2017-2018年度福建省感染性疾病质控中心质控检查评价标准
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2017-2018年福建省临床检验中心质控检查评价标准
附件1：
2017-2018年福建省临床检验中心质控检查评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.开展标本类型错误率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总各专业每月所有标本（血液、尿液、胸腹水等）的总数。
3.汇总各专业标本类型与申请检验项目要求不相同的标本总数
4.计算出错误率（注：如申请生化检验，但送检标本为血常规标本，已导致标本类型发生错误，归为此类差错）。
【A】符合“B”并
1..根据实验室间比对率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
18.开展分析设备故障数评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总该年度分析设备故障导致检验报告延迟的次数。3.计算出故障次数。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月评估分析检验前周转时间符合率，并有记录。
2.每月按专业评估分析检验前周转时间，并有记录。
【A】符合“B”并
1.根据检验前周转时间符合率、检验前周转时间的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并每月按相关专业评估分析标本溶血率，并有记录。
【A】符合“B”并根据标本溶血率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
6.开展标本丢失率评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总各专业每月标本（血液、胸腹水、脑脊液等）总数。3.汇总各专业丢失标本总数。4.计算出丢失率。
2017-2018年福建省临床检验中心质控检查评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.开展标本类型错误率评价，建立质量控制指标。
【C】
1.有相关制度或工作流程。
2.汇总各专业每月所有标本（血液、尿液、胸腹水等）的总数。
3.汇总各专业标本类型与申请检验项目要求不相同的标本总数
4.计算出错误率（注：如申请生化检验，但送检标本为血常规标本，已导致标本类型发生错误，归为此类差错）。
【A】符合“B”并
1..根据实验室间比对率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
18.开展分析设备故障数评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总该年度分析设备故障导致检验报告延迟的次数。3.计算出故障次数。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并
1.每月评估分析检验前周转时间符合率，并有记录。
2.每月按专业评估分析检验前周转时间，并有记录。
【A】符合“B”并
1.根据检验前周转时间符合率、检验前周转时间的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
二级以上综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院
【B】符合“C”并每月按相关专业评估分析标本溶血率，并有记录。
【A】符合“B”并根据标本溶血率分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，成效良好。
6.开展标本丢失率评价，建立质量控制指标。
【C】1.有相关制度或工作流程。2.汇总各专业每月标本（血液、胸腹水、脑脊液等）总数。3.汇总各专业丢失标本总数。4.计算出丢失率。
1.2017-2018年度福建省超声医学质控中心质控检查评价标准
适用医疗机构
二、三级综合医 院、中医院、专 科医院、妇幼保 健院。
2.3 采用多种形 式，开展图像质量 【Ｃ】 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 评价活动。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。 2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关 人员技术能力评价的内容。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量 。 3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随 访与反馈制度。 ★3．1 医学影像 【Ｃ】 诊断报告及时、规 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 范，有审核制度与 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具 流程。 。 3.有提供影像报告时限要求。急诊及常规B超应于半小 时内报告，一般可于24小时内报告。 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“ 时”，急诊报告精确到“分”。 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名，其 二、三级综合医 中胎儿畸形须双签。 院、中医院、专 科医院、妇幼保 健院。 二、三级综合医 院、中医院、专 科医院、妇幼保 健院。
二、三级综合医 院、中医院、专 科医院、妇幼保 健院。
2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实 行质量控制，定期进行图像质量评价。 2.1 建立健全各项 规章制度和技术操 作规范，落实岗位 职责，开展质量控 制。 【Ｃ】 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 2.有各级各类人员岗位职责以及质控培训记录。 3.尊重病员的稳私权。检查室应有遮蔽垂帘；特殊检 查（阴道、直肠超声）应一室一检查床；阴道超声检 查，须有2名工作人员，其中1名须为女性，男医师检 查女性乳腺与直肠需2名工作人员。 4.有质量控制指标。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相 关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度 、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
2017-2018年度福建省护理质控中心质控检查评价标准
4.建立以需求为导向，以岗位胜任力为核心的护士培训及专科护士管理制度。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.护士掌握相关知识，重点加强新入职护士的规范化培训及专科护士培养，提高护理专业内涵和专业价值。
2.护理职责落实到位，为患者提供专业规范的护理服务。
3.对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式，对指导效果进行分析，评价并有记录。
2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1（床位使用率85%-93%）；ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。
3.医院信息系统能够为临床护理服务提供支持，建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求。
4.落实不同用工形式的护士薪酬福利分配制度,定期开展护士满意度调查，针对满意度存在问题有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.第三方护士满意度90%以上，护士每年离职率≤5％。
