二级医院管理评审准备建议
二级甲等医院评审工作的实施计划方案
二级乙等医院评审工作实施方案各科室、部门：医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效与其它执业活动进行综合评价。
其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。
要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设与整体涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务1、全面规医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2013年6月底前通过州市医院评审委员会对我院二级乙等医院的评审。
三、组织保障1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门与各科室按工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织与督查工作。
2. 等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，与时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
二级医院评审相关材料准备（大全5篇）
二级医院评审相关材料准备（大全5篇）第一篇：二级医院评审相关材料准备二级医院评审相关材料准备二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练•第一章医院的功能和任务•第二章医院服务•第三章患者安全•第四章医疗质量安全管理与持续改进•第五章护理管理与质量持续改进•第六章医院管理•第七章医院运行医疗质量与安全监测指标医院评审相关材料准备1、评审材料目录的编制2、评审材料建立和收集3、3、评审过程中出现的问题4、4、医院评审体现软实力的10个核心内容5、评审资料目录的编制6、主要包括二部分：各科室的基础资料目录7、创建办公室的医院评审资料目录科室的资料目录主要分二部分：各职能科室临床医技科室•具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划等等各种制度以及相关文件能达到1400多个•无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料，要求记录的真实性•备注:可以修订记录，但不可以太多，太多了就不真实了评估报告的真实性，要求手写加打印满意度的调查，要求双向性•临床科室主要包括十大项关键性资料1、科室人员构成花名册2、工作计划3、3、工作总结4、4、人才培养计划5、5、各种制度6、6、岗位职责（前瞻性）7、7、技术水平8、8、实施情况9、9、制度落实的记录（所有的原始记录）10、10、科室有关的护理和院感11、•要求：材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。
所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。
二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰•评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详细完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备•四条具体关键性要求：1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明4、材料编号要全院统一(42131)•一律要求准备原件的五项内容：1、科研成果（论文）2、业务数据报表（三方签字）3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）4、院务会议记录5、总值班记录（所有值班记录都要查）•上报材料基本管理方法：1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。
二级医院评审细则
二级医院评审细则一、医疗质量评审1.临床质量评估：评估医院的临床操作规范、医疗技术水平、诊断和治疗效果等。
2.权威专家评审：邀请专家组进行对医院的临床实践进行评审，评估医疗水平和科研能力。
3.临床病例评审：随机抽取医院的临床病例进行评审，评估医院的诊断准确性和治疗效果。
4.医疗设备评审：评估医院的医疗设备是否具备必要的功能和性能，检查设备的维护和使用情况。
二、医院管理评审1.组织结构评审：评估医院的组织结构是否合理，各职能部门是否协调配合。
2.人员管理评审：评估医院的人员配备和岗位设置是否合理，医务人员是否具备相应的资质和能力。
3.财务管理评审：评估医院的财务管理制度是否完善，财务报表的准确性和合规性。
4.资产管理评审：评估医院的资产管理制度和设备保养维护情况，避免设备损坏和浪费。
三、服务质量评审1.医疗纪律评审：评估医院的医疗纪律是否严格执行，医务人员是否有患者隐私保护意识。
2.护理质量评审：评估医院的护理工作质量和护士队伍的素质，评估护理工作的规范化和人性化程度。
3.患者满意度评估：随机抽取患者进行满意度问卷调查，评估医院的服务质量和患者体验。
