电子病历管理制度及电子病历基本规范
电子病历管理制度
电子病历管理制度第一章总则第一条为规范和加强医院电子病历管理工作，保障患者病历安全，提高医疗质量，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有科室的电子病历管理工作。
第三条医院电子病历管理工作应遵循“合法、规范、准确、完整、安全”的原则。
第四条医院电子病历管理工作由医务部负责具体实施，各科室负责配合执行。
第五条医院电子病历管理工作应当依法保护患者病历隐私权，严禁泄露患者隐私信息。
第六条医院电子病历管理工作应当注重信息安全，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第七条医院电子病历管理工作应当依据相关政策法规和标准规范执行。
第八条医院电子病历管理工作应当不断完善和改进，提高工作质量和效率。
第二章电子病历的管理流程第九条医院电子病历管理流程包括开立、记录、审核、存档、查阅、打印等环节。
第十条医院电子病历的开立应当由经过培训和考核合格的医疗人员完成，包括医生、护士等。
第十一条医院电子病历的记录应当真实、准确、清晰，不得涂改或篡改，记录内容应包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等。
第十二条医院电子病历的审核应当由主治医生负责，审核内容包括诊断、治疗方案、手术操作等。
第十三条医院电子病历的存档应当按照规定进行，确保数据的安全和完整性。
第十四条医院电子病历的查阅应当按照权限管理，不得擅自查阅他人病历，查阅记录应做好登记。
第十五条医院电子病历的打印应当依据患者要求办理，同时做好打印记录。
第三章电子病历管理的措施第十六条医院应当建立完善的电子病历管理系统，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第十七条医院应当定期对电子病历进行备份，确保数据不丢失。
第十八条医院应当加强对医疗人员的培训和考核，提高其电子病历管理水平。
第十九条医院应当建立健全的电子病历管理制度，明确各环节的责任和义务。
第二十条医院应当建立完善的质量监控机制，定期对电子病历进行抽查和评估。
第四章电子病历管理的监督第二十一条对医院电子病历管理工作进行检查和评估，确保工作的质量和效果。
电子病历基本管理制度
电子病历基本管理制度一、总则为了规范和统一电子病历的管理，保障患者信息的安全和隐私，提供优质的医疗服务，特制定本电子病历基本管理制度。
二、适用范围本制度适用于所有医疗机构内部使用的电子病历系统，包括电子病历输入、存储、查询、修改等一系列管理工作。
三、电子病历的建立1. 医疗机构应当为每位患者建立电子病历，包括个人基本信息、病史、诊断治疗方案、检验结果等内容，并确保信息的完整性和准确性。
2. 医务人员在建立电子病历时，必须按照标准的操作流程进行，严格按照医疗规范和法律法规要求填写相关信息。
3. 患者电子病历的建立应当经过患者本人或其监护人同意，并在建立前告知患者相关事项。
四、电子病历的存储与保护1. 医疗机构应当建立完善的电子病历存储系统，确保数据的安全性和完整性。
2. 医务人员应当严格遵守患者信息保密制度，不得擅自泄露患者个人隐私信息。
3. 对于重要的医疗记录，医疗机构应当定期进行备份，以防数据丢失。
五、电子病历的查询与修改1. 医务人员在查询患者电子病历时，应当按照规定的权限进行操作，未经授权不得随意查阅他人电子病历。
2. 对于已有病历信息的修改，必须有合法理由，并经过专业人员确认后方可进行。
3. 患者本人有权查询并要求修改自己的电子病历信息，医疗机构应当积极配合并及时处理。
六、电子病历的使用与管理1. 医务人员在使用电子病历系统时，应当严格遵守医疗规范和相关法律法规，确保病历信息的准确性和完整性。
2. 医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。
3. 医疗机构应当配备专业技术人员负责电子病历系统的管理和维护工作，确保系统的正常运行。
七、处罚规定对于违反电子病历管理制度的医务人员，医疗机构应当按照相关规定给予相应的处罚，并移交相关主管部门处理。