2.全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)。
【Ｃ】
1.制定全院护理质量控制目标及持续改进计划，并组织实施。
2.执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。
3.执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。
4.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
2.11.2继续深入推进优质护理。
【Ｃ】
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.护士掌握相关知识，重点加强新入职护士的规范化培训及专科护士培养，提高护理专业内涵和专业价值。
2.护理职责落实到位，为患者提供专业规范的护理服务。
3.对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式，对指导效果进行分析，评价并有记录。
2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1（床位使用率85%-93%）；ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。
3.医院信息系统能够为临床护理服务提供支持，建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求。
4.落实不同用工形式的护士薪酬福利分配制度,定期开展护士满意度调查，针对满意度存在问题有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.第三方护士满意度90%以上，护士每年离职率≤5％。
2.全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)。
【Ｃ】
1.制定全院护理质量控制目标及持续改进计划，并组织实施。
2.执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。
3.执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。
4.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
2.11.2继续深入推进优质护理。
【Ｃ】
福建2018年三级医院评价标准
飞行检查 和年末评 【A】符合“B”，并 参与评价的 价相结合 1.整改方案落实到位，当年度持续整改有成效。 全体医疗机 。年末评 2.医院将督查结果与科室及个人的绩效考核、评先评优、职称评聘等 构 价由省护 相挂钩，执行到位、持续改进成效显著。 理质控中 心负责。 【C】 1.医院建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提 供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。 2.医院实行医院总值班制度，总值班人员需接受相应的培训并经考核 合格。 3.医院及科室明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表在 全院公开，值班表涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务 人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地 点休息。 飞行检查 5.各级值班人员应当确保通讯畅通。 参与评价的 和年末评 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 全体医疗机 价相结合 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 构 。 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认 。 【B】符合“C”，并 医院每季度对值班和交接班制度落实情况进行督查，并针对发现的问 题进行分析、制定整改方案；整改方案具体、可操作。 【A】符合“B”，并 1.整改方案落实到位，当年度持续整改有成效。 2.医院将督查结果与科室及个人的绩效考核、评先评优、职称评聘等 相挂钩，执行到位、持续改进成效显著。
医院等级评审系统
附件1
福建省2018年三级医院评价标准
评价标准 评价要点 适用医疗 机构 评价 方式 第一部分 落实医疗质量安全核心制度，保障医疗安全
1.1 医 院 贯 彻 《医疗质量安 全核心制度要 点》，落实 18 项核心制度， 保障医疗安 全，成效显著 。 【C】 1.医院根据《医疗质量安全核心制度要点》，制定并细化本机构 18项 医疗质量安全核心制度；对全体医务人员开展培训、教育、考核，全 体医务人员掌握并遵循18项核心制度。 2.落实院、科两级质量管理责任体系。院长为医院质量管理第一责任 人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实本科室 医疗质量与安全管理各项措施及持续改进工作任务。 3.医院建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持 续改进的目标与评价改进的效果提供依据；有指定的部门负责收集和 处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 4.医院按要求定期在国家医院质量监测系统（HQMS系统）填报数据， 每月填报数据完整度达100%。 【B】符合“C”，并 1. 医院领导班子定期召开专题会议，贯彻落实《医疗质量管理办法 》，持续提高医疗质量、保障医疗安全。 参与评价的 2.医院定期对院、科两级医疗质量安全核心制度执行情况进行督导检 全 体 医 疗 机 查（每季度至少1次）并制定整改方案，方案针对性强、切实可行。 构 2.医院职能部门、临床科室能应用1-2种质量管理工具开展医疗质量管 理与改进活动，有应用的案例说明。 3. 医院医疗质量安全管理信息数据库能满足医学统计与质量管理需 要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计数据。数据库除 一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他 药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类 手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重 症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度、重返类指标等。医院职 能部门能够运用数据的统计结果开展质量管理活动。 【A】符合“B”，并 1.医院将18项核心制度执行情况纳入医师和科室的绩效考核、职称评 聘、评先评优等，执行有力、落实到位、成效显著。 2.医院撰写本机构医疗质量安全报告（每年1-2次），并运用报告开展 质量管理活动，持续改进成效显著。 1.2 医 院 落 实 首诊负责制 度，执行有力 、监管到位、 持续改进成效 显著。 【C】 1.医院根据本机构细化的首诊负责制度，明确各部门职责和各级各类 医务人员岗位职责；责任明晰，落实到位。 2.医院应明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体，保障患者诊疗 参与评价的 过程中诊疗服务的连续性。 全体医疗机 3.首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 构 【B】符合“C”，并 医院每季度对首诊负责制度落实情况进行督查，并针对发现的问题进 行分析、制定整改方案；整改方案具体、可操作。
脑卒中质控中心质控检查评价标准
