《修复科病历书写》PPT课件

二．书写总要求
1. 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 2. 病历描述语言通顺,运用术语正确. 3. 病历记录要全面,按格式逐项填写,不要漏项. 4. 病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通
顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来 的字迹。
例1
初诊转诊病历
主诉: 上前牙外伤碰断两周余,要求修复. 现病史:两周前,患者因打篮球碰断上前牙,未处理,今
来诊,要求修复. 既往史:未曾有修复史.体健. 检查: 21︳冠折,断段均止于龈下1mm,邻牙及对
牙合牙尚可,咬合关系一般,余未见异常. X线示:21︳未做治疗,1︳根长尚可,2︳根中
1/3有一透射横线,根短小. 诊断: 21︳牙体缺损
律证据，医生对自己的诊断负有举证责任 。尤其是2010年7月1日起实施 的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。
一．病历格式
１. 初诊 ： “五有一签名 ”（主诉、病史、体
检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
①主诉 ②现病史 、既往史 ③ 检查 ④诊断 ⑤处理(治疗计划)
⑥签名
2 . 复诊：重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病
情演变情况 ①主诉 ②检查 ③处理
3.补充:
①每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 ②请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初 步意见在
病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . ③被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写
检查所见、诊断和处理意见。 ④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 ⑤法定传染病应注明疫情报告情况
① 正确记录牙体缺损所见 基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情 况,咬合关系
② 正确记录牙列缺损所见 缺损部位,数目,咬合关系,余留牙健康情况
③ 正确记录牙列缺失所见
a) 颌弓形态,大小与相互位置关系. b) 面下1/3距离,关节症状,口腔黏膜情况. c) 牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突. d) 舌体大小,唾液量及粘稠度
④ X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充 情况(良好,尚可或欠充).
⑤ 复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展, 密合度(基牙与组织)邻接关系(与食物嵌塞 有关),咬合,美观及修复效果.
5.诊断(Diagnosis)
① 牙体缺损 ② 牙列缺损 ③ 牙列缺失
6.处理
① 简明设计方案(Treatment)
３．既往史(past history)
指患者以往的健康情况和曾患疾病，可分 为口腔疾病既往史和系统疾病既往史 a) 口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术 治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗
b) 系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系 和影响的系统性疾病 注意：修复病历既往史为既往修复史
4.检查(Examination)
A.向病人告知病情，诊断,治疗计划、修复效果、费用，
以及可能出现的情况与可能发生的并发症，征得病人同 意后进行处理；必要时请病人签字同意（尤其对于难度 大或容易出现并发症的修复治疗项目,以减少和避免医 疗纠纷）．
B.治疗设计（如＋６烤瓷全冠修复）．
② 临床操作
详细记录所做的治疗工作及其相关情况,下次预计要进 行的工作.记载简明扼要,写明预约的时间.
修复科病历书写
郑州市口腔医院修复科
病历 医患关系 医疗纠纷 医疗事故
定义
病历（case history）是医务人员对患者 疾 病的发生、发展、转归，进行检查、 诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是 对采集到的资料加以归纳、整理、综合分 析，按规定的格式和要求书写的患者医疗 健康档案。病历既是临床实践工作的总结， 又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、 预防、教学、科研、医院管理等都有重要 的作用。
诊 断：１︱１牙体缺损
处 理：告知患者治疗计划，费用及其可能出现的相关事宜,患者同意治疗.并签署 治疗同意书。 １︱１桩核烤瓷冠修复. １︱１基牙预备，制作桩核，牙胶暂封．嘱须 知．
治疗计划: 1.建议转外科拔除2︳. 2.建议转牙周,牙体科对1︳酌情冠 延长术和根管治疗. 3.建议择期1︳桩核烤瓷冠修复(四 周余). 4.因患者考虑美观要求,1︳临时活 动义齿修复. 5.2~3月余择期酌情修复2︳.
举例2
烤瓷冠修复
主 诉: 上前牙两月前外伤碰断,要求修复 现病史: 两月前因骑车摔伤,两个门牙摔断,后来
③ 复诊：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症
状,即主诉牙的继续治疗.
２．现病史 (present history)
记述从发病到就诊前的详细过程．即 主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治 的情况．内容应包括： a) 发病情况，起病日期，有关发病因素等 b) 病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗 效. c) 目前的主要症状和问题.
5. 病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的
内容书写，并有相应医务人员签名。
三.书写规范
１. 主诉(chife complaint) 指患者就诊时感 觉最明显,最痛苦的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要症状及其持须的时 间．
① 病变部位＋主要症状＋发病时间
② 部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就 诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求 冠修复等）.
我院牙体科治 疗,经去髓根治一月余,今 来修复科要求烤瓷冠修复. 既往史: 无修复史,否认全身重大身体疾病. 检 查: 1︱1牙冠缺损1/2,牙位正常,叩(-),松动 (-),龈正常,邻牙及对颌牙未见异常,咬合关系 基本正常. X线示：１︱１已根治，根充良好，根充物恰
到根尖孔，根尖及 牙周未见异常．
意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准
确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要 价值主要在于
1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据 2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料 3.病历是医院管理的可靠资料 4.病历是医疗法律上的重要文件
随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。 医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时， 都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法