病案首页与信息质量
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准，这个话题听上去可能有点枯燥，但实际上它背后承载的可是关乎患者安全和医疗质量的大问题。
我们生活在一个信息爆炸的时代，尤其是在医疗行业，数据的准确性直接影响着每一位病人的健康与安全。
想想看，当一个病人走进医院，医生首先看到的就是病案首页，而这个首页上的数据质量如何，关乎着后续的诊疗、用药、手术等环节，真的是一环扣一环。
首先，咱们聊聊病案首页的基本信息。
病案首页是记录患者基本情况的文件，里面不仅有患者的姓名、性别、年龄，还包括住院号、诊断信息等等。
这些看似简单的文字，却是医生在施治时的导航图。
想象一下，如果一个患者的性别写错了，那可能会导致用药错误，甚至更严重的后果。
因此，在数据质量评分中，准确性无疑是第一要素，医院应该加强对这些基本信息的核对，确保每一个字都能让患者的健康得到保障。
其次，除了准确性，数据的完整性也是至关重要的。
病案首页就像是一个人的身份证，它必须全面，缺一不可。
比如，假设病人的过敏史没有记录，那医生在开药时就可能会犯大忌，造成患者严重过敏反应。
所以，在这个方面，医院要建立一个严格的审核机制，确保病案首页的信息完整无缺。
只有这样，医生才能在诊断和治疗时游刃有余，避免出现“如履薄冰”的紧张情形。
再说说及时性。
病案首页的数据需要及时更新。
想象一下，患者刚刚做完手术，医生急需了解手术情况，却发现病案首页的信息还没更新，那种焦虑可想而知。
每一分钟都可能是生死攸关的时刻。
因此，医院应该建立一个实时更新的系统，确保所有信息都能在第一时间呈现。
只有这样，医生才能在关键时刻做出迅速而准确的决策。
接下来，我们看看数据的一致性。
数据一致性就像是一场交响乐，所有的乐器都得合拍。
比如，如果病案首页上写着患者的主要症状是“胸痛”，而在后续的记录中又变成了“头痛”，这就会让医生摸不着头脑，甚至可能导致误诊。
为了避免这种情况，医院需要设立统一的数据录入标准，让每个医务人员在填写病案时都遵循同样的规范。
中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析
中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析毕业设计（论文）题目：病案首页质量控制浅析专业班级：医疗保险实务目录一、规范填写病案首页的目的和意义1二、病案首页填写的常见问题1（一）普通信息部分1 （二）医疗信息部分1（一）加强对值班护士、值班医师的填写要求2（二）加强对医生的培训 3（三）做到人手一册 4（四）加强病案首页录入质量的控制 4 参考文献 4病案首页质量控制浅析摘要：探讨提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。
对住院病案质量检查工作总结、分析，结合《病案首页填写要求》，对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。
归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。
通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。
关键词：病案；首页；质量；信息；价值病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容[1]，传统的病案首页主要是为医疗服务，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然地了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史。
而现代的病案首页信息内容不断扩充、完善，病案首页的作用也不断地变化、扩展，目前病案首页的许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款，利用好病案首页信息、充分地发挥病案信息的作用，是病案管理工作者的重要任务。
一、规范填写病案首页的目的和意义病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文。
病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。
它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息，是一份完整病历的浓缩，体现了医院的整体医疗水平，是医院病案统计工作中的主要信息源，也是保证正确进行疾病分类、汇编和进行数据统计、进而予以行政管理、决策的基础；同时，病案首页信息还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据，它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用，有利于相关情况的国内、国际交流[2]。
《基于PDCA法提升住院病案首页信息质量的对策研究》范文
