致命性胸痛病因、诊断及基本处理
❖ 常见致命性胸痛病因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1.急性冠脉综合征ACS；
2.肺血栓栓塞症PTE；
3.主动脉夹层AD；
4.张力性气胸
8
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急性冠状动脉综合征ACS
2.主动脉CTA是目前首选的影像学检查，逐渐取代有创 的主动脉血管造影术DSA。
3.超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者（ Standford A型患者）。
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❖ 主动脉夹层的诊断
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造
急性胸痛急诊诊疗专家共识
急性胸痛急诊诊疗专家共识一、危险分层与病情评估胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估( 见图1)。
致命性胸痛需要立即进入抢救流程，中危胸痛需动态评估与监测，低危胸痛需合理分流。
1、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低（< 90 %），呼吸衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。
胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4 周内有手术，并有制动史；（6）合并多种心血管病高危因素；（7）长期高血压控制不佳。
下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。
2、致命性胸痛的判断接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。
病史：（1）是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等心血管危险因素；（2）是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；（3）是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。
症状：ACS 症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或=憋闷感，甚或濒死感，部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20 min 未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性；AAD 及大血管疾病多表现为持续撕裂样胸、背痛，可伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；APE 常伴呼吸困难或咯血，常同时合并氧饱和度下降，甚或晕厥、猝死；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，缺氧严重者出现发绀、甚至窒息。
胸痛的鉴别诊断与危险分层ppt课件
英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进 行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛 患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。
中国急性冠脉综合征临床路径研究报道，高达20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能 存在漏诊和误诊。
急性PE患者临床表现
特征 呼吸困难 胸膜炎性胸痛 咳嗽 胸骨后胸痛 发热 咯血 晕眩 单侧腿痛 DVT症状（单侧肢体肿 胀）
确诊PE（n=1880） 50% 39% 23% 15% 10% 8% 6% 6% 24%
多数急性肺栓塞患者：
1.血气分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。
2.血浆D-二聚体＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。
典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较， 至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈 动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化” 也具有诊断意义。
变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬 高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电 图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需 每间隔5-10min复查1次心电图。
肾病综合征
中心静脉置管
慢性静脉功能不全
吸烟
妊娠/产褥期
高龄
血液粘滞度增高
..........
临床表现
症状：
呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛
样疼痛） 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至频死感 咯血 咳嗽、心悸
三联征： 呼吸困难 胸痛 咯血
表现多样、轻重不一、缺乏特异性、从无症状，隐匿， 到血流动力学不稳定，猝死