4.医患沟通评审：评估医院的医患沟通情况，医生是否能够与患者进行有效的沟通和交流。
四、卫生环境评审1.医院卫生评审：评估医院的卫生清洁状况，包括病区、手术室、门诊等各个区域的卫生情况。
2.消毒防护评审：评估医院的消毒和防护工作是否规范，对传染病的预防和控制措施是否得当。
3.医废管理评审：评估医院的医疗废物管理情况，垃圾分类和处置措施是否符合规范要求。
4.环境设施评审：评估医院的设施设备是否安全、实用和符合卫生要求，如水电设备等。
五、科教研评审1.科研成果评审：评估医院的科研成果和学术交流情况，包括发表的论文、获得的科研项目等。
2.医学教育评审：评估医院的医学教育质量和培训计划，评估培训效果和学员满意度。
3.学科建设评审：评估医院的学科结构和学科建设水平，评估学科团队的研究能力和科研潜力。
二级医院管理评审准备建议
3、提供必要的茶水，医护人员礼仪端庄，佩戴胸牌。
4、选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员接受
访谈和接受操作考核（不放心的人员安排夜班）。
5、迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设
施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（药品基数管理、
无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类
一份资料多个条款均能够支撑时，应复印分别放置在不同条款
的资料盒中。
3、数据要做到准确无误，当评审员运用追踪检查时，部门间
数据应吻合，经得起检查和推敲。例如质量控制记录本中的月
统计相关数据应与职能部门提供的月统计数据保持一致，完善。
4、科室内的排班表也属于迎检资料，可单独存放，主要用于 核对床护比及依法执业。评审方法：评审员可能会追踪既往某 一月份科室实际收治患者总数，并核对当月护士排班表，用以 计算床护比。排班表亦可作为核查医师人数、医务人员依法执
比喻说：床护比满足1:2.5，转入转出标准评估，病情严重 程度评估，三管日常监测等，上述现场资料准备不足，均 会影响医院整体条款判定。
7、手术室、ICU、消毒供应中心等院感重点科室，评审员
在检查进入时，受检科室需为评审员准备相应的口罩、帽
子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走路线。
8、医院网站、各种宣传画册及宣传内容涉及的床位数、职工
防止床护比不达标、患者隐私不能有效保护及医疗安全隐患。
（二）资料准备 1、共同承担的条款（即公共条款）资料按照19个类别放置 并标识相关类别；本部门单独承担的条款（该条款检查只涉 及检查某一特殊部门，如输血科、感染科、疼痛科、病理科、 放疗、消毒供应管理与持续改进等有单独章节的条款）应在
资料盒上标识条款序号、名称，条款涉及的C、B、A三项资
二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进
有护理人员治理 规定，对各项护 理工作有统一、 明确的岗位职责 和工作标准，有 考评和监督。
【C】
1.有适合医院实际情形的护理人员 治理规疋、冈位职责和工作标准。（）
2.有关人员知晓本部门、本岗位的人 员资质与履职要求。（）
5.2.1.1
【C】级材料：
1.有护士治理规定。关于每项护理工作， 有统一明确的工作标准、考评和监督。
2.依法执行护理人员准入治理。（）
5.1.2.2
【C1级材料：
1.按照《护士条例》的规定，制定有关 制度，实施护理治理工作。
2.有合理的护理治理人员配置结构、聘 用和鼓舞机制。
3.护理部负责全院护理治理目标及各 项护理标准的制定并对护理质量实施
治理与操纵。
【B】符合“C',并
职能（护理部、人事部门等）部门对 《护士条例》执行及制度落实情形的 监督检查（）
式，明确临 床护理内 涵及工作 规范。
【B】符合“C”并
1.有责任制整体护理工作规范明示， 并有效执行。（）
2.科室能定期自查、分析、整改。（）
3.职能（医务处、护理部等）部门履 行监管职责，有定期监管检查的结果 反馈和整改意见。（）
【B］级材料：
1.有责任制整体护理工作规范明示，并 有效执行。
2.有护理工作制度、岗位职责、护理常 规、操作规程等文件，发至适用的护理 单元。
【A］级材料：
1.检查支持证明落实“护士岗位责任制 与责任制整体护理工作”取得成效的材 料。
2.检查连续整改提升材料。
5.1.4头仃护理目标治理责任制、冈位职责明确， 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与和 谐机制
5.1.4.1
实行护理目标 治理责任制、 岗位职责明 确。
二级医院评审制度范本（2篇）
二级医院评审制度范本评审制度是二级医院管理中的重要环节，通过建立科学的评审制度，可以确保医院的规范运作和服务质量，提升医院的整体管理水平。
本文将针对二级医院评审制度的内容进行详细阐述，以便为相关医院提供参考。
一、制度目的二级医院评审制度的目的在于，规范医院内部各项工作的开展，促进医疗服务的质量、安全和效率的提升，确保医院科学、规范运作。
二、评审范围评审范围包括但不限于以下几个方面：1. 临床服务质量评审：对医院的各临床科室、病区进行评审，评估医疗服务流程和质量，并提出改进建议。
2. 医疗设备评审：对医院的各类医疗设备进行评审，确保设备的性能和质量符合相关标准，并提出设备更新建议。
