2018指南之溃疡性结肠炎

2018/12/4
外科手术治疗
绝对指征：大出血、穿孔、癌变及高度怀疑为癌变 相对指征： 积极内科治疗无效的重度溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠 内科治疗无效者宜更早行外科干预 内科治疗疗效不佳和或药物不良反应已严重影响生存质量者 可考虑外科手术
活动程度 幻灯片 8
2018/12/4
诊断标准
结肠镜检查按照疾病的活动程度描述！ 内镜特征：结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布 活动期： 轻度：红斑，黏膜充血和血管纹理消失 中度：血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状 的外观及黏膜脆性增加(接触性出血) 重度：黏膜自发性出血及溃疡 缓解期：可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。 对于病程较长的患者，黏膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，以及 炎(假)性息肉
2018/12/4
鉴别诊断
急性感染性肠 炎 阿米巴肠病 淋巴瘤
肠结核
缺血性肠病
过敏性紫癜
HIV感染合并结 肠病变
抗生素相关性 肠病
放射性肠炎
嗜酸性细胞性 肠炎
2018/12/4
克罗恩病
鉴别诊断
2018/12/4
鉴别诊断
溃疡性结肠炎
缺血性肠病
肠道淋巴瘤
2018/12/4 克罗恩病
结肠癌
肠结核
诊断步骤
05-19
病情 康复中
美 沙 拉 嗪
2018/12/4
天
甲泼尼龙32mg （规律减停） 甲强龙60mg +硫唑嘌呤 营养 （继发感染， +抗感染 停药） 美沙拉嗪2g/天 维持
腹腔镜下 全结肠切 除术+ 空肠储袋 肛管吻合 术
2g/
诊断要点
在排除其他疾病的基础上，可按下列要点诊断 ①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查； ②同时具备上述结肠镜和（或）放射影像学特征者，可临床拟诊； ③如再具备上述黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者， 可以确诊； ④初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂 不确诊UＣ，应予密切随访
2018/12/4
疗效评定
复发的定义 自然或经药物治疗进入缓解期后，ＵＣ症状再发，最常见的 是便血，腹泻亦多见。可通过结肠镜检查证实 复发的类型：复发可分为偶发 （发 作≤1次／年）、频发 （发作２次／年）和持续型（ＵＣ症状持续活动，不能缓解）
早期复发：经治疗达到缓解期开始计算至复发的时间＜３个 月
UC合并难辨梭状芽孢杆菌(C. diff)或CMV感染
重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期的患者出现难以解释的症状恶化时， 应考虑合并C.diff或CMV感染的可能 确诊C.diff感染可行粪便毒素试验(酶联免疫测定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨 酸脱氢酶抗原检测等 确诊CMV结肠炎可予结肠镜下黏膜活检行 H-E染色找巨细胞包涵体、免疫组织化学 染色和CMV DNA实时荧光定量PCR 特征性的内镜下表现和外周血CMV DNA实时荧光定量PCR>1200拷贝/mL时，临床 上要高度警惕CMV结肠炎
2018/12/4
诊断标准
临床表现
腹痛、腹 泻 粘液脓血 便 病程＞ 4-6周
结肠镜 检查 多从直肠 连续、弥 漫
粘膜活检
实验室检查
Fra Baidu bibliotek
影像学检查
活动程度 幻灯片 6
2018/12/4
诊断标准
临床表现
结肠镜 检查
粘膜活检
实验室检查
影像学检查
腹痛、腹 泻 粘液脓血 便 病程＞ 4-6周
多从直肠 连续、弥 漫
病史和体检
• 旅游史、用药 史、手术史、 家族史…… • 口、皮肤、关 节、眼、肛周
实验室检查
• 粪培养、血常 规、CRP、ESR、 钙卫蛋白
结肠镜检查 （应进入末 端回肠并活 检）
小肠检查 （增加影像 学检查CTE、 MRE）
• 病变不累及直 肠（未经药物 治疗） • 倒灌性回肠炎 • 病变不典型
2018中国炎症性肠病诊治共识意见-溃疡性结肠炎
兰州大学第二医院消化内科 王 祥
2018/12/4
制定历程
1978年 杭州
1993年 太原
2000年 成都
2007年 济南
2012年 广州
2018年 北京
2018/12/4
•采用德尔菲法（Delphi）程序修订共识
•明确PICO（patient-intervention-comparison-outcome） 问题 •有中国数据引入共识
2018/12/4
UC合并CMV感染
2018/12/4
诊断标准
临床表现 结肠镜 检查
粘膜活检