八、附则本制度自颁布之日起正式实施，如有违反者，医疗机构将依据相关规定给予处理，并保留追究法律责任的权利。
九、总结电子病历是医疗信息化的重要组成部分，规范管理是确保医疗质量和患者权益的必要措施。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指通过电子设备记录和存储患者的医疗信息的电子化文档。
电子病历的管理规范对于提高医疗服务质量、保护患者隐私、提高医疗机构运作效率具有重要意义。
本文将详细介绍电子病历管理的标准格式，包括电子病历的基本信息、数据录入规范、数据存储和保护、数据共享和传输等方面。
二、电子病历的基本信息1. 病历编号：每份电子病历应有惟一的病历编号，用于标识和检索。
2. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
3. 就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史等。
4. 医生信息：包括主治医生姓名、医生签名、医生执业资格证号等。
三、数据录入规范1. 电子病历应由授权人员进行录入，确保数据的准确性和完整性。
2. 录入人员应熟悉病历信息的录入规范，包括字段的填写要求、数据格式等。
3. 录入过程中应及时保存数据，避免数据丢失或者损坏。
4. 对于敏感信息，如患者的社会保障号码、银行账号等，应进行加密处理，确保信息安全。
四、数据存储和保护1. 电子病历应存储在安全可靠的服务器或者云平台上，确保数据的可靠性和可访问性。
2. 数据存储应具备备份和恢复功能，以防止数据丢失或者损坏。
3. 对于患者隐私信息的保护，医疗机构应制定相应的安全措施，如访问权限管理、数据加密等。
4. 定期进行数据备份和安全检查，确保数据的安全性和完整性。
五、数据共享和传输1. 电子病历的共享应遵循患者知情允许原则，确保患者的隐私权不受侵犯。
2. 电子病历的共享应遵循相关法律法规的规定，如个人信息保护法等。
3. 数据传输过程中应采用安全加密协议，确保数据的安全性。
4. 电子病历的共享应具备记录和追溯功能，以便对数据的使用进行监控和审计。
六、总结电子病历管理规范是保障医疗信息安全和提高医疗服务质量的重要措施。
医疗机构应严格按照标准格式管理电子病历，确保数据的准确性、完整性和安全性。
此外，医疗机构还应加强对医务人员的培训，提高其对电子病历管理规范的理解和遵守程度。
病历和电子病历管理制度
病历和电子病历管理制度第一章总则第一条为确保医院病历和电子病历的准确、完整及时、安全管理，维护患者合法权益，规范医疗服务流程，订立本规章制度。
第二条医院病历包含纸质病历和电子病历两种形式，纸质病历为原始记录，电子病历为数字化转换的病历信息。
第三条医院病历和电子病历管理工作应遵从保密原则、信息共享原则、数据备份原则、权限掌控原则。
第四条医院病历和电子病历的管理责任由医院行政部门和相关医务人员共同承当，各个医疗科室应配备专职病历管理人员。
第二章病历管理流程第五条患者就诊时，医务人员应自动供应纸质病历和电子病历记录的选择，征得患者同意后进行数据手记。
第六条数据手记应包含患者基本信息、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等。
医务人员应娴熟操作电子病历系统，确保准确记录信息。
第七条医务人员完成病历记录后，应及时整理、归档和签名，并将纸质病历存放于指定的保管柜中，电子病历应保管至服务器，确保数据安全。
第八条纸质病历和电子病历应依照患者就诊日期次序编号，并记录在病历管理系统中，建立完整的患者档案。
第九条患者出院后，医务人员应对病历进行归档整理，保管期限依照法律法规和医院规定执行。
第十条医务人员不得私自修改、伪造或窜改病历内容，如需修改，应经过合法授权并在病历修改记录中注明。
第三章电子病历管理第十一条医院应建立完善的电子病历管理系统，包含数据录入、权限掌控、审查、查询、备份和灾备恢复等功能。
第十二条医务人员需经过特地培训，娴熟掌握电子病历系统的操作方法，确保信息录入的准确性和完整性。
第十三条医院电子病历管理系统应具备权限掌控功能，不同角色的医务人员应有不同的系统访问权限，保障病历信息的安全性。
第十四条电子病历系统应定期进行数据备份，并将备份数据存放在安全的地方，以防数据丢失或损毁。