《基于PDCA法提升住院病案首页信息质量的对策研究》篇一一、引言随着医疗信息化的不断推进，住院病案首页作为医疗信息的重要载体，其信息质量对于医疗质量管理、临床研究以及医疗数据统计等具有重要意义。
然而，当前住院病案首页信息质量存在一定的问题，如信息不完整、不准确、不及时等，这些问题直接影响了医疗服务的效率和质量。
因此，本文将基于PDCA法（计划-执行-检查-处理）对提升住院病案首页信息质量的对策进行研究。
二、计划阶段（Plan）1. 制定明确的信息质量标准：根据国家卫生健康委员会的相关规定和医院实际情况，制定住院病案首页信息质量的标准和要求。
2. 完善数据录入流程：通过分析现有的数据录入流程，找出可能影响信息质量的环节，并进行优化和改进。
3. 提升医生及医技人员的培训和教育：开展关于病案首页信息重要性和填写规范的培训，提升医护人员的认识和操作水平。
4. 建立奖惩机制：通过建立奖惩机制，激励医护人员积极、认真地填写病案首页信息。
三、执行阶段（Do）1. 实施标准化操作：按照制定的标准和流程，对医护人员进行培训，确保他们能够熟练掌握病案首页的填写方法。
2. 优化系统功能：针对医院现有的信息系统进行优化，提高系统运行的稳定性和数据处理的效率。
3. 开展临床验证：对优化后的流程进行临床验证，收集医护人员和患者的反馈意见，持续改进。
四、检查阶段（Check）1. 定期检查：建立定期检查机制，对病案首页信息的完整性、准确性和及时性进行检查。
2. 数据分析：对检查出的数据进行统计分析，找出问题所在，分析原因。
3. 反馈与沟通：将检查结果和问题分析结果反馈给相关人员，进行沟通和讨论，找出改进措施。
五、处理阶段（Action）1. 制定改进措施：针对检查和分析结果，制定具体的改进措施和方案。
2. 实施改进：按照制定的改进措施和方案，对现有的流程和系统进行改进。
3. 持续监控：对改进后的流程和系统进行持续监控，确保其运行效果和稳定性。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
医院住院病案首页数据填写质量规范教材
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
病案首页质量控制：提升实施方案
病案首页质量控制：提升实施方案1. 引言病案首页质量控制是医疗机构提供优质医疗服务的重要环节。
通过提升病案首页的质量，可以有效改善医疗质量、提高医疗效率和患者满意度。
本文档旨在提出一份简洁而有效的病案首页质量控制提升方案。
2. 目标本方案的目标是提升病案首页的质量，确保病案首页中的信息准确完整、规范一致，以便医疗机构能够更好地进行医疗质量评估和统计分析。
3. 实施方案为了实现病案首页质量的提升，建议采取以下措施：3.1 建立质量控制团队成立专门的病案首页质量控制团队，由相关专业人员组成，包括医务人员、信息管理人员和质控人员。
该团队负责制定和实施病案首页质量控制的各项工作。
3.2 制定规范标准制定病案首页填写的规范标准，明确各项必填信息、格式要求和填写要点。
确保每一份病案首页都按照标准进行填写，减少错误和遗漏的发生。
3.3 提供培训和指导对医务人员进行病案首页填写的培训和指导，提高他们的专业水平和规范操作能力。
培训内容包括规范标准、信息收集技巧和常见问题解答等。
3.4 强化审核和反馈建立病案首页审核机制，对填写完成的病案首页进行审核，确保信息的准确性和完整性。
同时，及时给予反馈，指出存在的问题并提出改进建议，促使医务人员不断改进填写质量。
3.5 实施内部评估定期进行内部评估，对病案首页的质量进行检查和评估。
评估内容包括信息准确性、完整性、规范性和时效性等方面，发现问题及时进行纠正和改进。
3.6 提供技术支持引入信息化技术支持，提供病案首页自动填写和审核的系统工具。
通过系统的辅助，减少人为错误和漏填的发生，提高病案首页质量的准确性和效率。
4. 结论通过以上实施方案，病案首页质量控制可以得到有效提升。
医疗机构可以依据该方案，建立健全的病案首页质量控制机制，提高医疗质量、提升工作效率，并为患者提供更好的医疗服务。
病案首页质量管理制度
病案首页质量管理制度一、前言为加强病案首页质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度旨在规范病案书写、保存、归档、查阅、复制及封存启封等环节，确保病案首页信息的真实性、准确性和完整性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循国家相关规定，确保病历安全、完整、便于查阅。
2. 病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起，至少保存30年。
3. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存。
电子病历应采用符合国家标准的系统，确保数据安全；纸质病历应存放于专门的病历柜中，防火、防水、防盗。
4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式书写，字迹清楚，不得随意涂改。