概述
ß 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一 ß 急诊胸痛临床表现各异，病情千变万化，危险性存在较
胸痛(下)：缺血性胸痛和危险分层
ＳＥ Ｉ Ａ Ｓ Ｍ 和 Ｃ 的指南 中也分别提出了危险分层的方
法 以及根 据 危 险 分 层 选 择 进 一 步 处 理 方 案 的 流 程 。 这 些 危 险分 层 工 具 所 纳 入 的 因素 一 般 包 括 病 史 、 胸 痛 的发作 特 点 、 他 临 床发 现 、 电图 表 现 以 及 心肌 其 心 损 伤 血清 标 志 物 的 水 平 等 ， 的 还 包 括 冠 脉 造 影 所 有
见 、 流 动力 学 改 变 等 ， 基本 思 路 都 是 一 致 的。 血 其 Ａ Ｃ Ａ Ａ不稳定性心 绞痛／ Ｓ Ｃ／ Ｈ 非 Ｔ段抬 高的急性心 肌梗死指南对非 ｓ Ｔ段 抬高 的急性 冠脉综合 征患者
近期 发 生死 亡 或 非致 死性 心 梗 的危 险 分层 见 表 ２ 。
层， 是对患者临床资料进行综合分析 ， 结合 已有 的临 床试验结果和临床经验 ， 对患者 的预后进行判断 ， 进 而对不同的患者 区别对待 ， 进行针 对性 的后 续处理
的临 床策 略 。缺 血 性胸 痛 患 者 的危 险分 层 应 贯 穿 于
用价值 。但是在临床工作 中常常会发现 ， 许多患者 ， 特别是女性 、 老年或合并有糖尿病 的患者 ， 虽然没有 上述典 型的症状但是冠脉造影证实也存在严重 的冠 脉病变 。所 以症状特 点提供 的信息 虽然重要 ， 但是 对于大多数患者还需要其他的方法进行判 断。最常
文 献标识码 ： Ａ
１ 缺血性胸痛的特点
Ａ ＣＡ Ｃ ／ ＨＡ稳 定 性 心 绞 痛 指 南 以及 某 些 研 究 中
文章编 号 ：０ ８—１ ７ ２ ０ ） ５－ ０ ８－０ １０ ０ ０（０ ７ ０ ０ ０ ４
根据胸痛症状 发作和缓 解 的特 点将其分 为 ３类 ， 即
2020ESC-ACCA急性胸痛患者的诊断和危险分层
2020ESC-ACCA急性胸痛患者的诊断和危险分层近日，欧洲心脏病学会（ESC）急性心血管理护理协会（ACCA）发布了胸痛相关的最新管理共识，旨在为急诊胸痛患者提供诊断和危险分层的决策流程和诊断路径。
定义与流行病学1定义急性胸痛是指在起病后24h内发生的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；在前部位于鼻基底和脐之间，在后部位于枕骨和第12椎体之间；包括刺痛、灼痛，以及压迫感、紧绷感或烧心。
可引起急性胸痛的疾病较多（表1），有相对无害的疾病，也有危机生命的综合征，如急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉疾病、肺栓塞（PE）。
表1 引起胸痛的原因另外，急性胸痛综合征在流行病学、病理生理学、临床表现、治疗反应和临床结局方面均存在重要的性别差异。
女性患者的ACS多由微血管疾病引起，且女性患者未充分诊断ACS的原因或为自发性冠状动脉剥离。
对于所有参与胸痛诊断、评估及治疗的医务人员（如全科医生、急诊医务人员、心脏专家）而言，在较短的时间内进行鉴别诊断，并区分心脏或主动脉源性的急性胸痛及非心源性胸痛尤为重要，如图1。
图1 急性胸痛的临床路径注：*若在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断后不能及时（首次医疗接触120min内）进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），则建议无禁忌证的患者在出现症状后12h内进行溶栓治疗。
2流行病学急性胸痛是患者入急诊室就诊的常见原因之一。
与胸痛相关的急诊就诊率为8-19人-年每年每千人，城市高于乡村，平均年龄为52-61岁，男性为49%-57%。
在临床实践中，约半数患者可出院，无需住院治疗。
83%的患者为非心脏原因并出院（48%为不明原因的胸痛，35%为其他非心脏原因）。
在入院患者中，平均25%（范围12.2%-59.1%）的患者被诊断为ACS。
另25%的患者因心绞痛（3.5%-6.6%）或其他非缺血性心脏病（10%-19%）而出院。
其余一半的住院患者最终被诊断为不明原因的胸痛（26%）或非心脏原因（27%）。
临床经验谈：急性胸痛患者的诊断和危险分层
定义与流行病学1、定义急性胸痛是指在起病后24h内发生的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；在前部位于鼻基底和脐之间，在后部位于枕骨和第12椎体之间；包括刺痛、灼痛，以及压迫感、紧绷感或烧心。
可引起急性胸痛的疾病较多（表1），有相对无害的疾病，也有危机生命的综合征，如急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉疾病、肺栓塞（PE）。
表1 引起胸痛的原因另外，急性胸痛综合征在流行病学、病理生理学、临床表现、治疗反应和临床结局方面均存在重要的性别差异。
女性患者的ACS多由微血管疾病引起，且女性患者未充分诊断ACS的原因或为自发性冠状动脉剥离。
对于所有参与胸痛诊断、评估及治疗的医务人员（如全科医生、急诊医务人员、心脏专家）而言，在较短的时间内进行鉴别诊断，并区分心脏或主动脉源性的急性胸痛及非心源性胸痛尤为重要，如图1。
图1 急性胸痛的临床路径注：*若在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断后不能及时（首次医疗接触120min内）进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），则建议无禁忌证的患者在出现症状后12h内进行溶栓治疗。
2、流行病学急性胸痛是患者入急诊室就诊的常见原因之一。
与胸痛相关的急诊就诊率为8-19人-年每年每千人，城市高于乡村，平均年龄为52-61岁，男性为49%-57%。