第十五条电子病历的查询和审查应依照权限和工作需要进行，记录查询和审查内容，并定期进行日志审计。
第四章病历共享和转诊流转第十六条医院应依法履行患者个人信息保护义务，确保病历信息的保密性和合法使用。
电子病历基本规范
电子病历基本规范电子病历基本规范引言：随着科技的不断发展，医疗系统也逐渐转向电子化。
电子病历作为电子化医疗系统的核心组成部分，对于提高医疗效率、保障患者隐私安全具有重要意义。
为了规范电子病历的编写及使用，以下是电子病历的基本规范。
一、基本要求：1. 病历内容应真实、详尽准确，包含患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。
2. 电子病历应符合国家相关法律法规的要求，包括个人隐私保护法规、医疗信息安全管理规定等。
3. 病历编写应遵循医学常识和规范，明确表达医生对患者病情的观察、诊断和治疗计划。
二、病历格式：1. 病历应采用统一的格式和排版，保持整洁易读。
可以使用电子病历系统提供的模板，也可以制定本院统一的电子病历格式。
2. 病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、地址、联系方式等，并应标明病历的填写日期和医生姓名。
3. 病历的各个部分应有明确的标题和分隔线，以便于阅读和理解。
三、病历内容：1. 主诉：患者主动提出的主要症状和不适，应准确记录患者陈述的内容，避免添加主观评价。
2. 既往病史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，应尽量详细记录。
对于慢性病患者，还应包括长期治疗情况和疾病控制情况的描述。
3. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、器官系统检查等，要求准确、全面、客观。
4. 辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，可以使用表格形式展示。
5. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，明确诊断，并注明诊断的依据。
6. 治疗计划和进展记录：记录医生制定的治疗计划和对患者的进一步观察和治疗措施，及时更新病历，记录治疗的效果和患者的反应。
四、病历管理：1. 电子病历应具备安全性保护措施，包括权限分级、访问控制、加密、备份等措施，确保患者隐私的安全性。
2. 医生在编写病历时，应合理选择与患者病情相符合的电子病历模板，避免擅自添加无关信息，保持病历的统一性和可比性。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
人民医院电子病历管理制度
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
电子病历管理制度
电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。
（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。
（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。
（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。
医院电子病历应用管理制度
第一章总则第一条为了规范医院电子病历的使用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有科室、部门和医务人员。
第三条本制度旨在规范电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护等环节，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第二章电子病历的定义和内容第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第五条电子病历内容包括但不限于以下方面：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（二）就诊信息：就诊科室、就诊日期、就诊时间、就诊医生、就诊原因等；（三）病历记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、病情变化等；（四）医疗费用信息：药品、诊疗项目、检查检验项目、医疗耗材等费用；（五）其他相关信息：如手术记录、护理记录、医嘱等。
