门诊电子病历管理制度范文

门诊电子病历管理制度范文

门诊电子病历管理制度

一、总则

门诊电子病历是指医院门诊部门通过电子化手段记录、存储和管理门诊患者的医疗信息，以提高医疗质量和效率。本制度的目的是建立规范的门诊电子病历管理体系，保障患者的权益，促进医疗服务的优化和发展。

二、门诊电子病历的定义和构成

1. 门诊电子病历的定义：

门诊电子病历是指医院门诊部门通过计算机系统电子化记录和存储的患者病历信息，包括患者的个人基本信息、主诉、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、检验和检查结果等内容。

2. 门诊电子病历的构成：

门诊电子病历一般应包含以下内容：

(1) 患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号码、联系方式等；

(2) 就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、就诊医生、就诊类型等；

(3) 主诉和病史：患者的主诉和详细病史描述；

(4) 体格检查：包括测量生命体征、检查头颈、胸部、腹部等部位和系统的体格检查；

(5) 诊断和治疗方案：对患者病情的分析、诊断结果和相应的治疗方案；

(6) 用药情况：门诊医生开立的药物处方和患者用药的情况；

(7) 检验和检查结果：包括患者的化验、影像学检查等结果；

(8) 外诊记录：如转诊申请、转诊回执等。

三、门诊电子病历管理系统的建设和应用

1. 门诊电子病历管理系统的建设：

(1) 门诊电子病历管理系统应具备良好的稳定性和安全性，确保门诊患者的隐私和医疗信息的保密；

(2) 门诊电子病历管理系统应能实现门诊患者病历信息的电子化存储、检索和查询；

(3) 门诊电子病历管理系统应能与医院其他信息系统相连接，实现信息的互通共享；

(4) 门诊电子病历管理系统应具备完备的权限管理机制，确保只有经授权的人员可以访问和修改患者的病历信息。

2. 门诊电子病历管理系统的应用：

(1) 门诊医生应及时录入和更新患者病历信息，确保信息的准确性和完整性；

(2) 门诊医生可以通过系统查阅患者的历史病历，为诊断和治疗提供参考；

(3) 医院管理人员可以通过系统对门诊患者的病历信息进行统计和分析，优化医疗服务；

(4) 患者可以通过系统查询和获取自己的病历信息，掌握自己的健康状况。

四、门诊电子病历管理的责任和义务

1. 门诊医生的责任和义务：

(1) 提供准确、完整的病历信息，不得故意隐瞒或篡改信息；

(2) 在录入和修改病历信息时要保持信息的真实性和客观性，不得夸大或虚假；

(3) 遵守医院和国家相关的法律法规，保护患者的隐私和医疗信息的安全；

(4) 不得将患者的病历信息泄露给非授权人员，不得滥用病历信息。

2. 医院管理人员的责任和义务：

(1) 确保门诊电子病历管理系统的正常运行和数据的安全；

(2) 协助门诊医生和其他工作人员正确使用门诊电子病历管理系统；

(3) 制定相关的制度和规定，培训和督促医务人员遵守门诊电子病历管理制度；

(4) 对医务人员的操作进行监督和评估，及时发现和纠正操作不当或违规行为；

(5) 加强对门诊电子病历管理系统的维护和更新，保证其正常使用和升级。

五、门诊电子病历管理制度的监督和评估

1. 部门内部监督和评估：

(1) 医院门诊部门应设立专门的门诊电子病历管理岗位，负责门诊电子病历的管理、维护和培训；

(2) 每月对门诊电子病历管理系统的运行情况进行检查和评估，及时发现和解决问题；

(3) 对门诊医生的操作进行定期或不定期的检查，评估其合规性和准确性。

2. 外部监督和评估：

(1) 医院要定期聘请第三方机构对门诊电子病历管理系统进行安全性和稳定性评估；

(2) 医院要接受相关部门或机构的监督和检查，确保门诊电子病历管理制度的合规性和有效性。

六、通用规范和操作要求

1. 门诊医生应严格按照标准操作规程和医学伦理要求，正确使用门诊电子病历管理系统；

2. 门诊医生在录入和修改病历信息时要注意细节和准确性，不得漏填、错填或重复填写；

3. 医院应定期对门诊电子病历系统进行备份和存档，确保数据的安全性和可靠性；

4. 医院应定期更新和维护门诊电子病历管理系统，及时修复漏洞和升级软硬件设备。

七、附则

本制度自发布之日起执行，如有需要进行修改或调整，由医院门诊部门负责并报相关部门批准。