3. 医院管理评审：对医院的各项管理制度进行评审，包括人事管理、财务管理、药品管理等方面，确保管理的科学性和有效性，提出改进建议。
4. 病案管理评审：对医院的病案管理工作进行评审，评估病案的完整性、准确性和合规性，并提出改进建议。
5. 医疗安全评审：对医院的医疗安全工作进行评审，评估医院的安全管理制度和应急响应能力，并提出改进建议。
6. 医患关系评审：对医院的医患关系进行评审，评估患者满意度和投诉处理情况，并提出改进建议。
三、评审程序1. 确定评审周期：根据医院的实际情况，确定评审周期和频率，一般为每年一次或每半年一次。
2. 组建评审小组：医院领导根据评审范围和内容，组建专业评审小组，包括病区负责人、临床科室主任、护士长、医务人员等，确保评审工作的专业性和全面性。
3. 制定评审计划：评审小组根据评审范围和内容，制定评审计划，明确评审的具体内容、方法和流程。
4. 实施评审工作：评审小组按照评审计划，对评审对象进行现场检查、访谈和数据分析等多种方式进行评审，收集相关信息和数据。
5. 编写评审报告：评审小组根据评审过程中的实际情况，编写评审报告，详细描述评审结果、问题和建议，并提出改进建议和措施。
6. 提出改进方案：根据评审报告，医院管理层对评审结果进行审议和讨论，制定相应的改进方案和计划，并分配责任人。
二级医院评审资料准备要求（合集五篇）
二级医院评审资料准备要求（合集五篇）第一篇：二级医院评审资料准备要求二级医院评审资料准备要求…一‟各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。
M1——医院管理M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。
如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整理资料科室名称。
2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。
盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。
③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。
⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。
⑥科别：为资料整理的科室名称。
⑦年度：为资料所在年度。
资料盒的制作例如：洱源县人民医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： M1—2—（6）科别：人事科年度： 2009-2011年资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。
二级综合医院等级评审要点及注意事项解读
（三）危险物品及要害部门安全
1.健全危险物品安全管理制度并落实 （现场考察，查资料） 2.建立要害部门安全管理制度
（现场考察，查资料）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
1.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、
选择权等。对涉及到医学伦理问题，医学 伦理委员会应充分发挥其作用（资料备查）
2.公开患者投诉流程，及时、妥善处理 投诉，对存在问题分析总结，落实整改 （资料备查）
核，汇总分析，反馈讲评，考核结果与科室奖金
挂钩；各业务科室成立质控小组，对质管科反馈
的医护缺陷和自查中发现的质量问题积极加以整 改（资料备查）
医院质控信息反馈环路
医院质量 管理委员会
职能科室
质控科 护理部
科室质控员
执行科室 科主任 护士长
2.全程医疗质量管理与持续改进。有持续 改进方案，制度健全；积极推行临床路径 管理；传染病管理规范（资料备查）
3.建立重大医疗事件报告制度（资料 备查） 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件
的防范措施，维护医护人员安全和患
者安全（资料备查）
（二）建筑、设备、设施安全
1.提供医院建设规划图
2.消防设备齐全，有消防应急预案和消防演练 计划并落实（现场考察，资料备查） 3.供电安全保障制度健全，具有双路供电系统 和自备发电配送能力（现场考察，查资料）
门诊管理
七、医技科室管理与技术水平
高压氧舱管理
八、医院绩效
社会效益 工作效率
评审要点及注意事项
一、医院管理
（一）科室设置 提供科室结构图
1.职能科室设置：门诊办？
2.临床科室设置：核对《医疗机构诊疗科 目核定表》 一级临床科室
二级医院评审制度范文（3篇）
二级医院评审制度范文评审制度是二级医院管理中的重要环节，通过建立科学的评审制度，可以确保医院的规范运作和服务质量，提升医院的整体管理水平。
本文将针对二级医院评审制度的内容进行详细阐述，以便为相关医院提供参考。
一、制度目的二级医院评审制度的目的在于，规范医院内部各项工作的开展，促进医疗服务的质量、安全和效率的提升，确保医院科学、规范运作。
二、评审范围评审范围包括但不限于以下几个方面：1. 临床服务质量评审：对医院的各临床科室、病区进行评审，评估医疗服务流程和质量，并提出改进建议。
2. 医疗设备评审：对医院的各类医疗设备进行评审，确保设备的性能和质量符合相关标准，并提出设备更新建议。
3. 医院管理评审：对医院的各项管理制度进行评审，包括人事管理、财务管理、药品管理等方面，确保管理的科学性和有效性，提出改进建议。
4. 病案管理评审：对医院的病案管理工作进行评审，评估病案的完整性、准确性和合规性，并提出改进建议。
5. 医疗安全评审：对医院的医疗安全工作进行评审，评估医院的安全管理制度和应急响应能力，并提出改进建议。
6. 医患关系评审：对医院的医患关系进行评审，评估患者满意度和投诉处理情况，并提出改进建议。
三、评审程序1. 确定评审周期：根据医院的实际情况，确定评审周期和频率，一般为每年一次或每半年一次。
2. 组建评审小组：医院领导根据评审范围和内容，组建专业评审小组，包括病区负责人、临床科室主任、护士长、医务人员等，确保评审工作的专业性和全面性。
3. 制定评审计划：评审小组根据评审范围和内容，制定评审计划，明确评审的具体内容、方法和流程。
4. 实施评审工作：评审小组按照评审计划，对评审对象进行现场检查、访谈和数据分析等多种方式进行评审，收集相关信息和数据。
5. 编写评审报告：评审小组根据评审过程中的实际情况，编写评审报告，详细描述评审结果、问题和建议，并提出改进建议和措施。
6. 提出改进方案：根据评审报告，医院管理层对评审结果进行审议和讨论，制定相应的改进方案和计划，并分配责任人。
二级综合医院等级评审工作实施方案范本（2篇）
二级综合医院等级评审工作实施方案范本一、背景随着我国医疗事业的快速发展和人民群众对医疗质量日益提高的需求，综合医院在医疗服务体系中发挥着重要的角色。
为了促进二级综合医院的发展和提升医疗服务质量，需要对其进行等级评审。
本方案旨在规范____年二级综合医院等级评审工作，提高评审的科学性和公正性。
二、评审目标评审目标是确保二级综合医院在医疗技术、设备设施、管理体系、服务水平等方面具备相应的标准和能力，以提供高质量、安全、可靠、全面的医疗服务。
三、评审内容1. 医疗技术与质量管理a. 医疗技术水平：评估医院的医疗技术水平，包括诊断技术、手术技术、治疗技术等；b. 质量管理体系：评估医院的质量管理体系建设情况，包括质量管理政策、文件记录、工作流程等；c. 医疗安全管理：评估医院的医疗安全管理体系，包括药品管理、医疗器械管理、医疗事故处理等。
2. 设备设施和信息化建设a. 医疗设备管理：评估医院的医疗设备管理情况，包括设备配备、设备维护和维修等；b. 环境设施：评估医院的医疗环境设施情况，包括病房、手术室、检验室等；c. 信息化建设：评估医院的信息化建设情况，包括电子病历、医院信息系统等。
3. 人员配备和管理a. 医务人员配备：评估医院的医务人员配备情况，包括医生、护士、技师等；b. 人员管理：评估医院的人员管理情况，包括人事管理、绩效管理等；c. 等级评审机构组织：评估评审机构的组织情况，包括评审专家团队的组成、评审程序等。
四、评审程序1. 提交材料a. 医院需按照规定的时间要求向评审机构提交评审申请材料；b. 评审申请材料包括医院基本情况介绍、医疗技术与管理情况、设备设施和信息化建设情况、人员配备和管理情况等。
2. 预评审a. 评审机构对提交的申请材料进行初步审核，确定评审的合格医院名单；b. 针对初步审核不合格的医院，评审机构将通知医院及时补充材料或改进相关方面。
3. 现场评审a. 评审机构将组织评审专家团队对合格医院进行现场评审，对评审内容进行实地查看与考核；b. 现场评审内容包括医疗技术与质量管理、设备设施和信息化建设、人员配备和管理等。
二级医院分级管理评审标准(医疗组)
二级医院分级管理评审标准（医疗组评审员与评审小组用表）医疗组评审员与评审小组用表第1页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日医疗组评审员与评审小组用表第2页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日医疗组评审员与评审小组用表第3页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第4页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第5页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第6页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第7页被评医院：二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第8页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第9页被评医院：二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第10页被评医院：二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第11页被评医院：二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第12页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第13页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第14页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第15页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第16页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第17页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第18页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第19页被评医院：二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第20页被评医院：评审员签字： 