第三章电子病历的管理第六条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应遵循以下原则：（一）真实性：电子病历内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：医务人员应在规定时间内完成电子病历的建立、记录、修改等工作；（三）安全性：采取必要的安全措施，确保电子病历的存储、传输和使用安全；（四）保密性：对电子病历内容进行保密，未经患者同意，不得泄露患者隐私。
第七条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应由具有相应资质的医务人员负责。
第八条电子病历的修改，应当经修改人签名确认，并注明修改原因和时间。
第九条电子病历的保存，应按照国家档案管理规定，实行电子病历档案管理。
第十条电子病历的传输，应采用加密技术，确保传输过程中的数据安全。
第十一条电子病历的质控，应由医院信息管理部门和医疗质量管理部门共同负责。
医生电子病历管理制度
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。
医院电子病历管理制度
医院电子病历管理制度第一篇一、总则1. 为了规范医院电子病历的管理，确保病历信息的真实、完整、安全，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院内所有涉及电子病历生成、存储、传输、使用、修改和销毁的部门和人员。
二、电子病历的生成1. 电子病历应由医生根据患者病情和治疗过程，按照相关规定和规范进行生成。
2. 电子病历应包括患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、医嘱信息、检查报告、护理记录等内容。
3. 电子病历的生成应遵循真实、准确、完整、及时的原则。
三、电子病历的存储1. 医院应建立电子病历存储系统，确保电子病历的安全存储和长期保存。
2. 电子病历存储系统应具备数据备份、恢复、迁移等功能，以防止数据丢失和损坏。
3. 电子病历存储系统应定期进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。
四、电子病历的传输1. 医院应建立电子病历传输系统，确保电子病历在各科室之间的安全传输和共享。
2. 电子病历传输系统应具备数据加密、访问控制等功能，以保障数据的安全性和隐私性。
3. 医生在查阅和使用电子病历时，应遵守相关规定和规范，不得随意修改或删除电子病历信息。
五、电子病历的使用1. 医院应建立电子病历使用规范，明确各部门和人员在电子病历使用中的职责和权限。
2. 医生在使用电子病历时，应遵守相关规定和规范，确保电子病历信息的准确性和完整性。
3. 患者及其家属在使用电子病历时，应遵守相关规定和规范，不得随意修改或删除电子病历信息。
六、电子病历的修改和销毁1. 医生在需要修改电子病历时，应按照相关规定和规范进行操作，并保留修改记录。
2. 医院应定期对电子病历进行审核和销毁，以防止信息泄露和数据损坏。
3. 在销毁电子病历时，应采取安全措施，确保数据彻底删除并无法恢复。
七、附则1. 本制度自发布之日起执行。
如有未尽事宜，由医院负责解释和修订。
2. 本制度与国家相关法律法规和政策相抵触的，以国家法律法规和政策为准。
医院电子病历管理规定
医院电子病历管理规定一、概述医院电子病历的管理是为了提高病历数据的存储、传输和交流效率，有效保护医疗信息安全，规范医院电子病历的使用和管理。
以下是医院电子病历管理的规定。
二、病历数据管理1. 病历数据采集与存储(1) 医院应采取合法、科学、安全的方法，对患者病历数据进行采集。
(2) 采集的病历数据应按照规定的格式进行存储，确保数据的完整性和可靠性。