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.上述指标平均80%以上 2.基于质量管理循环的持续质量改进理论开展持续质量评价和改进项目：(1)有针对特定诊疗措施的改进措施；(2)有预期的目标以显示质量改进措施起效；(3)规定改进措施实施的时限Βιβλιοθήκη 再次评价的时间。★6.出院时
【Ｃ】
1.非心源性缺血性卒中患者给予抗血小板治疗的比例；
2.合并房颤给予抗凝治疗的比例；
3.他汀类药物治疗的比例；
4.合并高血压给予降压治疗的比例；
5.合并糖尿病给予降糖治疗的比例；
上述指标平均40%-60%（各治疗必须在出院带药医嘱中体现，可标注自备）。
二级、三级综合医院或中医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.上述指标平均60%-80% 2.定期对出院带药及健康宣教进行检查、评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.上述指标平均80%以上 2.基于质量管理循环的持续质量改进理论开展持续质量评价和改进项目：(1)有针对特定诊疗措施的改进措施；(2)有预期的目标以显示质量改进措施起效；(3)规定改进措施实施的时限和再次评价的时间。
DSA,神经外科支持
2.人员配备
【Ｃ】人员配备包括
急诊科医师
神经内科专科医师，需经过脑血管病诊疗技术专业化培训
神经放射诊断医师
放射科技师
检验科医师
经过卒中专业培训的护理人员
颈动脉超声医师
超声心动图医师
二级、三级综合医院或中医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有
24小时/7天值班的卒中小组康复师（包括吞咽障碍管理师）
心电图（24小时/7天）
经胸超声心动图
颈动脉超声
胸部X线（24小时/7天）
二级、三级综合医院或中医院
1.上述指标平均80%以上 2.基于质量管理循环的持续质量改进理论开展持续质量评价和改进项目：(1)有针对特定诊疗措施的改进措施；(2)有预期的目标以显示质量改进措施起效；(3)规定改进措施实施的时限Βιβλιοθήκη 再次评价的时间。★6.出院时
【Ｃ】
1.非心源性缺血性卒中患者给予抗血小板治疗的比例；
2.合并房颤给予抗凝治疗的比例；
3.他汀类药物治疗的比例；
4.合并高血压给予降压治疗的比例；
5.合并糖尿病给予降糖治疗的比例；
上述指标平均40%-60%（各治疗必须在出院带药医嘱中体现，可标注自备）。
二级、三级综合医院或中医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.上述指标平均60%-80% 2.定期对出院带药及健康宣教进行检查、评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.上述指标平均80%以上 2.基于质量管理循环的持续质量改进理论开展持续质量评价和改进项目：(1)有针对特定诊疗措施的改进措施；(2)有预期的目标以显示质量改进措施起效；(3)规定改进措施实施的时限和再次评价的时间。
DSA,神经外科支持
2.人员配备
【Ｃ】人员配备包括
急诊科医师
神经内科专科医师，需经过脑血管病诊疗技术专业化培训
神经放射诊断医师
放射科技师
检验科医师
经过卒中专业培训的护理人员
颈动脉超声医师
超声心动图医师
二级、三级综合医院或中医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有
24小时/7天值班的卒中小组康复师（包括吞咽障碍管理师）
心电图（24小时/7天）
经胸超声心动图
颈动脉超声
胸部X线（24小时/7天）
二级、三级综合医院或中医院
7.2017-2018年度福建省高压氧治疗质控中心质控检查评价标准
开展高压氧治 疗的各级医疗 机构。
开展高压氧治 疗的各级医疗 机构。
开展高压氧治 疗的各级医疗 机构。
2
评价标准 ★（六）掌握高压 氧治疗的适应证、 禁忌证，执行医 嘱，有完整的工作 流程及记录。
评价要点 【Ｃ】 1.高压氧治疗的医师应熟练掌握并严格执行高压氧 治疗适应证和禁忌证。 2.有危重病人签字制度。 3.有高压氧治疗宣传教育制度与流程。在患者入舱 时，按照规范要求，认真做好包括心理护理工作在 内的宣教准备工作，指导患者如何配合治疗。 4.有预防气压伤的措施及应急预案。 5.有危重昏迷患者医护人员陪舱实施救治的相关规 定。 6.对危重昏迷患者实行全程监护治疗。 7.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内 容及时准确记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过 程安全。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有主管部门监管，对问题与缺陷有改进措施。
开展高压氧治 疗的各级医疗 机构。
开展高压氧治 疗的各级医疗 机构。
6
评价标准
评价要点
适用医疗机构
（十五）有科室质 量与安全管理小组 【Ｃ】 1.科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与 并履行职责。 具备资质的人员组成。 2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等 规范性文件。 3.有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程 监控管理，定期评价质量。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有完整的工作计划和工作记录。 2.有主管部门定期检查、总结反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持 续改进有成效。
开展高压氧治 疗的各级医疗 机构。
4
评价标准 （十）对患者进行 跌倒、坠床等风险 评估，并采取措施 防止意外事件的发 生。
18.2017-2018年度福建省临床用血质控中心质控检查评价标准
2017-2018年度福建省临床用血质控中心 质控检查评价标准
评价标准 一、制订医院用血 计划，实行用血申 请分级管理，建立 临床用血评价公示 制度。 评价要点 适用医疗机构 【Ｃ】 1．制订本医疗机构临床用血计划。 2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。同一患 者一天申请备血量（包括红细胞和血浆量）少于800毫 升由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出 申请，上级医师核准签发；申请备血量800毫升（含 800毫升）至1600毫升的，由上级医师审核，科室主任 核准签发；申请备血量达到或超过1600毫升的，由科 室主任核准签发后，报医务科批准（急救用血除外） 。 适用二级、三级 3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 综合性及专科医 院。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评 价。 2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。 3．每季度对科室及医师用血评价公示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效 考核和全面考核。 ★二、医疗机构应 当积极开展血液保 护相关技术，建立 自身输血、围手术 期血液保护等输血 技术管理制度。 【Ｃ】 1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技 术的管理规定。 适用综合医院、 2．医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。 3．医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作 妇幼保健院、儿 童医院；其中妇 。 幼保健院参照《 三级妇幼保健院 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住 评审标准实施细 则（2016年版） 院患者（或手术台数）增长率。 》【3.24.7.1】 2．自体输血率达到25%。 、【3.27.10.9 【Ａ】符合“Ｂ”，并 】条款执行 1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零 ”增长。 2．自体输血率达到35%。