评审小组组长签字： 考评时间： 年 月 日二 级 医 院 基 本 标 准评 审 表医疗组评审员与评审小组用表 第21页被评医院：二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第22页二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第23页二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第24页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间： 年 月 日二 级 医 院 基 本 标 准 评 审 表医疗组评审员与评审小组用表 第25页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间： 年 月 日二 级 医 院 基 本 标 准 评 审 表医疗组评审员与评审小组用表 第26页评审员签字： 评审小组组长签字：考评时间： 年 月 日二 级 医 院 基 本 标 准 评 审 表医疗组评审员与评审小组用表 第27页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间： 年 月 日二 级 医 院 基 本 标 准 评 审 表医疗组评审员与评审小组用表 第28页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第29页被评医院：二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第30页被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日。
二级甲等医院评审标准与评价细则医疗质量管理
二级甲等医院评审标准与评价细则医疗质量管理医疗质量管理是现代医院管理的重要环节，关系到患者的安全和满意度。
为了提高医院的整体质量水平，医疗行政部门通常会制定评审标准和评价细则，以对医院的管理进行评估。
本文旨在探讨二级甲等医院评审标准与评价细则中的医疗质量管理内容。
一、医疗质量管理体系建设医疗质量管理体系是医院管理的核心，也是评审的重要内容。
二级甲等医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括质量政策、质量目标的制定和落实，质量体系文件的编制和维护，以及质量管理人员的培养和激励机制的建立。
1. 质量政策和目标医院应制定明确的质量政策和目标，以确保医疗服务的安全、有效和高质量。
质量政策应与医院的发展战略相一致，包括了解患者需求、提供优质医疗服务等方面。
质量目标应可量化、可衡量，并与质量政策相一致。
2. 质量体系文件的编制和维护医院应建立完善的质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准作业书等。
这些文件应能够指导医务人员在日常工作中落实医疗质量管理要求。
医院还应确保质量体系文件的有效性和更新状态。
3. 质量管理人员的培养和激励医疗质量管理需要专业的管理人员来负责组织和推动。
医院应该注重对质量管理人员的培养和激励，提供培训和发展机会，建立激励机制，以确保他们具备专业的质量管理技能和知识。
二、医疗过程管理医院的医疗过程管理是医疗质量管理的重要组成部分。
医疗过程管理包括患者的整个就诊过程，从预约挂号、诊断治疗到出院跟踪，旨在确保患者的安全和满意度。
1. 预约挂号管理医院应当建立预约挂号管理制度，确保患者就诊的便利性。
该制度应包括在线预约系统、合理排班和分诊等环节，以确保患者能够及时得到就诊。
2. 诊断治疗管理医院应按照规范的流程和操作规范进行诊断治疗。
医生应确保准确的诊断和合理的治疗方案。
合理使用医疗设备和药品，减少医疗风险。
3. 出院跟踪管理患者出院后，医院应进行出院随访和复诊提醒，确保患者的康复情况得到有效跟踪和管理。
二级医院评审中的应对要素
围绕科室质量与安全指标：住院重点疾病 的总例数、死亡例数、两周与一个月内再 住院、非预期手术例数等；患者安全类指 标；单病种质量监测指标；合理用药监测 指标；医院感染控制质量监测指标； 平均住院日，住院超30天患者；非计划再次 手术，手术并发症等。 医疗不良事件讨论分析，业务学习，科室 质量控制方法及具体活动内容等。
检查方式的主要特点
（一）追踪检查 通过追踪检查将诸多条款串在一起； 由点及面，逐步追踪； 注重环节和细节管理； 重点是找出系统的缺陷
（二）是采用听、问、看 A.听---听汇报、听反映、听议论、听投诉 B.问---以问为主----访谈、提问 C.看---现场查看、看现场、看流程、看资料 （应备资料：文件、记录、排班表、授权 证书、工作人员资质证明等）、看病历、 看操作……
设施巡查的重点区域
◆火警预报及控制系统、消防器材存放处、 房屋间隔断；
◆其他不被认为是危险的地方，如员工更 衣室、干净及污染的被服室以及打开其他 被锁房门。
现场检查的9个必查项目
①医疗质量：包括《细则》第四章全部23节内容； ②患者安全：包括《细则》第三章全部10节内容。主 要检查科室为门诊、急危重症、手术科室及临床护理； ③绿色通道：急、危、重病人的接诊、分诊、检查、 诊断与抢救的全过程； ④死亡病历：手术后死亡病历 ⑤手卫生：主要包括设备、设施，知识知晓率，洗手 方法正确率，依从怅；
访谈患者的要点
1. 管床医生/护士的姓名、联系电话？ 2. 有无接受过住院与安全宣教？内容是什么？ 3. 知不知道投诉部门地点、时间，投诉电话 4. 你觉得医院哪些地方需要改进的？ 5. 手术前医生有没有找你谈话并签同意书？ 6. 是不是医保病人？知不知道自己的治疗过程使 用了自费药啊？ 7. 去做检查时有没有医生或者护士陪同？
二级医院行政管理基本标准评审办法
二级医院行政管理基本标准评审办法一、人员编制比例1、标准1．病床与医院正式职工人数之比为1：1.3－1.5。
2．必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员，卫生技术占全院职工总数不少于75％。
2、评审要点1．以编制床位数为准。
2．以现有岗位人员数为准。
二、医院管理（一）组织管理1、标准1．有健全的行政管理组织，有一名院长分管行政工作。
2．思想政治工作和职业道德教育管理组织。
3．必备委员会健全。
2、评审要点1．（1）体系健全，职能明确；（2）工作人员称职；（3）分管院长熟悉行政管理业务。
2．有党政工团齐抓共管的思想政治工作体系。
3．必备委员会包括：院务委员会、爱卫会、计划生育委员会、工会委员会。
（二）制度管理1、标准1．医院工作制度健全，并组织实施，必备制度有：各种会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。
2．健全各级各类人员岗位责任制。
2、评审要点1．以《全国医院工作条例，医院管理制度与医院工作职责》和山东省制定的医院工作制度为依据，制定本院的各项规章制度。
2．各级各类人员岗位责任制健全。
（三）行政管理1、标准1．有远期发展规划、年度工作计划、季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步骤以及检查总结。
2．有群众来信来访登记、参观访问登记和医院大事记录。
3．院领导要经常深入科室、社区了解情况，征求意见，改进工作。
2、评审要点1．（1）远期规划、年度工作计划、季度安排健全；（2）有完成上述计划之措施；（3）工作检查有记录。
2．（1）信访登记和参观访问登记完整，有专人负责；（2）大事记录及时准确；3．（1）深入科室、社区要有记录（2）有解决问题的例子。
（四）信息管理1、标准1．有健全的信息管理组织和有关工作制度；2．应设立图书馆（室）、并有足够数量的医学图书和期刊；3．有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员；4．院内各部门提供的信息真实、完整、准确、并及时分析反馈与利用；2、评审要点1．（1）有一名副院长分管；（2）有必备机构（统计室、病案室）；（3）有规章制度；（4）有必备设备设施；2．（1）图书人均 5册；(2)主要医学期刊齐全；(3)图书期刊管理妥善,交流活跃；3．（1）有专职人员；（2）专职人员业务熟练；4．（1）信息真实、准确、完整；（2）及时利用信息；（五）计量管理1、标准1．有负责计量管理的部门或人员；2．建立有关计量管理制度，主要包括：（1）计量管理办法；（2）计量人员岗位责任制；（3）计量器具周期检定制度；3．采用国家法定计量单位；4．在用强制检定计量器具均应进行周期检查；2、评审要点1．（1）有分管部门；（2）有专（兼）职管理人员；2．（1）有管理办法；（2）有岗位责任制；（3）有周期检定制度；（4）严格执行这些制度、办法；3．（1）医院有关度量衡器具一律采用国家法定计量单位；（2）各种医护文书一律使用法定计量单位；4．周检率为100％三、思想政治工作与医德医风建设1、标准1．具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度；2．制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施；3．贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结； 4．认真贯彻执行《医务人员医德医风及实施办法》，有医德教育措施，严格实行岗前教育制度；5．建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度；6．患者、社区和合同单位对医院的满意度达到规定要求；7．有健全的廉洁行医措施；2、评审要点1．（1）建立以党委（总支）为核心的思想政治工作体系；（2）政工机构按编制配齐人员；（3）各机构职责明确，工作制度健全； 2．（1）有切实可行的思想政治工作计划；（2）有医德医风建设计划；（3）计划落实，组织实施得力；3．（1）经常开展党的路线、方针工作计划；（2）党政工团定期展开会议，分析职工队伍思想情况，研究加强政治工作的措施；（3）党员以身作则起模范作用；4．