循证护理

格式
/病人 patient *干预对象 干预对象/ 病人patient 措施 intervention/exposure ：包括一 *干预 干预措施 措施intervention/exposure 种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法 control *对照措施 对照措施control clinical outcome ：因变量 *临床结局 临床结局clinical outcome：
�定性研究问题：包括两个基本成分
是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？ ICU 躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是 �是否应该对 是否应该对ICU ICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是 否作为重要适用条件考虑？
�护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？
/病人 :干预对象 /病人是谁 ?是单个 *干预对象 干预对象/ 病人: 干预对象/ 病人是谁? ,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年 患者 患者, 龄和性别？有什么样的病情限制吗？ ：在什么样的环境、条件或经历下发 *情境 情境：在什么样的环境、条件或经历下发 生？如家庭、医院或诊所等不同环境。
DiCenso教授提出循证护理时，其 观点迅速得到了广泛的关注和研究
� A professor in the School of
Nursing and in the Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics at McMaster University. She is a career scientist of the Ontario Ministry of Health and co-editor of the journal advanced nursing
全球“循证护理 ”发展状况
Joanna Briggs 循证护理合作中心 � 复旦大学 复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心 年11 月26 日在护理学院挂牌，该中心是 2004 2004年 11月 26日在护理学院挂牌，该中心是 Joanna Briggs 合作组织在全球的第 20 个合 Briggs合作组织在全球的第 合作组织在全球的第20 20个合 作中心，也是在我国成立的第一个中心，它 标志着我国护理学科发展已步入一个新阶段 Joanna Briggs 循证护理合作中心 � 复旦大学 复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心 由复旦大学护理学院与澳大利亚 Joanna 循证护理中心合作建设 Briggs Briggs循证护理中心合作建设
怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？
�预后方面的问题
对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？ 患者对护理手段的依从性如何？ 哪一种方法更有效且费用最少？
如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、 结局
3
来自临床实践的问题
�胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么
问题的构建
不利？
�肠道择期手术术前准备使用清洁灌肠意义？有副作用吗？ �采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？ �对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前
问题的构建
�定量研究问题：包括四个基本要素即 PICO
问题的构建实例
初始临床问题 ：用含酒精的洗手剂搓手是否是 �例一： 例一：初始临床问题 初始临床问题：用含酒精的洗手剂搓手是否是 有效的洗手方式？ ：所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂 研究问题 研究问题：所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂 搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生手 部病原体污染有效？ 初始临床问题 ：ICU 患者家属有什么样的心理经 �例二： 例二：初始临床问题 初始临床问题： ICU患者家属有什么样的心理经 历？ ：在 三甲医院的 ICU 科，急危重症患者的家 研究问题 研究问题：在 ：在三甲医院的 三甲医院的ICU ICU科 属有什么样的心理经历？
2010-11-7
证据质量的等级
研究的系统综述和 Meta 分析 对RCT RCT研究的系统综述和 研究的系统综述和Meta Meta分析 RCT 高质量的单项 高质量的单项RCT 有对照的实验性研究：非随机分组的对照研究 观察性研究：队列研究、病例对照研究 非实验性研究：如大样本调查 基于临床经验的专家意见 注：来自文献的证据分级，仍需要根据自己专业知识、 统计学知识和流行病学知识对证据实用性、科学性、 可靠性、有效性进行评价
循证护理的基本要素
循证护理基本要素
获得最新最佳 护理研究证据
运用护理人员临床 经验与实践技能
充分考虑 病人需求
实施循证护理的核心环节
阶段 阶段 1 1 阶段 阶段 2 2 阶段 阶段3 3
寻找并提出临床护理问题
如何提出临床护理问题 如何将其转化为可回答的问题
证据综合
◆明确问题 ◆寻求证据 ◆评价证据
1
循证医学概念
�循证医学是关于如何
遵循证据进行医学实 具体地 践的科学。 践的科学。具体地 说，循证医学是有意 识地、明确地、审慎 地利用现有最好的证 据，并参酌个人的实 践经验和人们的价值 取向，进行医学实 践 。
最佳证据
病人价值
源自文库
临床经验
临床决策
随着循证思想的广泛传播，出现了诸多的循证应 循证护理 、循 用领域，比如：循证心血管病学、 用领域，比如：循证心血管病学、循证护理 循证护理、 、循证药学、循证儿童卫生保健等等，由 证管理 证管理、循证药学、循证儿童卫生保健等等，由 此，人们开始使用“循证实践”(evidence-based practice,EBP )来概括发现、评价和应用科学证据 制定临床决策和进行卫生服务系统管理的整个过 程。 EBHC EBHC的最终目的是为 的最终目的是为“决策者”提供一种思想方 � 法，即应用当前最佳的研究成果来进行临床和医 疗卫生服务决策，以减少甚至消除无效的、不恰 当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。