活动期： 隐窝炎、 隐窝脓肿、 隐窝结构 改变 缓解期： 潘氏细胞 化生 早期显微镜 下特征：隐 窝基底部浆 细胞增多 （新增） 组织学愈合 （新增）
实验室检查
影像学检查
腹痛、腹 泻 粘液脓血 便 病程＞ 4-6周
激素
硫唑嘌呤类药物 （AZA、6-MP） 沙利度胺(增加)
英夫利西 其他生物制剂（增加）
2018/12/4
• 适用于难治性UC的治疗，但由于国内外均为小样本临 床研究，故不作为首选治疗药物
• 当激素及上述免疫抑制剂无效或激素依赖或不能耐受上述药物
选择性白细胞吸附疗法（增加）
活动期的治疗—重度UC
一般治疗 (1)补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，适 当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养 (2)大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及 CMV感染，如有则做相应处理 (3)注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs等 以避免诱发结肠扩张 (4)对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗菌药物 静脉用激素：为首选治疗。甲泼尼龙40～60 mg／d，或氢 化可的松300～400 mg／d，剂量再大不会增加疗效，但剂 量不足亦会降低疗效
2018/12/4
疗效评定
与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价
激素无效：经 相 当 于 泼 尼 松 剂 量 达0.75～1mg·kg-1d-1 治疗超过４周 激素依赖：①虽能维持缓解，但激素治疗3个月后泼尼松仍 不能减量至10mg/d；②在停用激素后３个月内复发
2018/12/4
UC的治疗
治疗目标：诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症， 改善患者生命质量。加强对患者的长期管理（增加） 治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要 根据病情活动性的严重程度、病变累及的范围和疾病类型 (复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表现等)制订治疗 方案
2018/12/4
药物转换治疗
② 他克莫司：作用机制与环孢素类似，也属于钙调磷酸酶抑 制剂 研究显示，他克莫司治疗重度UC的短期疗效基本与环孢素相 同，其治疗的UC患者44个月的远期无结肠切除率累计为57%
2018/12/4
药物转换治疗
③ 英夫利西单抗（IFX）：是重度UC患者较为有效的挽救治 疗措施。有研究显示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX 临床应答差的预测指标
2018/12/4
重度UC“拯救”治疗
立即手术
药物治疗
环孢素 他克莫司（增加） 英夫利昔单抗
2018/12/4
药物转换治疗
① 环孢素(cyclosporine)：2-4 mg/kg/d 静脉滴注 该药起效快，短期有效率可达60%-80%，我国前瞻性随机对 照临床研究显示，2 mg/kg/d 和 3 mg/kg/d 剂量下临床疗 效相似 使用该药期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反应。 有效者待症状缓解后，改为继续口服使用一段时间(不超过6 个月)，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗 研究显示，以往服用过硫嘌呤类药物者，应用环孢素的短期 和长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者
重度活动性 患者
• 腹部立位片 • 乙状结肠镜 • CMV及艰难梭 菌相关检查
2018/12/4
诊断举例
溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期、重度）
2018/12/4
疗效评定
临床疗效评定 完全缓解：是指完全无症状（排便次数正常且无血便和里急 后重）伴内镜复查见黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症） 缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动 性炎症。 有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症。 无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。 改良Ｍayo评分
E3
2018/12/4
病情评估
• 初发型 慢性复发型 临床类型