(3) 医院应设置合理的病历数据备份制度，保障数据的安全性和可恢复性。
2. 病历数据传输与交流(1) 医院可以通过内部网络或专用线路，传输病历数据，确保数据的完整性和保密性。
(2) 医院禁止使用非法或未授权的途径传输、交换病历数据。
(3) 在病历数据交流和传输过程中，医院应采取必要的技术措施，防止数据泄露或被篡改。
三、病历访问和使用管理1. 病历查阅与授权(1) 在医务工作需要的范围内，医务人员可以查阅和使用电子病历数据，但必须遵守相关法律法规和保护患者隐私的原则。
(2) 医院应建立明确的病历访问权限管理制度，对医务人员的访问权限进行授权和管理。
2. 病历数据安全与保密(1) 医院应设立完善的病历数据安全管理体系，确保病历数据的机密性和完整性。
(2) 医务人员在使用病历数据时，应严格遵守保密规定，不得泄露或滥用病历数据。
(3) 医院应加强病历数据的防护措施，防止黑客攻击、病毒侵扰等危害病历数据安全的行为。
四、病历归档与保存1. 病历归档(1) 医院应按照规定的归档标准和流程，对电子病历进行分类、整理和归档。
(2) 归档的电子病历应注明相关信息，确保病历的溯源和查找。
2. 病历保存(1) 医院应根据法律法规和医疗行业管理的要求，制定病历保存制度。
(2) 电子病历的保存应满足法定保存期限，并按照规定的方式进行保存，保证病历的可读性和完整性。
(3) 在电子病历保存期满后，医院应制定病历销毁制度，对已过期病历进行安全销毁。
五、病历数据质控1. 病历数据准确性检查(1) 医院应建立电子病历数据质控机制，定期对电子病历数据进行质量检查。
电子病历管理工作制度和工作方案
电子病历管理工作制度和工作方案摘要：本文旨在探讨电子病历管理工作制度和工作方案的重要性，并介绍了一项可行的工作方案，以提高医疗机构的电子病历管理水平，并为患者提供更好的医疗服务。
在制度方面，我们将介绍电子病历的定义、管理原则和流程；在工作方案方面，我们将详细介绍电子病历的建立、存储、共享和安全保密等工作。
1. 电子病历管理制度1.1 定义电子病历是指以电子化方式储存和管理的病历，包括患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等。
1.2 管理原则1.2.1 法律合规性：电子病历管理应符合相关法律法规的要求，确保患者的隐私权和机密性。
1.2.2 统一标准化：建立统一的电子病历标准，确保电子病历的信息准确、完整和规范。
1.2.3 安全保密性：采取措施保护电子病历的安全，防止未经授权的访问和篡改。
1.3 管理流程1.3.1 电子病历的录入和维护：医务人员应按照规定的格式和要求录入电子病历，并定期对病历进行更新和维护。
1.3.2 电子病历的查询和共享：医务人员应根据需要查询和共享电子病历信息，以提供更好的医疗服务。
2. 电子病历管理工作方案2.1 电子病历的建立2.1.1 信息收集：通过问诊、检查和治疗等环节，收集患者的相关信息，并录入电子病历系统。
2.1.2 病历分类：根据疾病类型和就诊科室，将电子病历进行分类，便于查询和管理。
2.2 电子病历的存储2.2.1 数据库建设：建立适应医疗机构规模和需要的电子病历数据库，确保数据存储的稳定性和可扩展性。
2.2.2 存储标准：设定电子病历的存储标准，包括数据格式、命名规则和备份策略等，以确保数据的安全性和完整性。
2.3 电子病历的共享2.3.1 权限管理：根据不同的岗位和职责，设定不同的权限，确保电子病历的访问仅限于授权人员。
2.3.2 共享平台：建立电子病历共享平台，使不同部门和医疗机构能够共享电子病历信息，提高医疗服务的连续性和质量。
2.4 电子病历的安全保密2.4.1 防病毒措施：安装有效的防病毒软件，及时更新病毒库，防止病毒的侵扰和破坏。
医院电子病历管理制度
20.2升级管理
（1）制定电子病历系统升级计划，确保系统功能的持续更新和技术升级。
（2）在升级前进行充分测试，确保新版本系统的稳定性和兼容性，减少对医疗服务的影响。
二十一、电子病历系统的监督与评估
21.1监督机制
（1）建立电子病历系统监督机制，对系统运行情况进行实时监控。
5.1培训
（1）对新入职医务人员进行电子病历系统操作培训。
（2）定期对在岗医务人员进行电子病历相关知识的培训。
