冠心病外科手术
冠心病的外科治疗-顾承雄
病史及酶变化而作出诊断。
选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的 或复查
金标准
, CTA可用作筛选
冠心病的诊断
选择性冠状动脉造影观察项目：
1、确定冠脉有无病变及其性质（狭窄、夹层、 痉挛、血流缓慢、钙化） 2、病变程度(狭窄程度及狭窄长度) 3、病变范围(单支.多支或弥漫性) 4、有无介入治疗指征 5、为冠状动脉旁路移植术提供冠脉病变详细情况 （直径、是否弥漫性病变） 6、冠脉有无畸形及变异 7、病变冠脉侧支循环或异常交通 8、左心室大小、舒缩功能及二尖瓣功能
混合型心绞痛
混合性心绞痛：其特点是病人既在心肌需氧量增加时发 生心绞痛，也在心肌需氧量无明显增加而冠状动脉供血减 少时发生心绞痛。它是由不同程度的固定性和动力性狭窄 共同作用的结果。
其它分型：
不稳定型心绞痛：初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自 发性心绞痛的统称 梗塞前心绞痛： 恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛的统称
心脏搭桥心脏搭桥手术？冠状动脉搭桥手术
心脏搭桥心脏搭桥手术？冠状动脉搭桥手术心脏搭桥手术，也称为冠状动脉搭桥手术，是一种常见的心血管外科手术，用于治疗冠心病和心肌缺血等心脏疾病。
本文将详细介绍心脏搭桥手术的原理、步骤和术后护理等内容。
心脏搭桥手术旨在通过移植一个或多个来自患者身体其他部位的血管，来绕过冠状动脉狭窄或闭塞的部位，恢复冠状动脉的血液供应，改善心肌缺血状态，缓解心绞痛症状，提高心脏功能。
手术前，医生会根据冠状动脉造影检查结果，确定哪些冠状动脉狭窄严重到需要搭桥治疗。
常见的供体血管有胸内动脉、桡动脉和大隐静脉等。
在手术中，医生会选择一个供体血管，将其与患者冠状动脉之间建立一个通道，使血液能够顺畅流动。
手术开始时，患者会接受全身麻醉，医生会通过体外循环将患者的血液引出体外，用心肺转流机代替心脏完成供血功能。
同时，医生会在患者胸骨上进行一条长约10-20厘米的切口，将胸骨分开，暴露心脏。
接下来，医生会选择一个供体血管，将其一个端点与冠状动脉的下方连接处进行缝合，另一个端点与主动脉的上方连接处进行缝合。
这样，血液就可以从供体血管经过搭桥，通过冠状动脉重新注入心肌，练成冠状动脉血液循环，并改善心肌的供氧情况。
手术过程中，如果冠状动脉的狭窄或闭塞部位较多，医生可能需要搭桥多个血管，来同时改善多个供血区域的心肌缺血情况。
手术结束后，医生会恢复体外循环，将患者的血液重新引入心脏，然后缝合胸骨，将伤口关闭。
患者经过一段恢复期后，通常可以恢复到正常生活水平，然后按照医生的建议进行术后的定期随访和检查，以确保患者康复良好。
术后护理对于心脏搭桥手术来说同样重要，包括合理控制患者的体力活动、饮食调节、药物治疗等方面。
患者需要注意遵循医生的嘱咐，适当休息，避免剧烈运动和情绪波动，保持心情愉悦，避免感冒和呼吸道感染等。
总之，心脏搭桥手术是一种非常重要的心脏外科手术，对于冠心病和心肌缺血等心脏疾病的治疗具有显著疗效。
通过该手术，患者可以恢复心脏功能，减轻症状，提高生活质量。
21例冠心病的外科治疗
部痊 愈 。其 中 １ Ｃ Ｂ 例 Ａ Ｇ加 瓣膜 置换 手 术后 关胸 时心 脏骤 停 ， 经急开 胸心脏 按摩及 药物 治疗后 痊愈 ； 术后 出 血 ２例 ， 开胸止 血痊 愈 ； 口感 染 ２例 。２ 再 切 ０例术后 ６ ３ ２天 出 院 ， 均 ｌ ． 平 ５ ８天 。 术后 随 访 ６月 ～８年 ， 心 绞 痛全 部消失 ｌ （ 中 Ｃ Ｂ ３例 其 Ａ Ｇ等 ｌ ， Ｍ Ｒ３例 ） ０例 Ｔ Ｌ ， 部分 消失 ７例（ Ａ Ｇ等 ２例 ，ＭＬ ５例 ） 心 功能 不 同 ＣＢ Ｔ Ｒ ； 程度 恢复 （ Ⅱ级 ｌ ４例 ， Ⅲ级 ６例 ， Ⅳ级 心功能 病例 ） 无 。
［ 关键词］ 冠心病 ； 冠状 动脉搭 桥术 ； 冠状 动脉搭桥加瓣 膜置换术 ； 激光心肌血运重 建术 非体外循 环冠 状 动脉搭桥术
［ 图 分 类 号 ］ ６４２ 中 Ｒ ５ ． ［ 献 标 识码 ］ 文 Ｂ ［ 文章 编号 ］０ ３４３ ２０ ）１ ０６０ １０ ．０ｘ（０７０． １．２ ０
冠 心病发病 率 随 着我 国经 济水 平 的迅 速 提 高 ， 膳 食结构 、 食 习惯 、 饮 工作 和生 活方 式 的明显 改 变 、 会 社 老龄化 等因素 而逐年 升 高。冠 心病 内科治疗方 法能 暂 时扩张冠状 动 脉或 减 低 心 肌耗 氧 量 。而溶 栓 治 疗 、 冠 状动脉 内球囊 扩张 和冠状 动脉 内支架 治疗也有 其局 限 性。冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ ｏ ｎｒ Ａ ｔ ｙａｓ Ｇａ ， Ｃ ｒ ａ ｒ ｒ Ｂ ｐｓ ｒ ｔ ｏ ｙ ｅ ｙ ｆ Ｃ Ｂ ）非 体外循 环 冠状 动 脉搭 桥 术 （ ｆ—Ｐ ｍ ｏｏ Ａ Ｇ、 Ｏ ｕ ｐＣ ｒ— ｎｒ Ａｔｒ Ｂ ｐｓ， Ｐ Ａ 、 光 心 肌 血 运 重 建 术 ａ ｒ ｙ ｙａｓ Ｏ Ｃ Ｂ） 激 ｙ ｅ （ ｒ ｓ ｙｃｒｉ ａｅ Ｒ ｖｓｕ ｒ ａｏ ，Ｍ Ｒ 等外科 治 Ｔａ ｍ ｏａｄ ｌ ｓｒ ｅａ ｌ ｉ ｔｎ Ｔ Ｌ ） ｎ ａＬ ｃ ａｚ ｉ 疗 方法仍 是 目前 重 要 而 有 效 的治 疗 手 段 。现 就 我 院 １９ ９２年 １月 至 ２０ ０ ５年 ｌ ０月冠 心 病 外 科手 术 ２ ｌ例报
冠状动脉旁路移植术
冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)是用外科手段治疗冠心病的一种方式，顾名思义，是取患者自身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。
这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。
冠状动脉旁路移植术在中国主要是应用在男性患者身上，其中年龄超过60岁的患者占80%以上。
和机体其他器官一样，心脏也需要连续不断的血供，心脏自身的血供任务主要由心脏左冠状动脉和右冠状动脉担任。
但随着年龄的增长，这些动脉会因脂质沉积变得狭窄、丧失弹性，即动脉粥样硬化。
而冠脉的粥样硬化就是我们所说的冠心病。
年龄越大，患冠心病的概率就越高，此外，冠心病患病率还和吸烟、超重或肥胖、日常饮食摄入过多脂肪有关。
冠心病会导致心绞痛，即因冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
特点为前胸部阵发性、压榨性疼痛，也可伴有其他症状。
大多数心绞痛患者可通过含服药物缓解，而严重的病例则需行冠状动脉旁路移植术来改善心肌血供。
冠心病的另一个风险就是一旦冠脉的斑块撕裂导致出血形成血栓，彻底切断心脏血供，会引起急性心肌梗死。
所以冠状动脉旁路移植术也可以减少急性心肌梗死发作的概率。
一、冠状动脉旁路移植术的手术过程取患者自身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血部位，改善心肌血液供应，这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，就像在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”，而这根心血管被称为“桥”。
冠心病外科现状及进展
首例VG-RCA LIMA-LAD VG-RCA成功 LIMA-左冠系统 RA TMR GEA OPCAB MIDCAB Robotic
远期疗效
心绞痛缓解：95%，复发10年10-15% 再次冠脉搭桥术： 10年20% 长期生存率：5年92-93%，10年79-80% 移植血管通畅率
VG：1年90%，5年80%，10年50% IMA：1年98%，5年95%，10年90%
RA：1年94%，5年83%
GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7%
全动脉化CABG
10年生存率无差别 避免再次CABG 减少心脏事件发生率
微创冠脉搭桥术
不用体外循环心脏不停跳
类型 切口
适应症
MIDCAB 前胸肋间小切口
OPCAB 胸骨正中切口
单支血管病变
多支血管病变
微创冠脉搭桥术优点
降低手术死亡率和并发症
减少体外循环对机体的损伤
（RGEA）或（LIMA），把RGEA吻合到 RCA或RCA的分支，LIMA与LAD吻合。
28
机器人辅助冠脉搭桥术
29
杂交(Hybrid)技术治疗冠状动脉 多支病变
30
手术死亡率及并发症
手术死亡率2-3%
围术期心肌梗塞2% 神经系统并发症6% 纵隔炎1-4%,
死亡率25% 肾功能不全8%, 透析18%, 死亡率19%
CABG>40%。（我院超过50%）
冠心病的手术治疗开刀还是支架
冠心病的手术治疗开刀还是支架冠心病的手术治疗：开刀还是支架冠心病是一种常见的心脏疾病，由于冠状动脉狭窄或堵塞引起心脏供血不足而导致的。
当药物治疗无法改善病情时，手术治疗成为一种重要的选择。
对于冠心病手术治疗，主要有开刀手术和支架植入两种方法，本文将对这两种治疗方式进行详细探讨。
1. 开刀手术治疗开刀手术治疗常用的方式是冠脉搭桥手术（CABG），也被称为“开胸手术”。
在该手术中，医生会通过一个切口打开胸骨，然后使用另一条血管（通常是静脉或动脉）来绕过狭窄或堵塞的冠状动脉，从而恢复心脏供血。
这种手术通常需要全麻和长时间的手术时间。
开刀手术治疗的优势在于可以同时处理多个冠状动脉狭窄或堵塞的血管，从而全面解决心脏供血问题。
此外，由于移植的血管本身没有狭窄或堵塞，因此可以提供持久、稳定的血流。
然而，开刀手术也有其风险，包括麻醉风险、术后恢复时间长以及可能出现的合并症等。
2. 支架植入治疗支架植入治疗是一种介入手术，通常使用导丝和导管经过血管插入心脏。
在手术中，医生会将支架（金属网状结构）送入冠状动脉狭窄或堵塞的部位，然后扩张支架，使血管恢复通畅。
这种手术相对简单，通常只需要局部麻醉，手术时间也较短。
支架植入治疗的优势在于手术创伤小，恢复时间较短。
它可以快速缓解冠状动脉狭窄或堵塞引起的心绞痛症状，减轻患者的痛苦。
然而，支架植入手术也存在一些限制，例如对于长段狭窄或血管堵塞无法进行有效治疗，支架再狭窄的风险以及可能出现血栓形成。
3. 选择治疗方法的考虑因素在决定采用何种治疗方法时，医生将根据患者的具体情况综合考虑多个因素。
以下是需要考虑的一些关键因素：病情严重程度：开刀手术通常适用于多支冠状动脉狭窄或堵塞的患者，而支架植入可以更好地适用于单支血管病变。
患者身体状况：开刀手术是一种较为创伤性的手术，需要更长时间的康复。
因此，对于身体状况较差的患者，支架植入可能是更合适的选择。
心肺功能：开刀手术对心肺功能要求较高，而支架植入手术对此并无特别要求。
心脏外科常见手术名称
心脏外科常见手术名称心脏外科是一门专门治疗心脏疾病的医学科学，其中涉及到许多常见的手术。
本文将介绍一些常见的心脏外科手术名称，帮助读者更好地了解这个领域。
1. 心脏搭桥手术心脏搭桥手术是治疗冠心病的一种常见方法。
在这个手术中，医生会取一段健康的血管，通常是从患者的胸部或腿部取出，然后将其搭接到冠状动脉上，以绕过狭窄或阻塞的血管，从而恢复心脏的血液供应。
2. 心脏瓣膜置换手术心脏瓣膜置换手术是治疗心脏瓣膜疾病的一种常见方法。
在这个手术中，医生会替换病变的心脏瓣膜。
根据具体病情，可以进行单瓣膜或多瓣膜置换。
常见的瓣膜置换包括二尖瓣膜置换和主动脉瓣膜置换。
3. 肺动脉瓣置换手术肺动脉瓣置换手术是治疗肺动脉瓣疾病的一种常见方法。
在这个手术中，医生会替换病变的肺动脉瓣。
这个手术通常用于治疗肺动脉瓣狭窄或反流。
4. 心脏射频消融术心脏射频消融术是治疗心律失常的一种常见方法。
在这个手术中，医生会使用射频能量破坏心脏中产生异常电信号的区域，从而恢复正常的心脏节律。
5. 心脏起搏器植入术心脏起搏器植入术是治疗心脏传导阻滞等心脏节律问题的一种常见方法。
在这个手术中，医生会植入一个小型装置，用于向心脏发送电信号，以维持正常的心脏节律。
6. 心脏介入手术心脏介入手术是一种非开放性手术，通过导管经血管进入心脏进行治疗。
常见的心脏介入手术包括冠状动脉介入术和心脏瓣膜介入术。
这种手术具有创伤小、康复快的优点。
7. 心脏移植手术心脏移植手术是治疗晚期心脏疾病的最后手段。
在这个手术中，医生会将一个健康的心脏从一个合适的供体移植到患者体内，以恢复心脏功能。
8. 心脏修补手术心脏修补手术是治疗先天性心脏病的一种常见方法。
在这个手术中，医生会修复心脏中存在的结构缺陷，以恢复心脏的正常功能。
以上是一些常见的心脏外科手术的名称及其简要介绍。
心脏外科手术是一门复杂而精细的医学领域，需要医生具备丰富的经验和专业知识。
通过不同的手术方法，可以有效治疗心脏疾病，帮助患者恢复健康。
冠心病外科治疗的新进展
２ Ｏ －ｕ ｐ紧 急 中转 ｏ ｕ ｐ 尽 管 Ｏ Ｃ Ｂ技 术 逐 渐 成 ．ｆｐｍ ｎｐｍ ＰＡ 熟 ， 部 分 患者 需 中转 Ｃ Ａ Ｇ。外 科 医生 和 麻 醉 师对 Ｏ Ｃ Ｂ 仍 ＣＢ ＰＡ
有 一 个 熟 悉 过 程 ， 科 医 生 Ｏ Ｃ Ｂ学 习 曲 线 与 手 术 中 转 率 外 ＰＡ
推 广 ， 该 引起 重 视 。 总 之 ， 择 何 种 术 式 应 该 符 合 患 者 利 应 选 益 为 主 要 原 则 ， 如 Ｃ ｏ ｙ所 说 的 那 样 “ 我 们 的 手 术 适 应 正 ｏｌ ｅ 让
患 者 ” 。
被 认 识 ， 样 冠 心 病 微 创 外 科 治 疗 又 重 新 提 出 ， 渐 受 到 重 这 逐 视 并 得 到 发 展 … 。冠 心病 微 创 外 科 主要 包 括 以 下 内容 ： 骨 胸 正 中 切 口 不 停 跳 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 （￣ｐｍ Ａ Ｇ， ｏ ｕｐＣＢ Ｏ Ｃ Ｂ ； 切 口 直 视 下 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 （ ｉｍ ｌ ＰＡ ） 小 ｍｎ ａｙ ｉ ｌ ｉｖｓ ｅｄ ｅｔ Ａ Ｇ Ｍ Ｄ Ａ ） 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 冠 状 动 脉 ｎａ ｖ ｉ ｃ Ｃ Ｂ ， Ｉ Ｃ Ｂ ； ｉ ｒ 旁 路 移 植 术 （ ｉ ｏａｓｔ ｏ ｎｒ ａ ｅ ｙａｓＶ Ｃ Ｂ ； 器 Ｖｄ ．ｓｓ ｄｃｒ ａ ｒｒ ｂｐｓ， Ａ Ａ ） 机 ｅ ｉｅ ｏ ｙ ｔ ｙ
＿
・Байду номын сангаас
综述 ・
冠 心 病 外 科 治 疗 的新 进 展
邱 雪峰 董念国
［ 关键 词 ］ 冠 状 动 脉 疾 病 ； 科 治 疗 外 ［ 图分类号］ Ｒ ４ ． 中 ５ １４ ［ 献标识码］ Ａ 文 ［ 章 编 号 ］ １０—０２ ２０ ）５３８０ 文 ０ ７５６ （０８ ０—１—３
冠心病外科治疗CS
冠心病外科治疗CS
右冠状动脉分段
右冠状动脉(RCA) 主干走行于右房室沟内，主要分三 段：
房室结主要由右冠发出 的 房室结支AVN（绿白 相间色）供血，
窦房结主要由 窦房结支 SN（绿白相间色）供血， 窦房结支主要有二种形 式 60% 的人由右冠发出， 40% 由 左 冠 回 旋 支 发 出 ， 还有不同走向，和交叉 供血方式
冠心病外科治疗CS
冠状动脉分段1
根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模 型，冠状动脉造影的血管分段标准把冠状动脉分 为15-16段。
冠心病外科治疗CS
冠脉解剖
前降支和回旋支夹角中 发出的一支血管叫对角 支D（蓝白相间色）
也叫第一对角支D1，前 降支再往后发出的叫第2 对角支D2,第3对角支D3
冠心病外科治疗CS
冠脉解剖
经典的解剖学上只有符合 从这个夹角当中发出的才 叫对角支（D1/中间支）， 只有不到一半（43%）的 人有这一支 如果不在夹角而由前降支 向右发出的数根都叫左室 前支，但是由于临床实践 当中如果很靠近夹角处发 出我们也叫它对角支，最 靠近叫第一对角支，远一 点叫第2对角支支，然后 第3对角支
直径减少：50%，70%，90% 面积减少：75%，90%，99%
冠心病外科治疗CS
狭窄的分度
按管腔内径狭窄程度分为四度： 管腔内 径狭窄 50％以下为轻度狭窄； 50％~74％为中度狭 窄； 75％~99％为重度狭窄； 100％为阻塞。
冠心病外科医治的进展
冠心病外科医治的进展冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔慢慢狭小、乃至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供给，引发临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严峻的心肌缺血病症。
冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。
我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为2％～4％，且有逐年增加的趋势。
1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每一年110万人。
因此开展冠心病的外科医治，拯救这些病人的生命并恢复健康，是当前心血管专业医务工作者的重要任务。
1 冠心病外科医治的历史早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来减缓心绞痛，由于成效不中意而舍弃。
随后，从冠心病心肌缺血的实质动身，开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，和闻名的Vineberg手术，游离左乳内动脉，在其分支开放情形下种入左室壁缺血区心肌内。
后证明以上各类手术对增加心肌血运无效或不足。
亦停止了应用。
1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科医治的进程，临床医师能够在术前对患者病变冠状动脉的狭小部位、范围、程度及左室功能等情形有一精准的熟悉，作为手术选择的解剖依据。
1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术取得成功。
开辟了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方式并在全世界迅速推行，也是当前冠心病外科医治的大体术式。
2 冠状动脉旁路移植术（CABG，国内多称冠状动脉搭桥术）冠心病有两个病理特点：①在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭小与堵塞，而病变的远端是通畅的。
②病变的血管位于心外膜下，心肌内动脉段几乎不受粥样病变的阻碍。
基于这一特点—病变冠脉浅在于心外膜下，病变远端血流通畅—CABG才成为临床上可行而有效的医治方式。
作为搭桥的移植材料，最常选用大隐静脉，其优势在于：大隐静脉取材容易、有足够的长度、口径大、易吻合，但由于静脉本身的特点，术后容易发生栓塞，而阻碍手术成效（大隐静脉通畅率为5年74％，10年41％）。
心肌桥手术案例
心肌桥手术案例心肌桥手术是一种用于治疗冠心病的外科手术，它通过缓解冠脉狭窄或堵塞，恢复心肌供血，改善心脏功能。
下面是关于心肌桥手术的案例，以人类视角进行叙述。
1. 我是一名50岁的男性，最近在进行体检时发现自己患有冠心病。
医生告诉我，我有一条冠脉狭窄，需要进行心肌桥手术来改善血液供应。
我接受了手术并成功恢复。
2. 我的母亲一直有心脏问题，最近她的症状加重，出现了胸痛和呼吸困难。
医生建议她进行心肌桥手术以缓解冠脉狭窄并恢复心脏功能。
手术后，她的症状明显减轻，生活质量得到显著改善。
3. 在我的工作中，我经常面临高强度的压力，这导致我出现了心脏病的症状。
经过详细的检查，医生发现我有一条冠脉狭窄，建议进行心肌桥手术。
手术后，我的心脏功能得到了明显改善，我也能够更好地应对工作压力。
4. 我的父亲最近因为心脏病入院治疗，医生建议他进行心肌桥手术以改善心脏供血。
手术后，他的症状明显减轻，他的心脏功能得到了恢复，他也能够重新参与到日常生活中。
5. 我是一名年轻女性，最近在进行健康检查时发现自己患有冠心病。
医生建议我进行心肌桥手术以缓解冠脉狭窄并恢复心脏功能。
手术后，我的症状明显减轻，我也能够重新恢复到正常的生活状态。
6. 我的外婆最近出现了心脏病的症状，医生建议她进行心肌桥手术。
手术后，她的症状得到了明显改善，她的心脏功能也得到了恢复。
7. 我的朋友是一名长期从事体力劳动的工人，最近他出现了心脏病的症状。
医生建议他进行心肌桥手术以缓解冠脉狭窄。
手术后，他的症状明显减轻，他也能够继续从事他的工作。
8. 我的丈夫最近被诊断出患有冠心病，他的冠脉出现了严重的狭窄。
医生建议他进行心肌桥手术以恢复心脏功能。
手术后，他的症状减轻了，他的生活质量也得到了提高。
9. 我的儿子是一名运动员，最近在训练中突然出现了胸痛和呼吸困难。
经过检查，医生发现他有一条冠脉狭窄，建议进行心肌桥手术以恢复心脏功能。
手术后，他的症状明显改善，他也能够继续进行运动训练。
冠心病的外科治疗
冠心病的外科治疗引言冠心病是一种常见的心血管疾病，它严重威胁着人们的生活质量和健康。
在冠心病的治疗中，外科手术是一个重要的治疗手段。
本文将探讨冠心病外科治疗的方法和应用，以期为冠心病患者提供更多了解和帮助。
冠心病的介绍冠心病是一种由冠状动脉供血不足引起的心脏疾病。
由于冠状动脉的狭窄或阻塞，心脏无法得到充足的血液供应，导致心肌缺血甚至坏死。
冠心病常表现为心绞痛、心肌梗死等症状，给患者的日常生活和心理带来重大影响。
冠心病外科治疗方法1. 冠状动脉旁路移植手术（CABG）CABG是一种常见的冠心病外科治疗方法。
通过手术，在冠状动脉狭窄或阻塞的部位周围建立新的血液通路，以恢复心肌血液供应。
这种手术需要切开胸骨，暴露心脏，将患者的其他动脉或静脉连接到冠状动脉上，达到改善心脏供血的目的。
2. 血栓剥除手术血栓剥除手术适用于心肌梗死或急性冠脉综合征患者。
这种手术通过直接切开冠状动脉，并用特殊器械或方法去除阻塞的血栓，以恢复动脉的通畅。
血栓剥除手术需要高超的外科技术和设备的支持，可以有效减轻心肌梗死患者的病情。
3. 冠状动脉内膜剥脱术（CABW）CABW是一种新型的冠心病外科治疗方法，适用于冠状动脉严重狭窄的患者。
该手术通过剥离冠状动脉内膜，减轻狭窄，恢复血液流动。
相比传统的CABG手术，CABW手术创伤较小、恢复时间较短，并可显著改善患者的生活质量。
冠心病外科治疗的应用范围1. 严重冠心病患者对于冠心病病情较为严重，药物治疗无效或效果不佳的患者，外科手术是一种可行的治疗选择。
手术可以改善心脏供血，缓解症状，提高生活质量，并预防心肌梗死等严重后果的发生。
2. 年轻患者年轻患者由于病情较重、血管病变较为严重，药物治疗效果有限。
外科手术可以解决这一困扰年轻人群的问题，从根本上恢复心脏功能，延长患者的生命。
3. 合并其他心脏疾病的患者冠心病往往伴随着其他心脏疾病的发生，比如心衰等。
对于这些合并症患者来说，外科手术是一种综合性治疗方法，可以同时解决多个问题，提高治疗效果。
冠状动脉搭桥指南
冠状动脉搭桥指南 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。
20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。
自1966年Kolessov用乳内动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术（CABG，或称冠状动脉搭桥术）取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。
40多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗塞的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认安全有效的治疗方法。
1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。
近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。
在我国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第一位，同时，还有更多的病人接受了经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术。
由于我国各地医院发展不均衡，条件和技术水平各异，致使冠状动脉外科以及其它相关技术的应用和发展受到不同程度的限制和影响，制订符合我国国情的技术指南非常必要，国家科技攻关计划的实施为这一举措奠定了基础。
第一节冠状动脉旁路移植术的适应症、禁忌症和危险因素一、手术适应症1.药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。
2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。
这些患者如不及时手术可能发生猝死，每年死亡率在10%～15%。
左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60%，手术治疗可使其提高到90%，而且心功能得到明显改善。
冠状动脉支架术后腹部外科手术的策略
冠状动脉支架术后腹部外科手术的策略冠状动脉支架术是一种常用的治疗冠心病的介入手术，通过将支架植入狭窄或阻塞的冠状动脉中来恢复血液流动。
然而，在冠状动脉支架术后可能需要进行腹部外科手术，这就需要制定相应的策略来确保手术成功和患者的安全。
以下是冠状动脉支架术后腹部外科手术的一些策略。
1.评估患者的心血管状况：在决定是否进行腹部外科手术之前，需要对患者的心血管状况进行评估。
这包括评估冠脉狭窄的程度和血管的血流动力学状态，以确定手术是否适宜。
2.考虑手术的紧急程度：根据腹部疾病的性质和严重程度，可以确定手术的紧急程度。
在手术排期时应考虑患者的冠脉支架术后的康复期，并与心血管专家协商确定最佳的手术时间。
3.选择合适的麻醉方法：对于冠状动脉支架术后需要腹部外科手术的患者，应根据患者的情况选择合适的麻醉方法。
一般来说，局麻是较为安全的选择，但在一些情况下可能需要全麻。
必要时，应与心血管专家共同决策。
4.确保充分的术前准备：在进行腹部外科手术前，需要对患者进行充分的术前准备。
这包括评估患者的术前风险，纠正可能存在的心血管状况（如高血压、心律失常等），并做好相应的治疗和调整。
5.术中监测和管理：在手术过程中，需要密切监测患者的心血管状况和手术指标。
这包括监测心率、血压、心电图、血氧饱和度等指标，并及时采取相应的处理措施，保证患者的安全和手术顺利进行。
6.术后的康复与护理：冠状动脉支架术后腹部外科手术的康复与护理也是非常重要的。
需要给予患者适当的术后镇痛和抗凝治疗，同时监测患者的心电图和心肌酶谱，以及其他相关的指标。
此外，还需注意患者的饮食和活动，避免过度劳累和应激等因素。
7.多学科团队合作：为了确保冠状动脉支架术后腹部外科手术的成功，需要多学科团队的合作。
这包括心血管专家、外科医生、麻醉师、护士等的紧密配合和协作，以保证患者在手术过程中的安全和康复。
总之，冠状动脉支架术后腹部外科手术是一项复杂的手术，需要制定合理的策略来确保手术的成功和患者的安全。
冠心病外科现状及手术
饮食指导
心理指导
戒烟
药物：降脂、降压、控制血糖
手术死亡率及相关因素
影响因素： 主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、 性别、LVEF、左主干病变、冠脉病变数目 其他相关因素：近期MI、PTCA史、
手术死亡率2-3%
其他合并症：糖尿病、脑梗塞、周围血管病变、COPD和肾功能不全等
室性心律失常、CHF、MR
IEA:1-60月79%,21月95.7%
中国冠脉外科现状
20000例/年，20%增长率
IMA应用率30-97%
少数医院常规微创搭桥
手术死亡率0.5-10%
发展方向
全动脉移植物
杂交心肌血管重建术
微创冠状动脉搭桥术
机器人搭桥术
血管吻合装置
基因搭桥术
标准CABG:IMA至LAD,VG至其他血管 Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6 BIMA优于SIMA:远期死亡率、再次手术率和血管成形率 Lytle BW. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72 全动脉化CABG 10年生存率无差别 避免再次CABG 减少心脏事件发生率
03
心功能低下(EF<40%)
04
肝肾功能不良
05
升主动脉钙化
06
有出血倾向
07
中风后遗症
08
再次搭桥患者
09
通 畅 率
01
远期通畅率:体外 96-99%
微创 92-98%
18月通畅率 99％
Calafiore A. Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001
02
杂交（Hybrid）技术
冠心病的外科治疗CS
冠心病的外科治疗CS一、总则1、为了保护和改善本市生态环境，保障公众健康，促进经济社会可持续发展，根据有关法律、行政法规，结合本市实际情况，制定本条例。
2、本条例适用于本市行政区域内的生态环境保护工作。
3、生态环境保护应当遵循保护优先、预防为主、综合治理、公众参与、损害担责的原则。
二、生态保护红线1、本市应当划定生态保护红线，实施严格保护。
生态保护红线应当纳入国土空间规划，并作为空间开发的重要规则。
2、禁止在生态保护红线内进行开矿采石、挖沙取土、围湖造田、非法建设等损害生态系统的活动。
三、预防和治理1、本市应当加强对大气、水、土壤等环境的保护，采取有效措施，预防和治理环境污染和生态破坏。
2、市和区人民政府应当制定并实施有利于保护和改善环境的规定，合理规划产业布局，调整产业结构，发展绿色低碳经济。
3、企业事业单位和其他生产经营者应当按照国家和本市规定，采取措施防止或者减少污染物排放，对所造成的环境污染承担责任。
四、公众参与1、公民、法人和其他组织依法享有参与生态环境保护的权利，有权对损害生态环境的行为进行举报。
2、市和区人民政府应当建立健全生态环境信息公开制度，及时公开环境质量、环境管理、环境监测与调查等信息。
3、鼓励和支持单位和个人参与生态环境保护工作，对生态环境违法行为进行举报，并对举报人的个人信息予以保密。
五、法律责任1、违反本条例规定，在生态保护红线内进行损害生态系统的活动的，由生态环境主管部门责令停止违法行为，恢复原状或者采取其他补救措施，对个人处一千元以上一万元以下罚款，对单位处二万元以上二十万元以下罚款。
情节严重的，对个人处一万元以上十万元以下罚款，对单位处二十万元以上二百万元以下罚款。
构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、违反本条例规定，企业事业单位和其他生产经营者未按照规定采取措施防止或者减少污染物排放的，由生态环境主管部门责令改正或者责令限制生产、停产整治，并处十万元以上一百万元以下罚款；情节严重的，处一百万元以上一千万元以下罚款；有违法所得的，没收违法所得。
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三支病变（﹥70%） ，伴左室功能受损，症状明 显者
心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍 其他心脏手术伴冠脉狭窄（﹥70%） 左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，
症状明显者
无症状病人的选择
单支或二支（非LM, LAD）病变首选 保守治疗
桥血管的选择
一、大隐静脉 (SV)
优点：取材容易 长度足够
口径较大 易于吻合
缺点：
易闭塞
通畅率 １月
90﹪
１年
80﹪
10年
50-60﹪
大隐静脉 (SV)的获取要点
大隐静脉 (SV)的获取要点
大隐静脉 (SV)与冠状动脉端侧吻合的要点
大隐静脉 (SV)与主动脉吻合的要点
大隐静脉 (SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点
冠心病的流行病学
中国潜在的需心脏手术的病人
冠心病： 风湿性瓣膜病 先天性心脏病 原发性心肌病及其他
296万 223万 180万 160万
易患冠心病的危险因素
年龄 性别 易感基因 家族史 个人史 地区（南北，城乡）
“三高“ 肥胖 吸烟 过量饮酒 缺少运动 社会心理因素
冠心病对人类的威胁
1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其 中70﹪死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占7080﹪
预计到2030年，冠心病会成为全球疾病负担的第 一位