在临床实践中，约半数患者可出院，无需住院治疗。
83%的患者为非心脏原因并出院（48%为不明原因的胸痛，35%为其他非心脏原因）。
在入院患者中，平均25%（范围12.2%-59.1%）的患者被诊断为ACS。
另25%的患者因心绞痛（3.5%-6.6%）或其他非缺血性心脏病（10%-19%）而出院。
其余一半的住院患者最终被诊断为不明原因的胸痛（26%）或非心脏原因（27%）。
极少数患者（2%-3%）为血管急症和PE。
急性心肌梗死（AMI）的最终诊断率为1.6%。
急性胸痛的临床评价快速确定需要住院进行急性治疗的小部分患者，以及可以安全出院的大部分良性疾病患者是急诊医师面临的重大挑战。
急性胸痛的分诊与急救
急性胸痛的分诊与急救目的急性胸痛其病因涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断致死性胸痛以及心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。
通过分析急性胸痛的临床特征，判断病情的严重程度，根据急诊分诊的原则，危险程度较高的患者，并及时给予处理。
标签：急性胸痛；分诊；急救急性胸痛是急诊最常见的症状，据有关资料提示：以急性胸痛为主诉的患者占三甲医院急诊内科就诊人数的20%～30%，。
随着社会现代化和人口逐渐老龄化，在急诊科因胸痛就诊的患者数量也有逐年增加的趋势。
急性胸痛因病因不一，表现也各异，病情经常非常复杂，危险性也有较大的区别。
现从危险性较大的以下四种疾病引起的胸痛进行分析：急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸。
1 临床资料2014年1月～2015年1月在我科以胸痛为主诉就诊的患者228例，其中男性142例，女性86例，年龄18～85岁。
其中急性冠脉综合症83例，年龄40～85岁；急性肺动脉栓塞4例，年龄38～72岁；主动脉夹层8例，年龄35～57岁；自发性气胸5例，年龄18～69岁。
此四种疾病占急诊胸痛患者的43.86%。
2分诊2.1首先判断病情的严重程度根据急诊分诊的原则：最先最迅速的排除最紧急、最危险的病种，如急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸等危险程度较高的患者，并及时给予处理。
2.1.1急性冠脉综合症仔细询问患者发病前数日有无胸部不适、气促、心绞痛等症状，再询问疼痛发生的频率、疼痛有无较前加剧、持续的时间有无延长、舌下含服硝酸甘油能不能缓解。
此类患者发病时都有突發性胸骨后压榨样疼痛，伴有胸闷、气促、面色苍白、出冷汗、四肢冰凉等症状，少数患者为休克或急性心衰，应加以鉴别。
急性冠脉综合症的患者心电图会提示：胸导联出现ST段抬高大于或等于1mm，或同时出现异常Q波形。
2.1.2急性肺动脉栓塞好发于长期卧床、近期术后活动少、创伤、长途旅行、慢性肺心病病史的患者，此类患者要提高警惕。
胸痛的鉴别诊断PPT精选课件
15
ACS现状
急性心梗再灌注治疗不及时：北京地区急性心肌梗死患者 7％接受溶栓患者开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N） <30分钟，只有22％的患者入门-球囊时间（Door-tobaloon,D2B）<90分钟 （AHA）
北京市STEMI再灌注治疗比例80.9%，其中15.4%溶栓， 65.5%介入治疗，D2N83min，D2B 132min
4
急性胸痛和ACS的诊断治疗中存在的问题
（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程：除ACS外，临床相
对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时，临床医生 对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。 （2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存：一方面，收入院的胸 痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗死,约70％的患 者最终除外ACS或未发现任何疾病。另一方面，5％的ACS患者 因症状不典型而从急诊出院，其中16％的患者因不适当出院导 致失去救治机会而死亡。
2009年在北京进行的一项研究，入选急诊患者5666例，结果显示， 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4 ％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊 就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非 常高。
41
冠状动脉CTA的建议
推荐冠脉CTA检查人群：没有明确冠心病史，肾功能正常，发生ACS 中低危人群，考虑非ACS诊断（如肺栓塞、主动脉夹层），心肌肌钙 蛋白阴性，运动负荷试验阳性且低危或运动试验阴性，CABG患者。
不推荐人群：肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用β受体 阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进。
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微小心肌梗死
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限 在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT （cTnI）升高者约占30% 微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死 （NSTEMI) 微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞
出现
1-2 h 2-4 h 2-4 h 3-4 h 6-12 h 12-24 h
达峰
4-8 h 10-24 h 10-24 h 10-24 h 24-48 h 3-4 d
持续
0.5-1 d 5-10 d 5-14 d 2-4 d 3-5 d 8-14 d
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
• 为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一
存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。
心电图、心脏彩超有助于诊断。
心电图表现
二尖瓣脱垂
是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。 胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、 焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高 有关）。 严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性 心力衰竭或心律失常。 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。 可通过心脏超声确诊。
溶栓 PCI CCU 监护 个性化治疗 继续 评价
胸 痛 就 诊
全导ECG
高危
低中危
选择合适 诊断治疗
出院
急性冠脉综合征（ACS）
ACS危险因素
男性，年龄>40岁 绝经期后的妇女 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 生活方式 躯干部肥胖 家族史
缺血性胸痛的临床表现
胸膜疼痛，咳嗽，咳痰，呼吸 发热，罗音，呼吸音 胸片，CT 困难，寒战、发热 减弱
胸痛患者的诊疗程序
0
15分钟内 评估
1小时内 危险分层
处理
病史体征
静脉通路 急性心肌梗死 进行性心肌缺血 可能性心肌缺血 心电监护 动脉血氧 心肌酶谱 胸片检查 无危险性 其他化验 可能性心肌缺血 可能有其他疾病
高危
2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病， 缺血性胸痛也有类似治疗反应；
3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛。 因此，直到确诊为消化性疾病时才可应用抑 酸、解痉药物并需嘱患者就诊于消化科。
胸痛诊治过程中，切忌：
麻痹大意、责任心差 先入为主、草率决定 检诊粗糙、遗漏信息
滥用药物、掩盖病情
67
>9.0
cTnI (ng/ml) 风险比值
1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996
冠脉造影
评价冠心病的存在及严重程度 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度 迂曲、充盈缺损，高危 进行血运重建的根据 局限性：二维
个判断ACS临床预后的有用工具。
• 30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这
些病人将来发生心脏事件的危险性增加 5～10倍，抗栓疗法的获益也最大。
TnT 和 I 作为死亡的预测因子
总死亡率
7 6 5
心脏性死亡
6.9
6.4 5.0
4 3
2 1 0 PTS 1993
Neg
3.3
2.0 1.7
1057
Pos
气 胸
临床特点
可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS 病人。 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样， 呼吸困难。 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困 难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。 听诊：一侧呼吸音降低。
诊 断
可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血 性心脏病。
确诊：胸片。 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻 进行减压，闭式引流，避免挪动患者。
RR
1641
Neg
792
Pos
RR
Trop. 试验数量
6
7
TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的风险
8
7.5
6.0
6
42d死亡 (%病人)
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
0
0 to <0.4
174
0.4 to <1.0
148
1.0 to <2.0
134
2.0 to <5.0
50
5.0 to <9.0
有缺血证据并有下列任一项
静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛 渐进性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关 需具备下列所有项
IV A 稳定型心绞痛：低危
稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性
IV B 可能非心肌缺血：低危
临床特点
胆道疾患(炎症、结石、蛔虫) 病史 胆绞痛症状、查体(压痛、黄染)； 血尿常规、肝功、B超。