评价标准 一、制订医院用血 计划，实行用血申 请分级管理，建立 临床用血评价公示 制度。 评价要点 适用医疗机构 【Ｃ】 1．制订本医疗机构临床用血计划。 2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。同一患 者一天申请备血量（包括红细胞和血浆量）少于800毫 升由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出 申请，上级医师核准签发；申请备血量800毫升（含 800毫升）至1600毫升的，由上级医师审核，科室主任 核准签发；申请备血量达到或超过1600毫升的，由科 室主任核准签发后，报医务科批准（急救用血除外） 。 适用二级、三级 3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 综合性及专科医 院。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评 价。 2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。 3．每季度对科室及医师用血评价公示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效 考核和全面考核。 ★二、医疗机构应 当积极开展血液保 护相关技术，建立 自身输血、围手术 期血液保护等输血 技术管理制度。 【Ｃ】 1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技 术的管理规定。 适用综合医院、 2．医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。 3．医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作 妇幼保健院、儿 童医院；其中妇 。 幼保健院参照《 三级妇幼保健院 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住 评审标准实施细 则（2016年版） 院患者（或手术台数）增长率。 》【3.24.7.1】 2．自体输血率达到25%。 、【3.27.10.9 【Ａ】符合“Ｂ”，并 】条款执行 1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零 ”增长。 2．自体输血率达到35%。
临床用药质控中心质控检查评价标准
3. 参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
4. 医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
5. 有“特殊使用级抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。
6. 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
2.每个药物每月点评结果按《医院处方点评管理规范(试行)》要求进行判定，处方或住院医嘱用药不适宜率均应≤10%，超过10%应进行预警。对连续三个月均进入消耗金额排名前十位，或用药不适宜率超过10%的药物，医院应停止使用，且本年度内不得恢复使用。
3.加强对运行期病历住院医嘱点评，及时干预不合理用药行为。
5. 感染专业医生、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
6. 有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1. 有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
2. 定期对门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量进行监测与评价分析，门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量有下降。门诊停止静脉使用抗菌药物（儿科除外）。
2.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及《福建省基层医疗卫生机构用药目录》有关要求，有优先使用基本药物的具体措施，有优先使用的监督考评和激励机制。
3.定期对医院基本药物使用率进行统计，分析。
4.开展基本药物培训。
5.医院HIS系统对基本药物有提醒标示。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
统计医院用药，《国家基本药物目录》及《福建省基层医疗卫生机构用药目录》品种使用率符合国家相关规定。其中三级乙等综合医院配备基本药物销售额占全部药品总销售额的比例应达到35%以上，三级甲等综合医院配备基本药物销售额占全部药品总销售额的比例应达到25%以上。妇幼、儿童专科医院应占20～25%以上。
4. 医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
5. 有“特殊使用级抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。
6. 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
2.每个药物每月点评结果按《医院处方点评管理规范(试行)》要求进行判定，处方或住院医嘱用药不适宜率均应≤10%，超过10%应进行预警。对连续三个月均进入消耗金额排名前十位，或用药不适宜率超过10%的药物，医院应停止使用，且本年度内不得恢复使用。
3.加强对运行期病历住院医嘱点评，及时干预不合理用药行为。
5. 感染专业医生、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
6. 有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1. 有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
2. 定期对门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量进行监测与评价分析，门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量有下降。门诊停止静脉使用抗菌药物（儿科除外）。
2.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及《福建省基层医疗卫生机构用药目录》有关要求，有优先使用基本药物的具体措施，有优先使用的监督考评和激励机制。
3.定期对医院基本药物使用率进行统计，分析。
4.开展基本药物培训。
5.医院HIS系统对基本药物有提醒标示。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
统计医院用药，《国家基本药物目录》及《福建省基层医疗卫生机构用药目录》品种使用率符合国家相关规定。其中三级乙等综合医院配备基本药物销售额占全部药品总销售额的比例应达到35%以上，三级甲等综合医院配备基本药物销售额占全部药品总销售额的比例应达到25%以上。妇幼、儿童专科医院应占20～25%以上。
福建省健康体检质控检查评分标准(2018版)
1.2管理水平
1.2.1
执业许可
执业许可：健康体检资质，取得各级卫生行政部门开展“健康体检”执业许可证书。是否开展了超出登记诊疗科目范围的体检项目。查看机构对外招牌是否与批复的医疗机构执业许可证登记名称一致。
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
现场检查不能出示许可证书扣4分；登记名称不一致扣3分；开展了超出登记诊疗科目范围的体检项目一项扣1分
报告内容完整，至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室和医学影像学检查报告。