（2）病历应保持整洁，不得折叠、损坏、丢失。
（3）病历管理人员应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。
6. 病历转移：患者转院或转诊时，应将病历原件随患者一同转移。
病历复印件留存于我院，以便患者回访或医疗纠纷处理。
三、病历书写1. 书写原则（1）客观、真实、准确、及时地记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）使用规范医学术语，避免使用缩写、俗语或非专业词汇。
（3）病历书写应清晰、工整，不得有遗漏、涂改或伪造。
2. 书写要求（1）病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，应由指导医师审阅并签名。
（2）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等内容。
（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录应及时反映患者的病情变化。
3. 书写规范（1）病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。
（2）病历中的错误应使用单横线划去，不得涂抹或使用修正液。
（3）病历中的签名应清晰可辨，不得使用印章代替。
病案首页质量控制制度
病案首页质量控制制度1. 引言病案首页是医疗机构的重要医疗记录之一，对于保证医疗质量和医疗费用的控制起着至关重要的作用。
为了提高和确保病案首页的质量，本文档制定了病案首页质量控制制度。
2. 目标本质量控制制度的目标是确保病案首页的准确、完整、规范和及时性，以提高医务人员的工作效率和医疗记录的质量。
3. 职责与义务3.1 医务人员- 编写病案首页时应遵守相关法律法规和医疗行业的规定。
- 确保病案首页记录的准确性和完整性。
- 及时更新病案首页，确保信息的实时性。
- 配合医疗质量管理部门的审核工作。
3.2 医疗质量管理部门- 负责制定和更新病案首页质量控制制度。
- 监督医务人员的病案首页记录质量。
- 提供培训和技术支持，确保医务人员掌握相关病案首页的编写要求。
- 提供监测和分析报告，及时发现问题并提出改进措施。
3.3 医疗监督机构- 对医疗机构的病案首页质量进行抽查和评估。
- 发现质量问题时，要及时通知医疗机构进行整改并追责。
4. 质量控制措施4.1 核对和审核- 确保病案首页的每项信息都经过核对和审核，减少错误和遗漏。
- 设立独立的审核岗位，由经验丰富的医务人员担任。
4.2 培训和教育- 对医务人员进行病案首页编写的培训和教育，提高他们的专业水平和规范意识。
- 定期组织病案首页编写技能培训班和经验交流会。
4.3 追溯和回访- 定期追溯和回访病案首页，检查质量控制措施的有效性和执行情况。
- 及时反馈问题，并制定改进措施。
5. 质量评估与监测5.1 质量评估- 建立定期的病案首页质量评估机制，对医疗机构的病案首页进行评估。
- 根据评估结果，制定改进措施并跟踪执行情况。
5.2 监测报告- 生成定期的病案首页质量监测报告，包括准确性、完整性、规范性和及时性等指标。
- 分析报告，发现问题，提出改进建议。
6. 优化措施6.1 技术支持- 引入信息化系统，提供病案首页编写的技术支持，降低错误率和提高效率。
6.2 激励机制- 设立奖励制度，奖励病案首页质量表现优秀的医务人员，激励大家提高病案首页质量。
病案首页书写规范及质量规范
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
住院病案首页质量规范的法律依据
• 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据 填写质量规范（暂行）》解释：
• 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促 进精细化、信息化管理，为医院、专科评 价和付费方式改革提供客观、准确、高质 量数据，提高医疗质量，保障医疗安全， 依据《中华人民共和国统计法》、《病历 书写基本规范》等相关法律法规，制定本 规范。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
年版河北省住院病案首页书写规范
及要求：
• （十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例 如：年月日入院，年月日出院，计住院天数为天。
• 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中 入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记 录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录； 急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记 录中注明。