5.2考核
（1）设立电子病历操作考核制度，确保医务人员熟练掌握操作技能。
（2）考核结果纳入医务人员年度考核，作为评优评先依据。
六、电子病历质量控制与改进
6.1质量控制
（1）建立电子病历质量评价标准，定期对电子病历质量进行评价。
16.2信息共享
（1）推动电子病历系统与其他医疗信息系统间的数据交换和共享，提高医疗信息利用效率。
（2）建立信息共享平台，实现患者病历在不同部门、不同医疗机构之间的无缝对接。
十七、电子病历系统的质量控制指标体系
17.1指标体系建立
（1）制定涵盖电子病历完整性、准确性、及时性等方面的质量控制指标体系。
（2）设立质量改进小组，对电子病历存在的问题进行梳理和分析，制定整改措施。
6.2质量改进
（1）根据质量评价结果，对医务人员进行针对性培训和指导。
（2）建立持续改进机制，跟踪整改措施的实施效果，不断提升电子病历质量。
七、电子病历隐私保护与合规性审查
7.1隐私保护
（1）加强医务人员隐私保护意识，签订保密协议，明确隐私保护责任。
11.2证据保全
（1）建立电子病历证据保全制度，确保在法律诉讼中能够提供完整、有效的电子病历证据。
医院电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院全体医务人员、管理人员、医学学员、患者及来访者。
第三条本制度所称电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第二章电子病历的管理第四条电子病历的建立、存储、使用、修改、传输、打印、封存等环节，必须遵循以下原则：1. 合法、合规、规范；2. 客观、真实、准确、及时、完整；3. 保密、安全、可靠。
第五条电子病历的建立应当符合以下要求：1. 电子病历的格式、内容和时限应符合国家相关规定；2. 电子病历的建立应当及时、完整，确保病历信息的连续性；3. 电子病历的建立应当经过医务人员审核、签名确认。
第六条电子病历的存储应当符合以下要求：1. 电子病历的存储应当采用安全可靠的数据存储设备；2. 电子病历的存储应当定期备份，确保数据安全；3. 电子病历的存储应当符合国家信息安全等级保护要求。
第七条电子病历的使用应当符合以下要求：1. 医务人员应当熟练掌握电子病历的使用方法；2. 医务人员在查阅、修改电子病历时，应当遵守保密原则；3. 医务人员在查阅、修改电子病历时，应当保证病历信息的准确性。
第八条电子病历的修改应当符合以下要求：1. 修改电子病历应当有明确理由，经上级医师或主治医师批准；2. 修改电子病历应当详细记录修改内容、修改原因及修改时间；3. 修改电子病历应当及时通知相关人员。
第九条电子病历的传输应当符合以下要求：1. 电子病历的传输应当采用安全可靠的网络传输方式；2. 电子病历的传输应当保证传输过程中的数据安全；3. 电子病历的传输应当符合国家信息安全等级保护要求。
第十条电子病历的打印应当符合以下要求：1. 打印电子病历应当使用指定的打印设备；2. 打印的电子病历应当清晰、完整；3. 打印的电子病历应当由医务人员签名确认。
电子病历管理制度与操作规范
电子病历管理制度与操作规范1. 前言本制度旨在规范医院内部电子病历的管理和操作流程，确保电子病历的安全、可靠、准确，保护患者隐私权，提高医疗服务质量。
全部医务人员必需严格遵从本制度，并承当相应的责任。
2. 电子病历管理2.1 电子病历存储与保护1.电子病历的存储应通过特地的电子病历管理系统进行，确保数据安全、完整性和可访问性。
2.电子病历存储设备应定期进行备份，备份数据应储存于安全可靠的位置，并确保备份数据与原数据全都。
3.电子病历存储设备应设有必需的安全措施，包含但不限于防火墙、加密、权限掌控等，以防止非授权人员的访问和数据窜改。
4.不得将电子病历存储设备连接到互联网或其他不行信的网络环境中。
2.2 电子病历权限掌控1.电子病历管理系统应依据医务人员的职责和权限划分不同的角色，并设置相应的访问权限。
2.医务人员应严格依照其权限范围内的工作内容操作电子病历，不得超出权限进行操作。
3.离职或调动的医务人员应及时取消其在电子病历管理系统中的访问权限。
2.3 电子病历查询与修改1.医务人员查询电子病历时，应核实患者的身份和权限，确保信息的私密性。