主检结论、健康建议以及各检查科室医护人员签名；
各科室对于阳性体征的解释和建议必须符合诊疗常规；
主检结论不能与报告中相关科室记录的体征或提出的建议相矛盾；
主检结论中阳性体征按轻重缓急排序。
4
无完整报告扣4分，无首页扣2分；首页信息不完整扣1分。内容不完整扣2分；
阳性体征、建议内容不符合医疗常规扣1分；主检结论与检查体征不一致扣2分；
阳性体征未按照轻重缓急排序扣1分
密封性：体检报告完全密封，并在显著位置提示体检报告属于受检者隐私。
2
体检报告未完全密封扣1分；未在显著位置提示体检报告属于体检者隐私扣1分
1.3.2
培训考核
质控培训学习：至少具有两名工作人员参加该年度的质控培训学习。
4
缺少一名扣2分
1.3.3
服务流程、效率
投诉建议：有投诉与建议记录本，能够简要叙述事件发生及处理过程，有满意度调查记录。
2
缺项扣2分；未记录处理过程扣1分
导检：配有专门导检人员，定点定岗，对体检相关流程及手续充分了解。
2
无导检人员扣2分；无定点定岗扣1分；相关流程及手续不了解扣1分
便民设施：体检中心设有中心布局图、体检流程图、用餐区域、受检者“意见反馈箱”。
1.2.1
执业许可
执业许可：健康体检资质，取得各级卫生行政部门开展“健康体检”执业许可证书。是否开展了超出登记诊疗科目范围的体检项目。查看机构对外招牌是否与批复的医疗机构执业许可证登记名称一致。
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
现场检查不能出示许可证书扣4分；登记名称不一致扣3分；开展了超出登记诊疗科目范围的体检项目一项扣1分
报告内容完整，至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室和医学影像学检查报告。
主检结论、健康建议以及各检查科室医护人员签名；
各科室对于阳性体征的解释和建议必须符合诊疗常规；
主检结论不能与报告中相关科室记录的体征或提出的建议相矛盾；
主检结论中阳性体征按轻重缓急排序。
4
无完整报告扣4分，无首页扣2分；首页信息不完整扣1分。内容不完整扣2分；
阳性体征、建议内容不符合医疗常规扣1分；主检结论与检查体征不一致扣2分；
阳性体征未按照轻重缓急排序扣1分
密封性：体检报告完全密封，并在显著位置提示体检报告属于受检者隐私。
2
体检报告未完全密封扣1分；未在显著位置提示体检报告属于体检者隐私扣1分
1.3.2
培训考核
质控培训学习：至少具有两名工作人员参加该年度的质控培训学习。
4
缺少一名扣2分
1.3.3
服务流程、效率
投诉建议：有投诉与建议记录本，能够简要叙述事件发生及处理过程，有满意度调查记录。
2
缺项扣2分；未记录处理过程扣1分
导检：配有专门导检人员，定点定岗，对体检相关流程及手续充分了解。
2
无导检人员扣2分；无定点定岗扣1分；相关流程及手续不了解扣1分
便民设施：体检中心设有中心布局图、体检流程图、用餐区域、受检者“意见反馈箱”。
2018年福建省健康体检质量控制评分标准解读
硬件设施—新信疆息系健统康体检质量控制实践与探讨
•信息系统： •具有并应用信息化健康体检系统。 •资料录入电脑保存并有备份，建立电子健康档案信息库，信息保存至少15年。 •保护就检者信息，档案加密。 •配备专（兼）职信息系统维护人员。 •有信息化管理制度及网络安全预案。
硬件设施—信息系统
1、无信息化健康体检系 统扣3分。 2、未建立电子健康档案 信息库扣2分。 3、档案未加密扣1分。 4、未配备专（兼）职信 息系统维护人员扣1分。 5、无信息化管理制度及 网络安全预案扣1分。
与
业
安全 安全
安全 风险
务
管理 管理
管理 安全
管
小组 小组
小组
管理 组
理 组
科
量
室
与 安
财
全 管
务
理 手
管
册
理
目 录
医师组质量控制工作计划 护理组质量控制工作计划 超声组质量控制工作计划 感染控制与风险安全管理工作计划 科室业务管理组工作计划
组
科室财务管理组工作计划
系 一级质量控制：各小组成立质量控制组协调督导各小组工作。
福建省健康体检质量控制评分标准解读
2018年12月
三级质量控新制疆体健系康体检质量控制实践与探讨
组织框架图 医院质量与安全管理组
健康体检部质控组成员及职责
科室质量与安全综合管理组
健康体检部工作计划
科
三
室
科室综合管理组工作计划
质
级 质 量 控 制 体
医师 护理
超声 感染
科
质量 质量
质量 控制
室
与
与
与
硬件设施—场新地疆及健科室康设体置检质量控制实践与探讨
病案质控评价检查问题整改报告
汀州中医院2017年度病案质控评价检查问题整改报告龙岩市病案质量控制中心：依据你中心《龙岩市病案质控中心关于做好2017年度病案质控评价检查问题整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院长（主持工作）批示医务科、病案室认真对照评价检查发现的问题，提出书面整改措施。
根据《2017-2018年度福建省病案质控中心质控检查评价标准》和你中心反馈的2017年病案质控评价检查结果。
医院及病案室认真对照每项评价标准和检查结果反馈存在问题和整改建议进行针对整改工作，现将整改情况做如下报告：一、成立病案科，病案室独立成科，对外招聘编码员、病案专业人员，充实病案科人才队伍，以达到评价标准要求为目标。
二、要求病案科制定2018年度科室培训计划，定期组织病案有关内容的科室业务学习，并做好学习记录，留用备查。
三、只要有病案相关的学习会议、培训班，医院一律批准病案科派人外出参加学习，接受继续教育。
四、病案科必须要有PDCA改进科室管理案例。
五、医院及职能部门定期对病案科、在架病历、归档病案进行检查、抽查，并做好职能部门监督评价记录，所有记录留用备查。
六、要求各医师首页填写完整，主要诊断准确。
七、对外招聘编码员，提高病案首页编码准确率。
八、病案首页、病历书写要体现三级医师负责制。
九、按入驻医院的北京同和至诚医院管理咨询有限责任公司建议，出院病历必须在出院后5个工作日内归档。
未及时归档病案，每延迟一天一份扣10元进行处罚。
目前，医院出院病历已在5个工作日之内及时归档。
十、医院组织临床医师进行病案首页填写、ICD编码的院内学习、培训。
十一、医院报告董事长加强信息系统建设，医院病案信息系统建设，完善医院信息系统下病案管理模块。
汀州中医院2018年3月15日。
2.2017-2018年度福建省医院感染管理质控中心质控检查评价标准
有开展血液透析 的医疗机构
3
评价标准
评价要点 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.使用后未被污染的输液瓶/袋的收集、转运、暂 存必须全程与医疗废物分开、分类处置. 2.医疗废物内部交接登记规范，登记内容应当包 括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接 时间、最终去向以及经办人签名等项目。医疗废 物应交给持有许可的集中处置单位处置,填写和保 存转移联单。登记资料至少保存3年。 3.使用后未被污染的输液瓶/袋内部交接登记和对 外转运均应使用三联单，登记内容包括转移品种 （玻璃与塑料）、转移数量（重量与袋数）、交 接时间、交接人员（企业）。登记资料保存时间 不少于3年。 4.医疗机构对外转运使用后未被污染输液瓶袋， 应指定总务等专门科室负责管理，指定专人负责 对接手续,统一出口对外。
三级医院、专科 医院、妇幼保健 院
评价标准
评价要点 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.导管相关性血源感染（CRBSI）、呼吸机相关性 肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（UTI）和手 术部位感染等目标性监测方法流程符合规范要 求，定期对数据进行统计分析并及时反馈临床。 2.呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血 管导管相关血流感染、手术部位感染等主要部位 感染的预防控制措施落实到位。 3.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报 告机制，有改进措施。 4.医院感染管理科定期对科室重点部位感染防控 进行督查指导，对存在的问题及时反馈，并提出 整改建议。