• 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。
• 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 • 第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院 时间最长的疾病诊断。 • 第十一条 主要诊断选择的一般原则 • （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断 作为主要诊断。 • （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
年版河北省住院病案首页书写规范 及要求：
• （三）健康卡号。在已统一发放“中华人 民共和国居民健康卡”的地区填写“健康 卡”号码，尚未发放“健康卡”的地区填 写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
病案首页质量控制与改进措施经验分享
病案首页质量控制与改进措施经验分享病案首页是医疗质量的重要数据来源，只有做好病案首页的质量控制工作，才能实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进医疗管理水平进一步的提升。
因此，我院结合自身发展的特点对病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行分析，持续改进，取得了良好的病案首页数据利用效果。
一、病案首页质量控制的前期准备工作1、首页数据填报通道的建立。
医院进行院内质控专家组的构建，院信息系统根据国家卫健委要求进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性、准确性。
2、病案首页质量控制体系的构建。
医院构建临床科室、病案室以及医院病案管理委员会方参与的病案质控三级网络。
3、对首页信息导入跟校对进行强化。
进行标准疾病诊断、手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医生的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应。
通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生。
4、做好病案首页的规范填写。
组织医院临床医生进行病案首页填写规范的学习，要求所有医生对填写标准准确掌握。
此外医院外派病案质量控制人员、编码员参加上级病案管理培训，促进病案首页质量得到进一步的提升。
二、住院病案首页质量控制中存在的主要问题1、主要诊断选择错误。
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗总量资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
发生错误选择的原因是临床医生知识欠缺，疾病诊断主要诊断选择原则掌握不牢，一些疾病的主要诊断未能够编到具体的部位，我院常见错误:一是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等;二是妇科的主要诊断未能够编到具体的部位，如在对左侧卵巢粘液性囊腺瘤患者的编制过程中，警师只编写到卵巢肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。
2、其他诊断漏填、漏写、漏。
病案首页管理与病案质量评价新规素材课件
02
发展趋势
01
历史回顾
随着信息技术的发展，病案首页 管理将更加智能化、数字化、标
准化。
02
病案质量评价新规
病案质量评价标准
03
完整性标准
准确性标准
规范性标准
病案首页应包含患者基本信息、病情信息 、诊疗信息等关键内容，缺一不可。
病案首页所记录的信息应与医疗过程和实 际情况相符，无误差。
案例二：某医院病案质量评价实践
总结词
多维度评价、持续改进
详细描述
该医院从病案内容、书写规范、完整性等方面进行多维度评价，针对存在的问题 进行整改。通过持续改进，有效提高了病案质量。
案例三：某医院病案质量持续改进计划
总结词
目标明确、措施有力
详细描述
该医院制定了明确的病案质量持续改进目标，采取了一系列有力措施，包括加强培训、完善制度等，确保了病案 质量的持续提升。
病案首页管理与病案质量评 价新规素材课件
目录
• 病案首页管理概述 • 病案质量评价新规 • 病案首页填写规范 • 病案首页管理实践 • 病案质量评价实践 • 案例分析
01
病案首页管理概述
定义与特点
01
02
定义
特点
病案首页是病案信息的核心部分，包含了患者的基本信息、就诊记录 、诊断、治疗措施等重要信息。
病案首页信息量大，数据准确，是医疗、教学、科研、管理的重要依 据。
病案首页管理的重要性
01
提高医疗质量
病案首页管理有助于规范医疗 行为，提高医疗质量。
02
保障患者权益
准确完整的病案首页信息有助 于保障患者的知情权和权益。
医院病案首页质量管理制度
一、目的为规范医院病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案信息的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室及相关部门。
三、管理职责1. 医院病案首页质量管理委员会负责制定、修订和监督实施病案首页质量管理制度，组织培训和考核，对病案首页质量进行定期检查和评估。
2. 各科室主任、护士长负责本科室病案首页质量管理工作，确保病案首页填写规范、完整、准确。
3. 医师、护士等医务人员负责病案首页的填写，确保信息准确、完整。
四、病案首页填写要求1. 填写病案首页时，应严格按照《病案首页填写规范》执行，确保填写内容真实、准确。
2. 病案首页各项内容填写应完整，不得遗漏或涂改。
3. 诊断和手术名称应准确，符合《国际疾病分类》（ICD-10）和《手术操作分类》（ICD-9-CM-3）。
4. 病案首页上的姓名、性别、年龄、身份证号、入院日期、出院日期、诊断、手术、入院病情、出院病情等关键信息应与病历中相应内容一致。
5. 填写字迹应工整、清晰，不得使用草书、简化字或符号。
五、病案首页质量管理措施1. 定期开展病案首页填写规范培训，提高医务人员对病案首页填写重要性的认识。
2. 对病案首页填写质量进行日常监督检查，发现问题及时纠正。
3. 对病案首页填写不规范、信息不准确、填写内容不完整等情况进行考核，并予以通报。
4. 定期对病案首页质量进行评估，总结经验教训，持续改进病案首页质量。
5. 对病案首页质量管理工作进行年度总结，对表现突出的科室和个人予以表彰。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有关病案首页质量管理制度同时废止。
2. 本制度由医院病案首页质量管理委员会负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案首页质量管理委员会根据实际情况予以修订。
七、考核与奖惩1. 对病案首页质量管理工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。
2. 对病案首页质量管理工作不力的科室和个人，予以通报批评，并追究相关责任。
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准病案首页数据是医疗机构管理、统计、研究、控制医疗质量和医疗保险费用的重要信息来源，而住院病案首页数据质量评分标准是保证病案首页数据准确、完整、规范、标准化的重要手段。
下面将从数据准确性、数据完整性、数据规范性、数据标准化四个方面分析住院病案首页数据质量评分标准。
数据准确性住院病案首页数据质量评分标准首先要求数据准确性。
数据的准确性直接关系到疾病研究和医疗保险费用核算等方面的科学性和可靠性。
因此，医务人员在记录住院病案首页信息时必须严格遵守医学术语规范，尽可能准确记录患者的主要疾病诊断、并发症、放射诊断、治疗大法等。
同时，在数据采集的过程中，应当认真审查、核实、确认。
医院可以采取培训、考核等措施提高医务人员的数据采集准确性，从而提高住院病案首页数据的质量。
数据完整性住院病案首页数据质量评分标准要求数据完整性，即数据应该包括全部重要信息。
住院病案首页数据的完整性不仅反映出医院医疗服务的全面性和连续性，也对医疗保险费用核算的准确性具有重要的影响。
在陆续提高住院病案首页数据质量的过程中，医院需要加强对住院病案首页数据信息的把握，建立完善的数据采集、审查和申报制度。
同时，在医务人员采集住院病案首页数据信息时，也要强化对医疗服务全过程的记录，确保数据的有序、完整、准确。
数据规范性住院病案首页数据质量评分标准要求数据规范性，即数据应该符合规范标准。
数据规范性是保证住院病案首页数据质量评分的基础和关键。
住院病案首页数据中涉及的疾病分类、手术操作码、费用等信息，应该按照国家标准和医疗行业的规定要求进行统一编码和统一汇总。
在这个过程中，医院也要建立统一的数据标准，制定统一的规范操作流程和操作手册，确保数据的规范性和可比性。
数据标准化住院病案首页数据质量评分标准要求数据标准化。
数据标准化是保证住院病案首页数据质量评分科学性和有效性的重要保障。
随着国际化程度的不断提高，医疗机构为了满足大数据、数字化医疗等创新相关的需求，需要适应全球标准，以标准化的方式互通，以达到更好的数据共享和价值准确估算的目的。
病案首页与信息质量
病案首页与信息质量1 缺陷与影响1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。
1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。
如13岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。
这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。
1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。
有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。
多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。
1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很大，对病案的真实性表示怀疑。
1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。
疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3日确诊率失去了统计学意义。
1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。
1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14项质量指标统计、专科前三位病种14项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页填写质量是医院信息化管理工作的重要组成部分，也是医院标准化管理的重要环节。
病案首页是病案的档案首部，是病案档案管理的主要内容。
病案首页填写质量的好坏直接关系到病案管理的准确性和完整性，对医院的临床质量和医疗安全具有重要的影响。
病案首页填写质量的改进与实施效果分析是医院信息化管理工作中的一项重要内容。
一、病案首页填写质量的挑战1.相关法律、规定的更新和变化。
新的病案管理制度的出台和推行，需要病案填写人员不断更新和学习最新的法律、规定等知识，而医务人员对病案首页填写的法律、规定等知识了解不够深入，导致病案首页填写质量难以保证。
2.医务人员的繁忙。
医务人员的工作量巨大，时间紧迫，很难全面和细致地填写病案首页，导致病案首页填写质量有所下降。
3.医务人员的主观意识。
部分医务人员对病案首页填写工作存在一定的麻痹思想，认为填写病案首页不是临床工作的一部分，重视不够，致使病案首页填写质量难以得到保障。
以上种种挑战使得病案首页填写质量的改进工作变得迫在眉睫，需要各医院管理部门以及相关人员认真对待。
二、病案首页填写质量的改进1.推行标准化管理。
通过制定病案首页填写工作的规范流程和标准操作程序，明确工作责任和工作流程，提高填写的规范性和一致性。
2.加强人员培训。
对相关的医务人员开展病案首页填写知识的培训和考核，提高医务人员的业务水平，使他们能够熟练地掌握病案首页填写的相关知识和技能。
3.严格管理监督。
建立定期督导和检查机制，对病案首页填写质量进行全面的监控和检查，促使医务人员认真履行病案首页填写的责任，确保填写的准确、完整和规范。
四、病案首页填写质量改进的实施效果分析1.提高了病案管理的准确性。
病案首页填写质量的提高，使得病案管理的内容更加准确，对于医院的临床质量和医疗安全起到了一定的保障作用。
2.降低了医疗风险。
通过规范和提高病案首页填写质量，减少了医务人员的疏忽和错误，降低了患者的医疗风险。
病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制
病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制强倩云（宝鸡市中心医院陕西宝鸡721000）健康域医管【摘要】目的：分析病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制方法和效果。
方法：以本院2020年、2021年病案统计管理系统中各5000份病案为研究对象，分别统计各年病案首页信息错误的病案以及具体错误类型，归类并进行数目统计，采取百分制评分法测评病案首页数据质量。
结果：2020年与2021年分别出现772份、186份信息填写错误的病案，对比显示，2021年基本信息填写错误减少448份，诊疗信息填写错误减少147份，住院过程信息错误增加9份，总计信息错误的病案共减少了586份，且2021年病案首页数据质量评分高于2020年（P ＜0.05）。
结论：加强病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制，可以有效减少首页信息填写错误情况的发生。
【关键词】病案统计管理系统；病案首页信息；质量控制病案管理系统是统计患者从入院到出院整个过程中产生的各种医疗数据的一个统计管理系统，故病案管理在医院管理中占有重要地位。
近些年信息技术飞跃发展，病案管理从纸质管理转变为了信息化管理且越来越成熟[1]，即采用电子病案记录患者的信息资料。
其优势在于：其一，减轻了医务人员工作量；其二，降低医院病案室管理压力；其三，提高了工作效率[2]。
但是，电子病案在使用过程中也会存在各种数据，不容小觑。
本文旨在分析病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制方法与效果，收集本院2020年和2021年相关数据，详细情况见正文。
1资料及方法1.1资料研究对象：2020年1月~2021年12月两年间病案统计管理系统中的10000份病案信息，每年各5000份。
