眼科常见疾病的鉴别诊断（上）

眼科常见疾病的鉴别诊断（上）

白内障专科

非先天性白内障

【鉴别诊断】：

1. 糖尿病性白内障：患者有糖尿病病史，白内障发生较早，进展较快，容易成熟。眼科检查除白内障外眼底常常伴有微血管瘤，出血或渗出等病变，该患者与此不符，可排除。

2. 并发性白内障：是指眼部炎症或退行性病变（虹膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼及眼部手术史等）引起的白内障。在裂隙灯下能见到后囊膜下皮质有点状或条纹状混浊，这些混浊还带有红、蓝、绿色颗粒。或白内障成核型混浊。该患者与此不符，可排除。

3. 先天性白内障：多见于儿童，往往有家族遗传病史，发病时间一般早于年龄相关性白内障，可能伴发眼部其他异常。晶体混浊为特征性的前极混浊，后极混浊，冠状混浊，点状混浊，绕核性混浊，核性混浊等，该患者与此不符，可排除。

4. 外伤性白内障：有明确的眼外伤病史（钝挫伤，穿通伤，爆炸伤，电击伤等），眼部检查除晶体混浊外常可见到前房出血，角膜或巩膜裂口或陈旧性瘢痕等，该患者与此不符，可排除。

5. 药物性白内障：长期服药史或化学性药品接触史。与此类相关的常见药物有皮质类固醇、缩瞳剂、氯丙嗪及三硝荃甲苯，该患者与此不符，可排除。

先天性白内障

【鉴别诊断】：

1. Coats病：多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢。视网膜血管广泛异常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，该患者与此不符，可排除。

2. 早产儿视网膜病变：多发生于接受过持续高浓度氧气治疗的早

产儿，常在生后2－6周双眼发病，晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶体后可见机化膜，该患者与此不符，可排除。

3. 原始玻璃体增生症：本病为眼部先天异常，见于足月产婴儿，90％以上为单眼发病，表现为晶体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管，多伴有小眼球，浅前房，瞳孔异常等，该患者与此不符，可排除。

斜弱视专科

恒定性外斜视

外斜视角较恒定，斜视角较大，各诊断眼位斜视角相等。可以由间歇性外斜视发展而来。若双眼视力相近，则交替注视，否则单眼注视。

【鉴别诊断】：

1. 间歇性外斜视：是介于外隐斜和恒定性外斜视之间的一种斜视，平时可以控制正位，精神不集中或遮盖后出现显性外斜视，遇强光时喜闭一眼，并出现显性斜视。各诊断眼位斜视角相等。

2. 外斜V征：向上方注视时外斜度数增大，向下方注视时减小，甚至消失，两者相差≥15△，常伴有下斜肌功能亢进。

3. 外斜A征：向下方注视时外斜度数增大，向上方注视时减小，甚至消失，两者相差≥10△，可伴有上斜肌功能亢进。

非调节性内斜视

6个月龄后发生的、与调节因素无关的内斜视。

【鉴别诊断】：

1. 部分调节性内斜视：常合并轻度或者中度远视，充分睫状肌麻

痹戴全矫眼镜后内斜角度的减小，但不能完全消除。

2. 屈光性调节性内斜视：充分睫状肌麻痹或者完全矫正远视性屈光不正后，内斜变为正位或者轻度内隐斜。

3. 非屈光性调节性内斜视：视近内斜角度大于视远内斜角，其原因与高AC/A有关，戴+3D球镜后视近内斜视减轻或者消失。

先天性内斜视

6个月龄前发生的恒定性内斜视，内斜角度较大且稳定，受检查距离、注视眼及调节因素影响较小。常合并DVD或DHD，合并A征或者V征。

【鉴别诊断】

1. 外直肌麻痹：患眼外直肌功能不足或无，引起眼球运动功能障碍和内斜视。医师可用手左右转动头部，借头眼侧转实验观察内外直肌功能。

2. 假性内斜视：患者由于鼻梁较塌或者内眦赘皮等原因使得双眼瞳孔及角膜均偏向睑裂鼻侧，内眦部见不到巩膜，内外眦巩膜及不对称，但角膜映光示正位，双眼交替遮盖不动，各诊断眼位眼球运动正常。

先天性上斜肌麻痹

患眼表现为偏上斜，外旋和内斜视，代偿头位较稳定，表现为头向健侧倾斜，面向健侧转，下颌内收。Bielschowsky歪头实验阳性。先天性麻痹者复视症状不明显，常伴有下斜肌功能亢进。

【鉴别诊断】：

1. 后天性上斜肌麻痹：有头颅外伤或者颅内病变的表现，患者复视症状明显，表现为同侧垂直复视，周边像属于患眼，当双眼向健眼的颞下方注视时垂直斜视及垂直复像最明显。

2. 先天性斜颈：是由于出生后一侧的胸锁乳突肌挛缩和纤维变性

所致的一种畸形，患儿头偏向患侧，下颏转向健侧，同时合并面部不对称，颈部可触及胸锁乳突肌有硬结，眼球运动无异常表现，可以用单眼遮蔽试验来进行鉴别。

分离性垂直偏斜

又称交替性上隐斜视，指一眼注视时另眼自发或在遮盖情况下出现上转的与一般斜视的神经支配法则相矛盾的特殊斜视。

【鉴别诊断】：

1. 下斜肌功能亢进：表现为向侧方注视时，外转眼作注视眼时，内转眼由于下斜肌过强而呈上斜；以内转眼作注视眼时，则外转眼呈下斜状态。而分离性垂直偏斜患者无论正前方或侧方注视时，内转眼总是表现为上斜。

2. 上隐斜：一般多为单眼。行交替遮盖时，上隐斜眼遮盖时眼位上斜；上隐斜眼作注视眼时，另眼被遮盖时则表现为下斜。如右眼为上隐斜，遮盖右眼时该眼上转，如让右眼固视，遮盖左眼时左眼下转，且不伴有隐性眼球震颤。而分离性垂直偏斜交替遮盖时双眼均上转，且常伴有隐性眼震。

Brown’s上斜肌腱鞘综合征

患眼向鼻和鼻上方运动受限（眼位低于外转眼），被动牵拉试验向鼻上方有阻力。

【鉴别诊断】：下斜肌麻痹：患眼向鼻侧或鼻上方运动时低于另眼，鼻上方运动时更明显，被动牵拉试验提示下斜肌无力。

固定性内斜视

患眼内直肌异常挛缩形成集合型固定性内斜视，但无外直肌麻痹，被动牵拉试验有明显的阻力，几乎牵拉不动，常与高度近视有关。

【鉴别诊断】：外直肌麻痹：患眼外直肌功能不足或无，引起眼