• 直肠 左半结肠 广泛结肠 病变范围
疾病活动 严重程度
• 轻、中、重度
• 关节、皮肤黏膜、眼部、肝胆、血栓栓塞性疾病…… 肠外表现 • 中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变 和并发症
2018/12/4
疾病活动严重程度
2018/12/4
病情评估
• 初发型 慢性复发型 临床类型
• 直肠 左半结肠 广泛结肠 病变范围
疾病活动 严重程度
• 轻、中、重度
• 关节、皮肤黏膜、眼部、肝胆、血栓栓塞性疾病…… 肠外表现 • 中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变 和并发症
2018/12/4
病变范围
E1
E2
2018/12/4
病情评估
• 初发型 慢性复发型 临床类型
• 直肠 左半结肠 广泛结肠 病变范围
疾病活动 严重程度
• 轻、中、重度
• 关节、皮肤黏膜（顺序调整）、眼部、肝胆、血栓栓塞性疾病…… 肠外表现 • 中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变 和并发症
2018/12/4
病情评估
•落实中国实际情况权衡诊治策略
•展望新技术新治疗手段
2018/12/4
诊断标准 病情评估 诊断步骤 疗效评定 治疗原则 癌变监测
2018/12/4
诊断标准：缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、
实验室检查（增加）、影像学检查（增加）、内镜检查和 组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感 染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存疑，应在一定时 间后（一般6个月）进行内镜及组织学复查（增加）
2018/12/4
病情评估
• 初发型 慢性复发型 临床类型
• 直肠 左半结肠 广泛结肠 病变范围
疾病活动 严重程度
• 轻、中、重度
• 关节、皮肤黏膜、眼部、肝胆、血栓栓塞性疾病…… 肠外表现 • 中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变 和并发症
2018/12/4
临床类型
初发型：指无既往病史而首次发作，此型在鉴别诊断中 要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑 慢性复发型：指临床缓解期再次出现症状，临床最常见
2018/12/4
活动期的治疗—轻度UC
氨基水杨酸制剂是轻度UC的主要药物，每一次顿服和分次服用有效（增加） 对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服激素
2018/12/4
活动期的治疗—中度UC
氨基水杨酸制剂
• 仍是主要药物
• 足量氨基水杨酸制剂治疗后(一般2～4周)症状控制不佳 者，尤其是病变较广泛者，应及时改用激素 • 泼尼松0.75-1mg/kg/d，达到症状缓解后缓慢减量至停 药 • 第二代皮质激素（结肠释放，低全身利用度）是传统 剂型的替代选择（增加）
2018/12/4
活动期的治疗—重度UC
需要转换治疗的判断：在静脉用足量激素治疗大约3 d仍然 无效 1.判断的时间点定为"约3天"，是欧洲克罗恩病和结肠炎组 织(ECCO)和亚太共识的推荐，亦宜视病情严重程度和恶化 倾向，亦可适当延迟(如7天)。 2.“无效”除看排便频率和血便量外，宜参考全身状况、 腹部体检及血清炎症指标进行判断 不恰当的拖延势必大大增加手术风险！
2018/12/4
病例举例
患者，女，42岁，因“间断粘液脓血便2年余，加重1周”入院 症状首发
体温：38-39℃ 病情加重 病情复发 脉搏：110-120次/分 血便：10-20次/天 血红蛋白：87g/L 血沉：31mm/h 内科治疗无效！
15-11
16-06
18（02/26-03/05） 18-03-13
2018/12/4
UC内镜特征
2018/12/4
诊断标准
伴巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者内镜下可见不规则、深 凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失 如出现了肠道狭窄，结肠镜检查时建议行多部位活检以排除结直肠癌。不 能获得活检标本或内镜不能通过狭窄段时，应完善CT结肠成像检查 共聚焦内镜下UC的表现（增加），有条件者可共聚焦内镜检查
多从直肠 连续、弥 漫 活动程度
2018/12/4
钡剂灌肠
无条件行结肠镜检查的 单位可行钡剂灌肠检查。 ①黏膜粗乱和 ( 或 ) 颗粒 样改变； ②肠管边缘呈锯齿状或 毛刺样改变，肠壁有多 发性小充盈缺损； ③肠管短缩，袋囊消失 呈铅管样。
2018/12/4
手术切除标本病理检查
大体和组织学改变见上述ＵＣ的特点。手术标本见病变局限于黏膜 及黏膜下层，肌层及浆膜侧一般不受累