2.医务人员在查询电子病历时，需记录查询目的和时间，不能超出工作需要或未经患者同意查询。
3.医务人员在修改电子病历时，应记录修改的时间、内容、原因和责任人，并确保修改的准确性和可追溯性。
3.1 登录与退出1.医务人员登录电子病历管理系统时，应使用个人账号和密码进行身份验证。
2.医务人员应妥当保管个人账号和密码，不得将其透露给他人。
3.医务人员在离开工作岗位时，应及时退出电子病历管理系统，防止未授权人员进行操作。
3.2 书写与录入1.医务人员在书写纸质病历时，应正确、清楚、完整地记录患者的相关信息，包含诊断、治疗方案、用药等内容。
2.纸质病历需在规定时间内进行及时归档，并按规定流程进行扫描和录入电子病历系统。
3.电子病历的录入应准确无误，不得随便修改已有内容，如有错误，应依照规定的流程进行增补或修正。
卫生部电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范电子病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理法》和《电子病历管理规范》，结合我国实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于全国各级各类医疗机构，包括医院、卫生院、社区卫生服务中心等。
第三条电子病历是指以电子方式存储、传输和管理的病历资料，包括纸质病历的数字化和原始电子病历。
第四条电子病历管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：电子病历的采集、存储、使用、传输和销毁等活动必须符合国家法律法规；（二）真实性原则：电子病历内容必须真实、准确、完整；（三）安全性原则：电子病历系统应具备数据安全防护措施，确保电子病历信息安全；（四）完整性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历内容的完整性；（五）连续性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历信息的连续性。
第二章电子病历系统建设第五条医疗机构应建立健全电子病历系统，实现病历信息的数字化管理。
第六条电子病历系统应具备以下功能：（一）病历信息的采集、存储、查询、修改、删除等功能；（二）病历信息的统计、分析和报告功能；（三）病历信息的备份、恢复和迁移功能；（四）病历信息的安全防护功能；（五）病历信息的访问控制和审计功能。
第七条电子病历系统应符合以下要求：（一）符合国家标准和行业规范；（二）具备良好的用户界面和操作便捷性；（三）具备较强的数据处理能力和稳定性；（四）具备良好的扩展性和可维护性。
第三章电子病历的使用与管理第八条医疗机构应制定电子病历使用规范，明确电子病历的使用范围、权限和流程。
第九条医疗机构应加强对电子病历的管理，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第十条医疗机构应建立健全电子病历的审核制度，对电子病历的采集、录入、修改和删除等活动进行审核。
第十一条医疗机构应加强电子病历的备份和恢复工作，确保电子病历的连续性和完整性。
第十二条医疗机构应加强电子病历的安全防护，防止电子病历信息泄露、篡改和破坏。
第四章电子病历的培训与监督第十三条医疗机构应加强对医务人员电子病历使用技能的培训，提高医务人员电子病历管理水平。
医院电子病历管理制度
医院电子病历管理制度1. 目的与适用范围本制度的目的是为了规范医院电子病历的管理，确保病历的安全、完整、准确和可追溯，提高医疗服务质量和效率。
适用于本医院的全部临床科室和相关人员。
2. 定义2.1 电子病历：教唆用电子化手段记录患者相关医疗信息的文档形式。
2.2 医院电子病历系统：指医院搭建、管理和维护的用于电子病历记录的信息系统。
3. 电子病历管理职责3.1 医院电子病历管理员：•负责医院电子病历系统的日常管理和维护；•管理用户权限，确保合理使用和访问权限的掌控；•监督医务人员对电子病历的正确操作和使用；•定期进行系统备份和数据的安全存储。
3.2 临床医疗科室负责人：•负责本科室电子病历的管理工作；•引导医务人员正确使用电子病历系统；•定期进行电子病历的质量评估和审核。
