PA诊疗常规和指南ppt课件

氟氢可的松抑制试验
患者服用氟氢可的松0.1mg q6h，持续4天， 同时每天给予氯化钾缓释片，使血钾维持 在4.0mmol／L，高钠饮食，使每天尿钠排 除至少3mmol／kg，第4天早上10点测定肾 素和醛固酮
第4天早上10点 Ald＞6ng／dL (60pg/mL)， PRA＜1ng／dl／h，原醛诊断成立
原发性醛固酮增多症诊疗指南
原发性醛固酮增多症
定义:
原发性醛固酮增多症是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张 系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病
临床表现:
•高血压 •低血钾 •碱血症 •肾功能异常 •四肢乏力 •感觉异常，四肢抽搐 •迟缓性麻痹
盐皮质激素
球状带
糖皮质激素
束状带
性激素
肾上腺腺素 去甲肾上腺素
分型：AVS
• 患者愿意手术，并且手术可行，单侧或双 侧肾上腺占位必须进行AVS检查
• AVS的敏感性和特异性分别为95%和100% • 一些中心要求所有确诊PA的患者都进行AVS
检查，一些中心认为40岁以下CT上显示明 显腺瘤的患者可不进行
方法
AVS应该是整夜躺着早上起来的时候，由于体 内高ACTH浓
最可靠的指标 • 单位 PAC（plasma aldosterone
concentration）：ng／dL PRA（plasma renin activity）：ng／
ml／h ARR＞30
试验前准备
• 试验前尽量纠正低血钾 • 鼓励患者适量进盐 • 洗脱对于ARR影响较大的药物，至少4周
–螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 –排钾利尿剂
度，可以避免体位对于AII依赖原醛的影响。 结果 肾上腺静脉F／下腔静脉F＞3
插管成功 Ald／F（high）／Ald／F（low）＞2：1
有优势分泌
体位试验
• CT显示单侧肾上腺占位，而 AVS 没有成功， 建议使用体位试验
高钠负荷试验（口服法）
患者高钠饮食＞200mmol／L（氯化钠＞6g） 连续3天，同时口服氯化钾缓释片使血钾维 持在正常范围，测定第3天至第4天的尿醛 固酮水平。
尿醛固酮＜10ug／24h，不支持原醛诊断 尿醛固酮＞14ug／24h，支持
此试验不应在以下人群中进行 严重的难以控制的高血压 肾功能不全 心功能不全
• 需停用以下抗高血压药物至少2周
–B受体阻滞剂，中枢α2受体阻滞剂（可乐定、 甲基多巴）,非甾体类抗炎药
–ACEI，ARB，二氢吡啶CCB
药物
采血条件
• 患者清晨起床后离床（座位，站立或者行 走 ）至少2个小时，静坐5-15分钟后采血
• 采血的时候防止郁积和溶血 • 在室温下采血（不是在冰上，因为会促使
BP＞ 140/90mmHg） • 高血压伴随自发性或者是利尿剂导致的低
血钾 • 高血压伴有肾上腺意外瘤 • 高血压伴随有早发性高血压家族史或者是
早发（小于40岁）脑血管意外家族史
筛查指标：ARR
• Βιβλιοθήκη BaiduRR：plasma aldosterone-renin ratio • 具有高度敏感性,目前被认为是筛查原醛
优点 诊断原醛最敏感的试验 与生理盐水试验和高钠负荷试验相比更安
卡托普利试验
患者在坐位或者站立至少1小时后服用2550mg卡托普利，在服用前和服药后1-2小时， 坐位测定肾素、醛固酮和皮质醇
原醛患者Ald抑制率＜30% 操作简单，价格便宜
降低血压 不导致低血钾的发生 假阴性率 部分特醛患者可以被抑制
Why is PA important?
与年龄和性别匹配的原发性高血压患者相 比，原醛的心血管事件的发病率和死亡率 是明显增加的。
筛查对象
• Joint National Commission (JNC): 2期(BP＞160-179/100-109mmHg) 3期(BP＞180/110mmHg) 药物难治性高血压（三种降压药联合治疗
生理盐水试验
患者在进行生理盐水试验前必须卧床1小时， 在4小时内静滴2L 0.9%的生理盐水，试验 在早上8点至9点半之间开始进行，在整个 过程中要监测血压和心率变化
在静滴前和静滴后测定肾素、醛固酮、皮 质醇、血钾
静滴后Ald＜5ng／dL (50pg/mL)， 不支持 原醛诊断 静滴后Ald＞10ng／dL (100pg/mL)，支持 原醛诊断 静滴后Ald 5-10ng/dL (50-100pg/mL)，不 确定
分型:肾上腺CT
要求所有的PA患者进行肾上腺CT检查，进 行分型诊断。并排除由于肾上腺皮质癌引 起的巨大肿块。
CT的表现：正常的肾上腺；单侧大腺瘤 （大于1cm）；单侧肾上腺增生；单侧小腺 瘤（小于1cm）；或者双侧大腺瘤或者小腺 瘤。
醛固酮瘤可能表现为低密度结节（小于2cm 直径）。特醛可能表现为正常肾上腺，或 者可以看到结节样增生；皮质癌一般直径
网状带 髓质
How common is PA?
• 原醛过去一直被认为是一个少见的疾病， 在高血压人群中所占的比例不到1%。
• 但九十年代起,原醛的患病率发生了重大变 化，一些前瞻性的研究报道原醛的患病率 超过10%
How frequent is hypokalemia in PA?
最近的一些研究表明只有9%-37%的原醛患 者存在低血钾，其中醛固酮瘤中有50%的病 人血钾＜3.5mmol／L，而特醛中只有17%， 所以说低血钾的敏感性和特异性比较低， 低血钾并不能作为预测原醛的一个良好的 指标。
非活性肾素转化为活性肾素）在送往试验 室过程中以及在离心之前保持室温
其他一些干扰因素
• 年龄大于65岁的患者，肾素水平可能降低， 导ARR增高
• 一天中的时间，最近的饮食情况，体位， 以及保持该体位的时间
• 药物 • 采血的方法 • 血钾水平 • 肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）
确诊试验
要求ARR阳性的患者需进行进一步的试验来 确诊或者排除原醛。可以选择4个确诊试验 中的任何一个。这4个试验的选择主要基于 费用、患者依从性、实验室常规、地区的 差异。但必须指出的是，对一些血压难以 控制或者有心功能不全的患者，在进行高 钠饮食和生理盐水试验时必须相当的小心， 并建议使用对RASS系统影响较小的降压药 物控制血压。