急、慢性胰腺炎 胆结石、饮酒、饱餐史； 腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征； 血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT扫描； 提高警惕意识。
诊 断
不能通过治疗来确诊原因：
1 、 多数 类 似 症 状 有 安 慰 剂 效 应 ， 如 病 情 缓 解，则容易低估病情；
临床特点
疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。
伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临 床无法解释的低氧血症。
危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤
如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现 呼吸困难，心动过速及低氧。
诊断方法
初步检查：ECG，胸片， 血气分析和D-Dimer
冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变
ACS处理程序
胸部不适、胸痛
病史、体检和系列心电图
急性冠状动脉综合征(ACS)
持续ST段抬高 STEMI CK-MB大于正常上限 的2倍 胸痛<12h 胸痛>12h
ST段不抬高
CK-MB不大于正常上限 的2倍
直接PCI 或者溶栓
抗栓治疗
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病
(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性 主动脉夹层 肺栓塞 肺源性 胸膜刺激
(感染、炎症、浸润)
气胸
致命性胸痛的鉴别诊断
诊断 肺栓塞 主动脉夹层 心包炎 气胸 ACS 食管破裂 肺炎 临床表现
突然起病，胸膜痛，呼吸困难
体检
相关检查
血气，胸片，D-dimer V/Q 扫描，造影，CT 胸片，CT，造影，心脏 超声，MRI ECG，胸片，超声 胸片 ECG，心肌标记物 胸片（纵隔积气）
呼吸困难，心动过速， 深静脉血栓 撕裂样痛，放散至后背或腹 新出现杂音，肢体血 部，严重时神经精神症状 压不一致、无脉症 与体位有关，发热，呼吸困难 摩擦音，颈静脉怒张 胸膜痛，呼吸困难，干咳 呼吸音下降 性质不定，压榨感，放散痛， 大汗，肺部罗音 伴大汗，呼吸困难，恶心 持续性胸骨后胃上部疼痛， 有 无特异性体征 剧烈呕吐病史
胸痛患者的鉴别诊断及危险分层
兰州军区总医院心内科 陈永清
胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及
相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。 为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导
致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和
鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。
ห้องสมุดไป่ตู้
胸痛的特点
胸痛病人多，约占年急诊量的5％
冠状动脉造影
NSTEMI
UAP
选择性PCI或者 CABG
LMWH GPIIb/IIIa拮抗剂
一般的抗栓抗缺 血治疗
1周之内冠状动脉造影， 合适者行PCI或者CABG
肺栓塞
流行病学特点
发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心 病和高血压。
易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性 不高。 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡 率占全死亡原因的第三位。
具备下列所有项
病史不支持缺血证据 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性
具备下列所有项
V 绝对非缺血：极低危
客观证据证实非缺血病因 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性
其它影响危险分层的因素还有：
高龄（>75岁）
糖尿病
C-RP等炎性标志物
如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应
考虑有主动脉夹层的可能性。
患者休克表现但血压升高，尤应注意。
检查方法
胸片：纵膈增宽 对比增强CT扫描
检查方法
核磁共振
动脉造影
急性心包炎
临床特点
疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。
疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。
疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。
急诊胸痛患者危险分层
I 急性心肌梗死：高危 适于血运重建
II 可能心肌缺血：高危
具有下列任一项
临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常） 缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm） 一种或多种心肌标记物阳性
心肌影像学阳性
III 可能急性缺血：中危
性别、年龄、危险因素
胸痛或对等症状
尤其是老年人与糖尿病患者
是否为非缺血性胸痛？ PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS