2020年脑卒中规范化诊治简明手册19.卒中影像

第十九节卒中影像

在脑血管病的诊断、疗效评价、预后判断中，通常所涉及的影像技术为：(1)电子计算机体层扫描(CT)；(2)磁共振成像(MRI)；(3)数字减影血管造影(DSA)。临床工作中主要为四大类：脑成像技术、脑血管成像技术、脑灌注成像技术和其他成像技术。

一、脑成像技术

主要满足以下需求：(1)判断是否有脑出血；(2)发现脑缺血；(3)排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。脑成像技术主要包括CT成像和MRI成像。

影响等优势，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成，可以显示直径>5mm呈高密度区的急性脑出血，是目前临床确诊急性脑出血首选方法，急诊鉴别缺血性和出血性卒中，溶栓前排除脑出血最常规的方法。现简述CT在各种脑卒中疾病中的作用：

脑出血，多为表现圆形、卵圆形或不规则状高密度灶；约3h后出现灶周水肿，通常在出血第5天达峰。随着时间的推移，血肿密度逐渐减低，水肿逐步减轻，大约在2周后呈等密度或低密度。血液可破入脑室或蛛网膜下腔。当血肿占位效应明显时，可导致梗阻性脑积水。新发颅内出血，NCCT呈高密度，大约在8-10d后渐变为低密度灶，是检测脑出血的“金标准”。CT不能鉴别陈旧性出血与脑梗死。

蛛网膜下腔出血CT诊断的灵敏度为98%，特异性为100%。最新螺旋CT在发病后最初12 h内SAH诊断阳性率达98%-100%。

CT不能直接诊断短暂性脑缺血发作（TIA），而是通过NCCT检查排除颅内出血和脑梗死后，结合临床表现方能确诊TIA。因此，NCCT对TIA的诊断是起间接作用。

脑梗死在发病24小时后表现为低密度影，但早期CT检查可无阳性表现，故其急性期重要作用是排除脑出血。NCCT发现的早期征象对脑梗死诊断有一定帮助。早期征象包括：①动脉致密征；②脑沟消失；③基底节/皮质下低密度；

④灰白质界限模糊、消失。

缺血性脑水肿或出血转化CT是对这两者随访最佳的影像方式。恶性脑水肿以及出血转化常为缺血性卒中不良预后的主要原因之一。影像学表现为起病6h 以内出现明显的低密度影≥1/3大脑中动脉支配区，以及起病1-2d内出现大脑中动脉高密度影（hyperensemiddle cerebrl artery sign, HMCAS）、中线移位大于5mm，常提示恶性脑水肿以及预后不良。

CT诊断脑静脉窦血栓形成(CVST)：可分为直接征象和间接征象，前者指血栓本身征象，即静脉窦内三角形或条样高密度，增强后可见空三角征/Delta征、条样充盈缺损；后者指血栓伴随征象，包括脑水肿，脑梗死，脑出血，脑静脉扩张，以及大脑镰、小脑幕异常强化等。但特异性不高。

2）CT诊断推荐要点

① CT是脑出血、蛛网膜出血的首选检查（Ⅰ，A）。

CT是急性缺血性卒中的首选急诊检查（Ⅰ，A）。在静脉rtPA治疗前，应完成NECT排除脑出血，并明确是否存在低密度缺血灶（Ⅰ，A）。CTP帮助区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带，对扩大时间窗静脉溶栓具有帮助(I，B)。

③ CT可作为脑静脉窦血栓形成的初始常规检查;若发现大脑皮层及皮层下区不明原因水肿或脑出血，应考虑血栓形成的可能性，但此时由于CT低敏感性及假阳性率，不推荐首选。（Ⅱ，B）

3）常规MR：T1WI图象适于观察软组织的解剖结构；T2WI对病理变化比较敏感，二者结合有助于病变的定位、定量和定性诊断。增强MR可提供病变的起源情况、病变的内部结构、边缘状况，血液供应等信息。

DWI可在发病的1-2 h内检测出急性脑梗死，DWI和MRP的联合运用能对可挽救的缺血半暗带脑组织进行评估。32%的TIA患者出现MRP异常。卒中发生24 h内，DWI敏感性为80%-95%，同期CT敏感性却只有16%。

FLAIR序列对诊断蛛网膜下腔出血具有明显的特异性。研究发现FLAIR对于蛛网膜下腔出血与无血栓形成的动脉瘤在Tl、T2加权像上，为低或无信号、境界清楚的成像，增强后呈均匀强化，而对于血栓性动脉瘤在Tl、T2加权像呈不均匀高信号。

2D-TOF MRV对颅内静脉窦血栓再通后诊断具有很高的敏感性及特异性。推荐脑卒中症状出现6h内，MRI-DWI有助于早期急性缺血性脑卒中的诊断(I，A)。

TIA：由于DWI在疑似TIA患者中发现梗死灶存在极高的敏感度，已经作为TIA急诊首要推荐检查，以排除脑梗死。

缺血性脑卒中：对于超急性期（发病＜6h）及急性期脑卒中敏感度高，尤其DWI序列可在6小时之内检测出急性脑梗死，是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术。DWI序列还可区分缺血性脑卒中的新鲜病灶和陈旧病灶，对位置相近的新老病灶起到较好的鉴别作用。

脑出血：对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，不建议用于早期脑出血的诊断。但与CT比较，MRI能检测到微出血病灶。

蛛网膜下腔出血：FLAIR序列可以通过抑制脑脊液信号从而得到抑水T2WI，对诊断SAH具有明显的特异性。

脑静脉窦血栓形成：因血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联合FLAIR、T2WI和DWI可提高其诊断率。

4）MRI推荐要点

①在脑卒中症状出现的6小时内，弥散加权成像（DWI）的敏感性及特异性优于CT及其他MRI检查方式，有助于早期缺血性脑卒中诊断（Ⅰ，A）。

②若患者症状超过3个小时，建议完善MRI-DWI或CTA-SI、血管成像及灌注成像，这点对于动脉溶栓或取栓患者尤为重要（Ⅰ，A ）。

③ DWI可评估大脑前部卒中严重程度和最终梗死面积（Ⅱ，B），但不推荐于基底区行此检测（C级证据）。

④ MRI-DWI有助于预测最终梗死面积的大小（Ⅱ，B ）及临床预后（Ⅱ，C ）。

⑤对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，MRI检查明显优于CT（Ⅱ，

B ）。

⑥ MRI的GRE序列可于早期诊断脑出血，同时在诊断新发或陈旧微出血灶方面，明显优于CT（Ⅱ，B）。

⑦ MRI发现但CT未显示的微出血灶，目前不作为静脉溶栓禁忌症（Ⅱ，B ）。延伸阅读：

DWI阳性代表代表脑细胞处于细胞毒性水肿期，病变多发生在6小时内；

T2和FLAIR阳性，提示脑细胞处于血管源性脑水肿期，代表血脑屏障破坏，病变多发生在6小时后；