3.3 医务人员：•依照标准操作流程和要求使用电子病历系统；•保护电子病历系统的安全性，不得泄露、窜改或非法使用病历信息；•定期参加电子病历培训提升技能和操作水平。
4. 电子病历操作规范4.1 身份验证：•医务人员在每次登录电子病历系统前必需进行身份验证，确保只有授权人员访问；•医务人员应定期更改登录密码，并不得将密码泄露给他人或使用弱密码。
4.2 病历记录：•电子病历应真实、准确、完整地记录患者相关医疗信息；•医务人员应依照规定的操作流程和标准术语进行病历记录；•在填写电子病历时，应当注明记录人的姓名、职称和时间，并及时修改错误或不完整的记录。
4.3 病历修改：•医务人员在发现病历记录错误时，应在系统中正确进行病历修改，修改后应注明修改原因和时间，不得窜改他人病历记录；•病历修改应经过审核和授权才略进行，修改后的病历记录应与原记录一并保管。
4.4 病历查阅：•医务人员在查看电子病历时，应确保查看的病历与自身职责范围相关；•未经授权，不得查阅和下载没有相关权限的病历信息；•对于敏感信息，应限制访问权限，并保证查阅记录的安全性。
5. 电子病历安全与保密5.1 数据备份与存储：•医院电子病历系统应定期进行数据备份，并将备份数据存储在安全可靠的位置；•备份数据应进行加密，确保数据的安全性和完整性。
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电子病历管理制度及电子病历基本规范
随着信息技术的不断发展和应用，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历成为医疗行业的常见工具。
电子病历的使用不仅提高了医疗服务的效率和质量，还有助于病例管理和医务人员的协同工作。
为了确保电子病历的正常运作和安全性，建立一套规范的管理制度是必要且重要的。
一、电子病历管理制度
1. 管理机构及责任
（1）每个医疗机构应该设立专门的电子病历管理部门或负责人，负责电子病历的日常管理和维护工作；
（2）电子病历管理部门应与医院信息化部门、医务部门等进行密切合作，形成有效的协作机制；
（3）电子病历管理部门负责制订和修订电子病历管理制度，并组织实施。
2. 电子病历访问权限管理
（1）医疗机构应该建立完善的电子病历访问权限管理制度，确保病历的访问仅限于授权人员；
（2）医务人员可以根据其角色和职责分配相应的访问权限；
（3）医疗机构应定期审核和更新访问权限，及时撤销已离职人员的权限。
3. 电子病历安全保密
（1）医疗机构应采取有效措施保障电子病历的安全和保密性；
（2）对于重要病历信息，应该加密存储和传输；
（3）医务人员应严守医疗机构制定的电子病历的保密制度，不得擅自复制、传播或泄露病历信息。
4. 电子病历备份和恢复
（1）医疗机构应制定备份和恢复计划，确保电子病历数据的完整性和可靠性；
（2）定期进行病历数据备份，并将备份数据存储在安全的地方；
（3）遇到病历数据丢失或损坏的情况，能够及时恢复数据。
二、电子病历基本规范
1. 病例信息完整性
（1）每个电子病历应包含基本的患者信息，如姓名、性别、年龄等；
（2）病例记录应详细而准确，包括主诉、现病史、既往史、家族史、诊断结果、治疗方案等。
2. 核实和签名
（1）医生在录入诊断和治疗信息后应核实其准确性和完整性，并进行签名确认；
（2）医生在电子病历中的签名应符合医院制定的规定，以确保签
名的真实性和可追溯性。
3. 时间戳和版本控制
（1）电子病历中的每个操作和修改都应该记录下来，并标注时间戳；
（2）对于重要的病例信息修改，应设置版本控制，保留历史版本。
4. 数据标准化
（1）医疗机构应采用统一的数据标准，确保电子病历中的数据一
致性和可比性；
（2）医生在记录病例时应按照规定的格式和术语进行标注。
5. 信息共享和协同工作
（1）电子病历应具备信息共享和协同工作的功能，以便医务人员
之间进行沟通和合作；
（2）医务人员可以通过电子病历系统共享和查看患者的病历信息，提高医疗服务的质量和效率。
随着电子病历的广泛应用，相关的管理制度和基本规范变得尤为重要。
医疗机构应该根据自身情况和需要，制定适合的管理制度，并确
保医务人员严格遵守规范操作。
电子病历的规范使用将为医疗服务提
供更好的支持和保障。