有开展血液透析 的医疗机构
评价标准
评价要点 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指 标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。 2.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报 告机制，有改进措施。 3.医院感染管理科对科室监测和措施落实情况进 行定期核查指导，对存在的问题与缺陷及时反 馈，并提出改进建议。 4.环境卫生学监测结果不达标时，应进行原因分 析、制定整改措施、实施整改、效果追溯及效果 评价。 5.有复用透析器时，复用登记记录完整，复用案 例与透析器可追溯。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.血液透析相关感染的目标性监测，并对监测结 果进行分析与总结。 2.医院感染管理部门对问题与缺陷改进情况进行 追踪评价，持续改进有成效。 3.职能部门应对职业暴露工作人员进行定期随访 、汇总、分析、反馈。
6.2017-2018年度福建省麻醉质控中心质控检查评价标准
3.有患者麻醉前病 【Ｃ】 情评估和麻醉前讨 1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： 论制度。 （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备(按Msmaid流程)。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的 风险、利弊进行综合评估。 二级以上综合医 （5）签署麻醉知情同意书。 院、专科医院、 2．要对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进 妇幼保健院、 行麻醉术前讨论。 中医院。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措 施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 评估与讨论的病历记录完整性 100%。 4.人才培养及培训 【Ｃ】 合理。 1.麻醉科各级医师定期接受继续教育知识更新至少每 年一次，外出进修学习的人次占科室总人数的10%以上 。 2.建立规范的培训制度，并有相关记录。 二级以上综合医 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 院、专科医院、 有对麻醉医师能力评价与再授权的制度与程序，50%各 妇幼保健院、 级医师定期接受继续教育知识更新每年两次以上，外 中医院。 出进修学习人次达到科室总人数20%以上。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有事实或记录表明对麻醉医师有定期（每年）执业能 力评价制度，有评价记录，定期抽查评价记录情况， 有持续改进的事实。 ★5.麻醉后复苏室 二级以上综合医 合理配置，管理措 【Ｃ】 院、专科医院、 施到位。 妇幼保健院、 1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:2。 中医院。 2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一 位能独立实施麻醉的主治职称以上医师。 3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱 和度在内的监护设备、抢救用药及必需设备等，满足 需求。
2
评价标准
评价要点 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．复苏室至少配备1:4的呼吸机和麻醉机、有创血压 监测及呼末CO2监测。 2．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 3．对设施设备进行定期维护。 4．麻醉医师与床位比例不低于1:4，复苏室护士与床 位比例不低于1:3。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 配置符合规定要求，管理措施到位。麻醉医师与床位 比例不低于1:3，复苏室护士与床位比例不低于1:2。
感染性疾病门诊感染控制质量评价标准
5分
特殊感染患者按传播途径采取相应的隔离措施，并有标识。
5分
七、传染病管理（20分）
传染病登记本记录齐全、保存良好。
5分
传染病报告卡信息准确，按时限报告；传染病漏报率为零。
5分
法定传染病患者按规定转专科或专科医院治疗。
5分
接诊突发不明原因传染病患者应及时上报医院感染管理科。
5分
八、医疗废物管理（5分）
2分
棉签开启后注明时间，有效期24小时。
皮肤粘膜消毒剂注明开启时间，每周更换2次。
3分
1分
1分
五、手卫生（5分）
手卫生设施配置齐全、功能完好。留观病人每床配置手消毒剂。
1分
能够规范洗手或手消毒，手卫生时机正确；知晓手卫生知识。
2分
手卫生依从性调查有记录。
2分
六、操作规程管理（10分）
严格执行无菌技术操作规程。
生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，锐器入利器盒。
2分
医疗废物容器周围清洁，没有超量盛装，封口方式正确。
2分
对患有或疑似传染病的患者产生的生活垃圾严格按照医疗废物管理。
1分
九、标准预防实施及职业防护（5分）
工作中自觉实施相应的标准预防措施。
2分
职业暴露处置箱配置符合要求。
1分
发生意外职业暴露，按程序处理、上报。
感染性疾病门诊Leabharlann 染控制质量评价标准时间：评价项目
分值
扣分
备注
一、组织管理（5分）
每月科内组织一次医院感染知识学习，要求有记录，签名。
2分
提问时能够正确回答学习内容。
3分
二、病人管理（5分）
不同种类感染性疾病患者应分室安置；同种疾病患者可安置一室。
特殊感染患者按传播途径采取相应的隔离措施，并有标识。
5分
七、传染病管理（20分）
传染病登记本记录齐全、保存良好。
5分
传染病报告卡信息准确，按时限报告；传染病漏报率为零。
5分
法定传染病患者按规定转专科或专科医院治疗。
5分
接诊突发不明原因传染病患者应及时上报医院感染管理科。
5分
八、医疗废物管理（5分）
2分
棉签开启后注明时间，有效期24小时。
皮肤粘膜消毒剂注明开启时间，每周更换2次。
3分
1分
1分
五、手卫生（5分）
手卫生设施配置齐全、功能完好。留观病人每床配置手消毒剂。
1分
能够规范洗手或手消毒，手卫生时机正确；知晓手卫生知识。
2分
手卫生依从性调查有记录。
2分
六、操作规程管理（10分）
严格执行无菌技术操作规程。
生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，锐器入利器盒。
2分
医疗废物容器周围清洁，没有超量盛装，封口方式正确。
2分
对患有或疑似传染病的患者产生的生活垃圾严格按照医疗废物管理。
1分
九、标准预防实施及职业防护（5分）
工作中自觉实施相应的标准预防措施。
2分
职业暴露处置箱配置符合要求。
1分
发生意外职业暴露，按程序处理、上报。
感染性疾病门诊Leabharlann 染控制质量评价标准时间：评价项目
分值
扣分
备注
一、组织管理（5分）
每月科内组织一次医院感染知识学习，要求有记录，签名。
2分
提问时能够正确回答学习内容。
3分
二、病人管理（5分）
不同种类感染性疾病患者应分室安置；同种疾病患者可安置一室。
1.2017-2018年度福建省超声医学质控中心质控检查评价标准
二、三级综合医 院、中医院、专 科医院、妇幼保 健院。
2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实 行质量控制，定期进行图像质量评价。 2.1 建立健全各项 规章制度和技术操 作规范，落实岗位 职责，开展质量控 制。 【Ｃ】 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 2.有各级各类人员岗位职责以及质控培训记录。 3.尊重病员的稳私权。检查室应有遮蔽垂帘；特殊检 查（阴道、直肠超声）应一室一检查床；阴道超声检 查，须有2名工作人员，其中1名须为女性，男医师检 查女性乳腺与直肠需2名工作人员。 4.有质量控制指标。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相 关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度 、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