构建问题的注意事项
构建问题的注意事项
�确定问题的范围
�确定问题的范围
应兼顾考虑所具有的资源和条件、临床意义 范围太宽 *问题 问题范围太宽 导致纳入的病人或研究的异质性增大，结果难以解释 提供较多的信息，实用性和推广性较好，消耗资源多
应兼顾考虑所具有的资源和条件、临床意义 范围太窄 *问题 问题范围太窄 易出现机遇作用，假阳性和假阴性结果机会均增加 结果的推广价值受限制 可能使研究对象同质性提高
�
护理证据的评价
证据分级系统
grade of evidence ）： 由其可 �证据水平（ 证据水平（grade ）：由其可 靠性决定，而证据的水平又决定了证据的 level of recommendation ）。 推荐级别（ 推荐级别（level 主要根据研究设计、方案 �证据的可靠性： 证据的可靠性：主要根据研究设计、方案 实施的严谨性、统计方法的应用来衡量。
循证护理 1 循证医学及护理概述
英国流行病学家Archie Cochrane
Archie Cochrane (1909-1988), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration
证据传播
证据应用
◆引入并应用 证据 ◆评价证据应 用后效果
最困难、最重要的一步
问题的来源
�如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和
问题的来源
�健康问题的相关因素方面问题
费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前 的护理常规进行质疑 可采用什么护理方法？ 有什么不良反应？ 该方法的有效性如何？ 还有其他护理手段吗？
证据推荐级别
A级：来自设计良好的随机对照试验。证据有效，可推荐给 所有临床人员 B级：来自设计良好的队列研究或病例对照研究。证据有 效，可建议推荐给临床人员 C级：来自病例报告或质量较低的临床试验。证据在一定条 件下有效，研究结果在应用时应谨慎 D级：来自专家意见。证据的有效性受到相当限制，只在较 窄的范围内有效，应用时有较多限制 教授 —— Sackett Sackett教授 循证医学领域常采纳的证据分级系统
循证护理 2
循证护理实践的步骤
2
循证护理
evidence-based nursing ， EBN ） 循证护理（evidence-based EBN） • 循证护理（ 可定义为护理人员在计划其护理活动过程 中，审慎地、明确地、明智地将科研结论 与其临床经验及病人愿望相结合，获取证 据，作为临床护理决策的依据的过程。
4
正确理解证据的含义，是把握循证的关键
医学实践从来都是依据证据进行决策的。传统的 医学实践与循证医学区别的关键在于对证据的定 义和定位的不同。 (best available evidence) ”说 � “现有最好的证据 现有最好的证据( 明，与医学实践和决策相关的证据是多层次的， 有些证据是可靠的，有些是不可靠的，有些是直 接相关的，有些是间接相关的。 以人为基本观察单位 � 循证医学所指的证据指来自 循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位 的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果， 直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决 是可以 是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决 策的研究证据。 其研究的方法论是临床流行病学。 策的研究证据。其研究的方法论是临床流行病学。
2010-11-7
护理领域证据的多元化特征
�
护理领域证据的多元化特征
�
护理学科的特点决定了证据来源的多元性 ,由于护理的重点是病人的主观 在护理学科 在护理学科, ,并常常采用一些心理行为方面 症状及健康问题 症状及健康问题, ,所以在护理领域的很多情形下 ,采 的干预措施 的干预措施, 所以在护理领域的很多情形下, 既不可能 ,也不符合伦理道德； 用RCT RCT既不可能 既不可能, 护理专业独特的人文性决定了护理既是一 ,护理学科领域的问题是多 门科学又是一门艺术 门科学又是一门艺术, ,护理学科不但注重量性研究的价值和 种多样的 种多样的, ,同样注重质性资料和叙述性研究的价值。 意义 意义,
英国流行病学家Archie Cochrane
�整个医学界忽视了临床研究成果的总结和
循证医学的诞生
年， 《 英国医学杂志 》对循证医学的含 1996年， 年，《 英国医学杂志》 � 1996 义做了明确的阐述，至此循证医学已开始转 变为 “临床实践的新模式 ” � “A new paradigm for medical practice is emerging… ” “一种新的医学实践模式正在兴起 …” � 1997 年，牛津大学卫生科学研究院院长 Muir 《Evidence-Based Healthcare》一 爵士《 Gray爵士 书，奠定了现今循证医学的总体思想框架： 循证医学是关于如何遵循科学证据进行一切 医疗卫生实践活动的科学。
内容提要
循 证 护 理
1. 1.循证医学及循证护理概述 循证医学及循证护理概述 2. 2.循证护理实践步骤 循证护理实践步骤 3. 系统综述 3.系统综述
安徽医科大学护理学院 章新琼 E-mail:hixqzhang@163.com
20090701
4. 4.循证实践文章撰写模式 循证实践文章撰写模式
应用，并提出了一个具有远见卓识的建 议，呼吁医务界着手系统地总结和传播 RCT 的证据，并将这些证据用于指导医学实 践，提高医疗卫生服务的质量和效率。 �“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明 有明显效果的医疗保健措施” ；
� “应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比
任何证据更为可靠”
年） （1972 1972年）
�
循证临床决策模式
全球“循证护理 ”发展状况
� 当加拿大 McMaster 大学护理系 Alba
全球“循证护理 ”发展状况
》 杂志从 1996 年开始 � 《Nursing Standard Standard》 杂志从1996 1996年开始 组织了全球第一个 “循证护理 ”中心 （NHSCRD ） NHSCRD） � 该中心组织进行护理有关实践活动的专 题文献系统综述，并发表其结果 6 年澳大利亚的 Joanna Briggs “ 循证 � 199 1996 年澳大利亚的Joanna JBI ） 成立， JBI 是目前全球 护理 ”中心（ 中心（JBI JBI） 成立，JBI JBI是目前全球 在全球有 21 个 最大的循证护理中心， JBI JBI在全球有 在全球有21 21个 “循证护理 ”分中心，遍布大洋洲、欧洲、 北美洲、亚洲、非洲。