2020年未进行病案首页信息的质量控制，2021年根据2020年的错误信息发生原因，进行质量控制。
1.2方法实施多部门协作的管理策略，2021年实施的病案首页信息质量控制方法如下：（1）加强病案管理科、网管中心以及电子病历系统开发团队之间的沟通联系，将病案首页数据校验准则添加到电子病历系统中去，对于容易忽略填写、错误率较高的病案首页字段，有针对性地设置必填、条件必填、选填、值域范围等，使病案首页数据项目更加完整，更加规范，尽量减少项目与项目之间产生的一系列逻辑错误，以及错填、漏填信息等基本问题。
病案首页质量控制指标
病案首页质量控制指标病案首页质量控制指标是医院对病案首页填写的质量进行评估和监控的一项重要工作。
病案首页是医院对患者进行住院治疗的重要记录，对于医疗质量的评价、医保结算以及医院管理都起着重要作用。
因此，病案首页的质量控制是医院管理工作的重点之一。
病案首页质量控制的一个重要指标是病案首页填写规范性。
病案首页的填写应按照国家相关规定进行，包括病案首页的编码、填写顺序、内容要求等。
填写规范性是保障病案首页信息准确性和完整性的基础，也是与其他医疗信息系统对接的前提。
病案首页质量控制的另一个重要指标是病案首页信息准确性。
病案首页信息的准确性直接影响到医疗质量评价的准确性和医保结算的正确性。
病案首页的信息应该真实反映患者的病情、诊断和治疗过程，避免信息的错误或遗漏。
病案首页质量控制还需要关注病案首页的完整性。
病案首页的完整性包括病案首页的所有必填项目都应填写完整，确保病案首页的信息能够完整地反映患者的病情和治疗过程。
同时，医院还应加强对病案首页的审核工作，确保病案首页的完整性和合规性。
病案首页质量控制还需要关注病案首页的时效性。
病案首页应在患者入院后及时填写和上报，确保病案首页信息的及时性和有效性。
同时，医院还应加强对病案首页填写的监控和督促，及时发现和纠正病案首页填写中的问题，确保病案首页的质量。
病案首页质量控制还需要关注病案首页的合规性。
病案首页的填写应符合国家相关规定和医院内部管理制度，遵循医疗伦理和法律法规的要求，不得填写虚假信息或隐瞒重要信息。
医院应加强对病案首页填写的培训和宣传，使医务人员充分了解病案首页的填写要求和重要性。
病案首页质量控制还需要关注病案首页的可比性。
病案首页的填写应具有可比性，能够与其他医院和医疗机构的病案首页进行比较和分析。
为了提高病案首页的可比性，医院应加强对病案首页填写的统一培训和规范，确保病案首页的信息在不同医院之间具有一致性和可比性。
病案首页质量控制是医院管理工作中的一项重要内容，对于提高医疗质量、保障医保结算和加强医院管理都具有重要意义。
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病案首页与信息质量
1缺陷与影响
1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。
1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。
如13 岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。
这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。
1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。
有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。
多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。
1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很
大，对病案的真实性表示怀疑。
1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性
1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。
疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3 日确诊率失去了统计学意义。
1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。
1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14 项质量指标统计、专科前三位病种14 项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。
1．2．4 出院情况填写不确切：一些肿瘤再次入院放疗、化疗，分娩、骨折术后取钢板等，出院情况未按规定填“其他”，而是填了“治愈”或“好转”，不仅使治愈和好转率的统计不准确，还影响了病人与非病人统计的准确性。
1．2．5 疾病诊断完整性差：不能准确描述，或诊断简单、笼统、不确切，不能满足疾病分类条件，无法与国际疾病分类的要求吻合。
由于疾病分类编码的依据不足，干扰、误导编码，造成误编、漏编、错