二、三级综合医 院、中医院、专 科医院、妇幼保 健院。
2
评价标准 2.2 定期校正超声 诊断仪及其相关设 备的技术指标和安 全、防护性能，并 符合有关标准与要 求。
评价要点 【Ｃ】 定期对超声诊断仪及其相关设备进行校正和维护，技 术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。所有 在用超声仪器应完好，探头无破损、导线无破裂、稳 压器正常、地线良好、仪器环境良好，周围20米内无 放射等高磁场高电场与高频电等设备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有 记录。 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 设备运行完好率≥95%。
二、三级综合医 适用医疗机构 院、中医院、专 科医院、妇幼保 健院。
福建省超声医学质量控制中心 负责人：林礼务，联系人：陈舜 挂靠单位：福建医科大学附属协和医院
医院感染质量控制考核标准(2017年1月启用)1
医院感染质量控制考核标准.xls(2017版）临床科室（普通病房）医院感染质量控制考核评分标准（100分）注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。
≥90分为合格。
检查者签名：科室主任/护士长签名：血透室医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。
≥90分为合格。
检查者签名：科室主任/护士长签名：手术室医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：3.严格遵守无菌技术操作规程。
进手术室必须换鞋、穿手术衣（参观衣）、戴帽、口罩，外出时更换外出衣、外出鞋。
4查看现场一项执行缺陷扣1分4.所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机、麻醉机管路等）送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包，预处理符合要求。
科室自行浸泡的压脉带、网兜、湿化瓶等每日监测消毒液浓度并记录。
吸氧面罩、管道每人一更换，湿化瓶每天清洗消毒后备用；湿化液为无菌水，每日更换；使用中的吸氧湿化瓶注明启用时间，处于开启备用状态时应有防污染措施。
4查看现场及资料科室违反规定自行处理不得分，执行缺陷一项扣1分5.无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。
无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
一次性无菌物品无过期，存放符合要求。
3查看现场一项不符合要求扣1分，有过期物品不得分6.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。
3查看现场使用过期液体或溶媒不得分，一项执行缺陷扣1分7.碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。
3查看现场一项执行缺陷扣1分8.实施感染手术的手术间以及感染手术后器械应当严格按照医院感染控制的要求进行消毒清洁处理。
福建省医院感染管理质量控制中心管理办法（试行）
福建省医院感染管理质量控制中心管理办法（试行）第一章总则第一条为认真贯彻执行卫生行政部门颁布的各项政策、法规和规范，统筹协调全省医院感染管理质量控制的各项工作，保证全省医院感染管理工作的规范化、科学化、制度化，全面提升本省医院感染管理的整体水平，特制定本管理办法。
第二章组织机构第二条省级医院感染管理质量控制中心由省卫生厅组织领导，各设区市设立市级医院感染管理质量控制中心，省级医院感染管理质量控制中心负责指导各设区市、县质控中心开展质控工作。
第三条省级医院感染管理质量控制中心设主任一人，副主任三人，中心成员由医院感染管理专家和各地市质控中心主任组成，每两年调整一次。
中心成员的分工设置、调整和名单由省医院感染管理质量控制中心提出建议，报省卫生厅审批通过。
第三章质控中心职责第四条省级医院感染管理质量控制中心职责：1.制定全省医院感染管理的质控程序、标准和计划，负责组织讨论实施；2. 定期发布质控检查或调查的方案、指标，组织开展全省医院感染管理质量控制的专项检查和调查，并反馈结果，提出改进建议；3.组建全省院感监控网络和省级院感信息资料数据库，定期反馈数据信息，为卫生行政部门和各地市质控中心组织开展工作提供参考；4.开展对全省相关专业人员的业务培训和工作指导；5.根据卫生行政部门要求开展专项调研和论证工作，为卫生行政部门决策提供依据；6.完成省级卫生行政部门交办的其它相关工作。
第五条各设区市级医院感染管理质量控制中心职责1.督促检查本辖区内医疗机构院感质控标准的实施，并进行工作指导；2.开展本辖区内医疗机构，特别是基层医院的院感培训工作，提高专业人员素质；3.加入省院感质控中心院感监控网络，按期提交本辖区内院感信息数据并发布地区院感信息简报；4.配合省院感质控中心的各项工作，完成市级卫生行政部门交办的其它相关工作。
第四章会议、培训及考核第六条每年度至少举办一次全省设区市院感质控中心主任联席会议，讨论医院感染管理工作的难点及热点；第七条针对新上岗人员的需求，举办医院感染基本知识和基本技能的基础培训，并颁发岗位培训合格证；要求从业三年以上的院感专职人员参加省质控中心组织的专业理论及技能考核，并颁发岗位从业证书；第八条根据国内外医院感染控制发展趋势，适时邀请国内、省内专家进行专业理论提高班培训，并适时开展专业研讨会，活跃全省医院感染管理专业的学术氛围。
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2.感染科抗菌药物使用DDD值40；
3.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。
★六、单病种质量管理。
【Ｃ】
1.发热待查：病原学送检率达100%，送检病原种类达10种以上；
2.慢性HBV感染规范初始抗病毒治疗：慢性HBV感染抗病毒治疗适应证符合率100%；门诊慢性HBV感染初始抗病毒治疗前HBVDNA检测率100%。 3.艾滋病抗病毒：新发艾滋病病人抗病毒治疗覆盖率达90%以上；新发艾滋病CD4监测率达90%以上。 4.肺结核：肺结核病人痰标本送检率达100%；抗结核治疗适应证符合率达100%。
感染科收治前5位疾病种病原学诊断率达80%以上。
★五、抗菌药物合理使用。
【Ｃ】
1.有制定抗生素合理使用管理及点评制度，医院有成立抗生素合理使用点评专家组；
2.每季度至少有抽查使用抗生素出院病历以及运行病历30份进行点评；
3.医院抗微生物药物应用前标本送检率达50%以上，医院特殊使用级抗菌药使用前标本送检率达70%以上。
3.护士长从事感染性疾病或与其相关的专业护理工作3年以上。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.科室工作人员定期考核；
2.感（小于45岁医师人数占70%），学历结构（≥研究生学历医师人数占30%）； 4.护士年龄结构（护龄10年以上护士人数占30%）。
三、感染（传染）性疾病科室运行状况。
【Ｃ】
1.发热门诊及肠道门诊安排有专门的医护人员，运行良好；
2.感染科病房床位使用率不低于本单位平均值。
三级、二级综合医院，传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.感染科出院患者平均住院日不超过14天； 2.感染科患者治愈好转率不低于本单位平均值。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.住院病死率不低于本单位平均值。