中国心血管病死亡人口占总死亡人口的比例由 1957年的12.07﹪上升至1985年的44.4﹪，心脏外科 手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病 手术已占首位，（〉50%），有逐年上升的趋势。
临床适应证（1）
药物治疗无效的不稳定心绞痛 药物治疗无效的Ⅲ－Ⅳ级心绞痛 心梗后２－４周内出现的心绞痛 PTCA 失败后出现的急性心肌缺血或血流动
力学不稳定
临床适应证（2）
急性进行性心肌梗塞６小时内(包括PTCA或 溶栓治疗失败者）
缺血性肺水肿 心梗后出现并发症
病理解剖指征
冠心病的外科治疗
历史
第一阶段：采用手术干予机体生理 Francois Frank:交感神经切除术治疗心绞痛
(1916) Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933)
历史
第二阶段：着眼于增加侧支循环 人工心包粘连 Bech,et al:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于
心表面(1933～1937) Roberts:冠状静脉窦动脉化(1943)降主动
脉－冠状窦吻合 Vineberg胸廓内动脉植入左心室(1945)
历史
第三阶段:直接冠状动脉血运重建 1957年 Bailey 冠脉内膜剥脱 1958年 Sones 选择性冠脉造影 1959年 Senning, Bubost 内膜剥脱＋补片成形 1962年 Favaloro SVG-CA 1964年 Kolessov IMA-CA on beating heart 1964年 Garrett SVG-LAD 1971年 Flemma Sequential anastomosis
国内外冠心病发病率比较
与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低， 但呈上升趋势
死亡率 1981
1992
2002
男性 42.4/10 万 49.2/10万 53.2/10万
女性 30.5/10万 32.2/10万 37.6/10万
经济发展与冠心病的关系
经济发展初期，冠心病随经济发展而上升。 经济成熟期，冠心病发病率趋平或下降。
大隐静脉 (SV)与冠状动脉吻合的方向
桥血管的选择
二、乳内动脉(IMA) 优点：冠脉口径相似（２－３毫米）
动脉能随血流需要自身调节直径 10年通畅率90﹪
历史
第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR) 机理：破坏交感感觉神经 制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状
动脉交通网 1983年首先用于临床
迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病 的手段
历史
TMLR对激光器的要求及现状：
高功率短脉冲的激光器 完整的周围损伤少的孔道 在跳动的心脏上操作 避免对心律的影响 有10年的临床历史
国内冠心病的发病情况亦相似
目前冠心病治疗方法
介入治疗
球囊扩张 支架 激光血管成形术 斑块旋切术 斑块旋磨术
目前冠心病治疗方法1
外科治疗 1. CABG 2. OPCAB 3. MIDCAB 4. VEDIO-ASSISTED CABG 5. ROBOTIC CABG 6. HYBRID
目前冠心病治疗方法2
三支病变取决于左室功能 心肌是否存活
急诊手术指证
急性心梗６小时之内 PTCA出现并发症：夹层，急性缺血，顽固
性心绞痛，顽固性心律失常，血压下降等 心梗后并发症，内科治疗血流动力学不稳
定
外科治疗的局限性
要有良好较粗大管病变的治疗 心梗后心肌坏死的心衰 移植血管的堵塞
（病人存活中位数：外科13.3年 内科 6.6年）
三支病变（以50﹪为“明显狭窄”的界限，病变越靠近
近端、症状越重、左室功能越差，外科指征越强）
左前降支近端狭窄﹥50﹪，是影响结果的重 要因素
有左室功能低下者，外科手术效益亦大
目前外科常规手术指征
左主干狭窄﹥50﹪ ,尤其合并右冠病变或左室功能 下降
左主干狭窄﹥50﹪ 二支血管病变伴明显的前降支近端病变 三支血管病变伴左室功能受损 三支血管病变伴左室功能正常，但运动试
验阳性 可逆性的心肌缺血伴左室功能严重减退 可引起猝死的冠脉畸形 其他心脏手术伴明显的冠脉狭窄
美国心脏学会指征
左主干狭窄﹥50﹪，外科治疗优于内科。
激光打孔(TMLR) 基因及细胞移植治疗
冠心病治疗方法的选择
延长病人生命，提高生存质量，降低医疗 费用，减少治疗风险
介入和外科治疗各自的优势和适应证 外科新方法与传统方法之比较
冠心病的外科手术治疗
外科治疗的目的
解除心肌缺血 缓解症状 延长生命 预防心肌梗塞 改善左室功能 提高生存质量