编，直接影响疾病分类准确性。
疾病诊断过于简单笼统，缺乏符合亚目、细目的特指条件，无法准确分类，只能分类到未特指“ .9 ”的笼统组范围内，大大降低分类编码的特异性，使病案信息质量和科学利用价值降低。
1．2．6 手术、操作情况填写不规范：手术日期与手术记录单、麻醉单上的日期不符，手术日期紊乱，无法准确统计术前住院天数，影响了择期手术术前平均住院天数指标质量。
一些在手术科室施行手术后转至其他科出院的病人，或非手术科室的一些操作和检查，首页上常常漏填了手术、操作的相关情况，影响了手术分类索引的建立、查询以及手术人数、例数和相关资料的统计。
手术切口分类不准确，有菌或无菌手术分不清，切口分类的概念模糊，将切口愈合等级填写颠倒，影响了手术类别和切口类别的统计，使无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率的准确性差，降低了医疗质量的真实性。
1．2．7 损伤和中毒的外部原因填写不详或不写：相当一部分只是随便填写“外伤”、“车祸”，影响了损伤、中毒及其外因的分类编码，造成住院病人疾病分类报表中损伤和中毒外部原因分类的统计笼统、准确性差。
1．3 其他缺陷：一些首页出现低级缺陷：如死亡病人-“随诊”；与联系人关系一“兄地”；还有字迹潦草，难以辨认等不同程度地影响了信息质量。
1．4 由于首页质量有缺陷，造成数据、信息失真，导致每年与上级卫生主管部门《卫生统计信息系统》对接上报的全首页信息质量下降。
1．5 首页质量在出科室时把控不严，缺陷得不到及时纠正，造成出院病案带“病”入档，导致病案信息在检索利用时，不能适应各种专指性和泛指性的应用要求，降低了首页检索窗口的准确性，从而出现“一流设备、三流基础信息” 的怪现象。
2造成缺陷因素
2．1 认识不到位，填写水平低：有相当一部分医生对病案首页的档案意识、信息意识淡漠，对信息资源在卫生事业发展中、医院管理中、医疗指标控制中的基本功能缺乏认识，不了解所填项目在统计指标中的真正涵义，不能正确认识首页信息对医疗指标的影响以及对临床工作的实际意义和作用，在首页填写中缺乏科学性和责任感。
因此，不注重学习和提高，填写技巧和水平低下，存在盲目性和应付性。
2．2 责任心不强，工作态度不严谨：某些医生询问病史不详细，对个别漏询问的情况随意编造，对病人、对工作极不负责任，质量意识差。
有些首页不按规定，由进修生、实习生填写，然后带教的老师不经认真检查就签名，使首页的原始资料建立在失控状态。
2．3 管理力度不够：相当一部分科主任对首页的重要性同样认识不足，在病人出院时未能履行职责对每份首页进行认真、详细审核，随意签名，造成科室一线把关不严，病案带“病”出科。
2．4 医院质控部门在对出院病案的终末质量检查、评分中，主要针对的是除首页外的病历内容，检查后反馈到科室的材料中涉及首页质量问题的极少或轻微。
因此，首页缺陷没有引起质量控制部门和医生的重视。
另外，病案首页质量在整份病案的质量总分中比例过小，致使
处罚力度不够，奖罚不分明。
因此，病案首页成了病案质量控制的死角。
3控制对策
3．1 加强“住院病案首页填写说明”的规范化学习、培训（岗前、在职），提高首页填写水平和质量意识。
不能只抓新医生的岗前培训而忽视在职医生的继续学习。
科主任要带头，进行经常性检查、指教，严把首页审核关，做到“人人填写过关、份份病案合格”。
加强对临床医生和在校学生有关ICD-10 知识的学习，重视诊断学教学与国际疾病分类知识相接轨的教学问题。
3．2 科室、各级管理部门要切实加大管理、审核力度，狠抓源头质量，对填写（住院处、住院医生）者、审核者明确责任，奖惩到人。
把工作做到实处，强化质量意识，堵住产生缺陷的源头，确保首页填写完整、合格。
对首页的质量检查应该在病案完成之后、首页信息提取之前，保证信息准确。
3．3 加强病案首页的终末质控，病案统计室在疾病分类编码和上机前要做好把关审核，对首页中信息量比较集中和重要的部分，进行较全面的分析，加强首页质量监控，减少带“病”入档。
3．4 加强病案管理委员会、医院三级质控网络的作用，调整和改善管理方法，对首页中出现的问题要常抓不懈。
定期公布检查情况，反馈存在缺陷，限期改正，跟踪检查。
建立病案管理激励机制，定期进行优秀病案及首页的评比活动，公示优秀病案及首页，激励优秀，奖惩分明，消灭病案质控死角。
3．5 加强宣传，提高信息意识：在信息服务的同时，做好信息的来源、生成、利用以及重要意义的宣传，使广大医务人员达成共识，增强责任心，自觉履行职责，真正实现信息的高质量，最大限度地使信息服务于临床和科研。
3．6 加强编码人员的业务学习，不断提高专业水平，养成阅读病历的习惯，提高编码准确率。
通过逐步加强学习、培养、调换岗位、吸收病案管理专业技术人员等办法，彻底改变病案管理人员专业不对口、管理水平低的状况。
病案首页质量不仅关系到医疗信息来源的准确性和完整性，还决定医疗信息的正确与否，左右着医院管理计划和决策的制定，同时也体现医院医疗和管理的综合水平，影响对一家医院的评估。
首页中相关的统计信息更直接影响着国家医疗卫生统计、疾病预防预测的真实性和可靠性，影响疾病付费的准确性。
因此，提高病案首页填写水平，确保信息质量刻不容缓。