2.感染科有定期自查，持续改进。
福建省感染性疾病质量控制中心 负责人：陈愉生，联系人：衣利
挂靠单位：福建省立医院/福州市传染病院
5.丙型肝炎规范化抗病毒治疗的合格率达90以上。
三级、传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.有对慢性HBV、HCV感染、艾滋病患者健康教育、长期随访，开展耐药监测；
2.有开展肺结核患者耐药监测、复发的管理； 3.肝硬化患者肝癌筛查比率达90%以上。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.医院有成立健康管理中心，对慢性病患者规范化管理、随访；
2017-2018年度福建省感染性疾病质控中心
质控检查评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
一、感染性疾病科设置。
【Ｃ】
1.感染科门诊及病房独立设置；
2.有发热门诊，肠道门诊。
三级综合医院，传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.发热门诊及肠道门诊独立设置
2.感染科病房床位数10～20张。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
2.法定传染病上报率达100%。
四、感染性疾病诊断及治疗。
【Ｃ】
1.本单位感染性疾病诊断和抗菌药物合理应用由感染科医师提供会诊并指导抗生素的合理使用;
2.综合医院感染科收治前5位疾病中应包含非传染性感染病。
三级、二级综合医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
感染科收治前5位疾病种病原学送检率达95%以上。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
三级、二级综合医院，传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.定期发布抗生素合理使用检查结果，纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理；
2.感染科参与医院抗菌药管理情况；
3.医院特殊使用级抗菌药物感染科医师会诊率达50%以上；
4.医院抗菌药物使用DDD值50。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 ：
1.医院抗菌药物合理使用点评：适应证符合率达80%以上；
感染科病房单独设置隔离病区；2.感染科病房具备良好的通风设施，安装空调系统及纱窗，并设置空气净化除菌装置。
二、感染性疾病科人员结构指标。
【Ｃ】
1.感染科人员固定；
2.感染科行政主任为感染性疾病或与其相关的专业； 3.护士长具有中级以上职称。
三级、二级综合医院，传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.在感染科连续工作大于等于3年及接受过系统感染性疾病诊治培训的医师人数的医师人数占60%以上； 2.感染科行政主任具有副主任医师及以上职称；
3.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。
★六、单病种质量管理。
【Ｃ】
1.发热待查：病原学送检率达100%，送检病原种类达10种以上；
2.慢性HBV感染规范初始抗病毒治疗：慢性HBV感染抗病毒治疗适应证符合率100%；门诊慢性HBV感染初始抗病毒治疗前HBVDNA检测率100%。 3.艾滋病抗病毒：新发艾滋病病人抗病毒治疗覆盖率达90%以上；新发艾滋病CD4监测率达90%以上。 4.肺结核：肺结核病人痰标本送检率达100%；抗结核治疗适应证符合率达100%。
感染科收治前5位疾病种病原学诊断率达80%以上。
★五、抗菌药物合理使用。
【Ｃ】
1.有制定抗生素合理使用管理及点评制度，医院有成立抗生素合理使用点评专家组；
2.每季度至少有抽查使用抗生素出院病历以及运行病历30份进行点评；
3.医院抗微生物药物应用前标本送检率达50%以上，医院特殊使用级抗菌药使用前标本送检率达70%以上。
3.护士长从事感染性疾病或与其相关的专业护理工作3年以上。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.科室工作人员定期考核；
2.感（小于45岁医师人数占70%），学历结构（≥研究生学历医师人数占30%）； 4.护士年龄结构（护龄10年以上护士人数占30%）。
三、感染（传染）性疾病科室运行状况。
【Ｃ】
1.发热门诊及肠道门诊安排有专门的医护人员，运行良好；
2.感染科病房床位使用率不低于本单位平均值。
三级、二级综合医院，传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.感染科出院患者平均住院日不超过14天； 2.感染科患者治愈好转率不低于本单位平均值。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.住院病死率不低于本单位平均值。
2.感染科有定期自查，持续改进。
福建省感染性疾病质量控制中心 负责人：陈愉生，联系人：衣利
挂靠单位：福建省立医院/福州市传染病院
5.丙型肝炎规范化抗病毒治疗的合格率达90以上。
三级、传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.有对慢性HBV、HCV感染、艾滋病患者健康教育、长期随访，开展耐药监测；
2.有开展肺结核患者耐药监测、复发的管理； 3.肝硬化患者肝癌筛查比率达90%以上。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.医院有成立健康管理中心，对慢性病患者规范化管理、随访；
2017-2018年度福建省感染性疾病质控中心
质控检查评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
一、感染性疾病科设置。
【Ｃ】
1.感染科门诊及病房独立设置；
2.有发热门诊，肠道门诊。
三级综合医院，传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.发热门诊及肠道门诊独立设置
2.感染科病房床位数10～20张。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
2.法定传染病上报率达100%。
四、感染性疾病诊断及治疗。
【Ｃ】
1.本单位感染性疾病诊断和抗菌药物合理应用由感染科医师提供会诊并指导抗生素的合理使用;
2.综合医院感染科收治前5位疾病中应包含非传染性感染病。
三级、二级综合医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
感染科收治前5位疾病种病原学送检率达95%以上。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
三级、二级综合医院，传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.定期发布抗生素合理使用检查结果，纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理；
2.感染科参与医院抗菌药管理情况；
3.医院特殊使用级抗菌药物感染科医师会诊率达50%以上；
4.医院抗菌药物使用DDD值50。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 ：
1.医院抗菌药物合理使用点评：适应证符合率达80%以上；
感染科病房单独设置隔离病区；2.感染科病房具备良好的通风设施，安装空调系统及纱窗，并设置空气净化除菌装置。
二、感染性疾病科人员结构指标。
【Ｃ】
1.感染科人员固定；
2.感染科行政主任为感染性疾病或与其相关的专业； 3.护士长具有中级以上职称。
三级、二级综合医院，传染病专科医院
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.在感染科连续工作大于等于3年及接受过系统感染性疾病诊治培训的医师人数的医师人数占60%以上； 2.感染科行政主任具有副主任医师及以上职称；