电子病历管理制度及电子病历基本规范

电子病历管理制度及电子病历基本规范

随着信息技术的不断发展和应用，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历成为医疗行业的常见工具。电子病历的使用不仅提高了医疗服务的效率和质量，还有助于病例管理和医务人员的协同工作。为了确保电子病历的正常运作和安全性，建立一套规范的管理制度是必要且重要的。

一、电子病历管理制度

1. 管理机构及责任

（1）每个医疗机构应该设立专门的电子病历管理部门或负责人，负责电子病历的日常管理和维护工作；

（2）电子病历管理部门应与医院信息化部门、医务部门等进行密切合作，形成有效的协作机制；

（3）电子病历管理部门负责制订和修订电子病历管理制度，并组织实施。

2. 电子病历访问权限管理

（1）医疗机构应该建立完善的电子病历访问权限管理制度，确保病历的访问仅限于授权人员；

（2）医务人员可以根据其角色和职责分配相应的访问权限；

（3）医疗机构应定期审核和更新访问权限，及时撤销已离职人员的权限。

3. 电子病历安全保密

（1）医疗机构应采取有效措施保障电子病历的安全和保密性；

（2）对于重要病历信息，应该加密存储和传输；

（3）医务人员应严守医疗机构制定的电子病历的保密制度，不得擅自复制、传播或泄露病历信息。

4. 电子病历备份和恢复

（1）医疗机构应制定备份和恢复计划，确保电子病历数据的完整性和可靠性；

（2）定期进行病历数据备份，并将备份数据存储在安全的地方；

（3）遇到病历数据丢失或损坏的情况，能够及时恢复数据。

二、电子病历基本规范

1. 病例信息完整性

（1）每个电子病历应包含基本的患者信息，如姓名、性别、年龄等；

（2）病例记录应详细而准确，包括主诉、现病史、既往史、家族史、诊断结果、治疗方案等。

2. 核实和签名

（1）医生在录入诊断和治疗信息后应核实其准确性和完整性，并进行签名确认；

（2）医生在电子病历中的签名应符合医院制定的规定，以确保签

名的真实性和可追溯性。

3. 时间戳和版本控制

（1）电子病历中的每个操作和修改都应该记录下来，并标注时间戳；

（2）对于重要的病例信息修改，应设置版本控制，保留历史版本。

4. 数据标准化

（1）医疗机构应采用统一的数据标准，确保电子病历中的数据一

致性和可比性；

（2）医生在记录病例时应按照规定的格式和术语进行标注。

5. 信息共享和协同工作

（1）电子病历应具备信息共享和协同工作的功能，以便医务人员

之间进行沟通和合作；

（2）医务人员可以通过电子病历系统共享和查看患者的病历信息，提高医疗服务的质量和效率。

随着电子病历的广泛应用，相关的管理制度和基本规范变得尤为重要。医疗机构应该根据自身情况和需要，制定适合的管理制度，并确

保医务人员严格遵守规范操作。电子病历的规范使用将为医疗服务提

供更好的支持和保障。