（1）有贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》的方案及措施；（2）严格新进人员岗前医德教育制度；（3）医德规范人之人懂；（4）健全医德档案；5．（1）医院工作人中工作期间比雪佩带胸牌；（2）医院设意见箱，科室设意见薄，对所提意见有处理结果；（3）实行院长接待日制度；（4）定期召开社区、合同单位和各界人士代表座谈会并有记录；（5）要聘请院外监督员，定期召开会议，征求意见；（6）定期发放院内（外）患者意见卡；（7）建立医德考核评价制度，制定医德考核标准及考核办法，定期考核；（8）制定切实可行的医德奖惩办法，并认真实施；6．满意度 80％；7．（1）有廉洁行医制度和纠正行业不正之风的措施；（2）对群众的监督举报要及时核查、处理；（3）无吃请受礼、吃回扣、索贿受贿、勒取好处费等不廉洁行为；二级医院行政管理分等标准评审办法一、科室设置1、标准（一）职能科室：院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科（室）（可含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科2、评审要点1．职能科室齐全2．每科符合下列条件：（1）配备称职的工作人员（2）有最基本的工作设施（3）科室任务和功能明确（4）有健全的规章制度和岗位职责（5）有切实可行的工作计划（6）有工作记录和年度工作总结3．各职能科室间工作衔接、配合、协调良好二、人员配备1、标准医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量，各级技术人员的资历、职称获国家认可，人员构成比例符合下列要求1．医师与护士之比1：22．主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1：2：4：8，护师以上占护理人员总数 20％3．临床营养师至少1人4．工程技术人员（技师以上）适量2、评审要点1．各级技术人员职称、学历应经国家认可2．人员构成比例符合标准要求；医师、护师（士）均以全院计三、管理水平1、标准医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能，医院领导班子的结构要合理，职责要明确，责权要相称，工作要协调，院长和副院长还应具备下列要求：1．全面了解二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上科室管理经历，院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级（师）以上技术职称2．上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法（规划、决策、授权、项目论证、质控图等3．能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制定医院发展规划、实施方案和年度计划4．经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据5．注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持6．医院职工对院长和院领导班子的结构合作和工作效率满意度 80％2、评审要点1．医院必须实行科学管理2．院领导必须具备标准中的六条要求3．上岗前经过管理专业培训是指参加省卫生厅认可的培训4．院级领导包括正、副院长，正副书记、纪检书记四、信息管理1、标准医院信息工作必须与医疗、预防、教学科研和管理工作相适应，要做到：1．及时、准确、全面地我那场规定的各种卫生统计报表2．能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策3．能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记检测工作4．能开展医疗质量和成本效益分析工作5．能开展医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作6．能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作7．能充分发挥各类情报和统计资料效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施8．有条件的单位能应用计算机进行信息处理9．应设立医学图书馆（室），有足够的医学专业图书和期刊2、评审要点1．标准所要求的1、4、5、6、7、8等6条应准确完成2．标准所要求的第2条应符合以下要求：（1）掌握所服务区域三年来人口出生率和死亡率（2）有住院病人死因顺位图或病因顺位图（3）有门诊疾病顺位图（4）能对所服务区域疾病发生动态进行分析并提出对策3．标准中第3条，要求以服务社区为主，开展心、脑血管疾病和恶性肿瘤的登记报告以技术监测工作，具体如发病人群的监测、年龄组发病率的监测、转归监测、治疗手段与效果的监测等4．标准第9条按下列要求检查：（1）有三年内国内主要中文医学期刊（2）有足够数量医学专业图书，能满足所设专业科室需要（3）有一定数量外文医学期刊和外文医学专业书籍（4）有一定数量管理书籍和期刊五、各项统计措施1、标准1．门诊诊断与出院诊断符合率 90％2．入院诊断与出院诊断符合率 90％3．手术前后诊断符合率 95％4．入院三日确诊率 95％5．门诊收治待诊率 5%6．单病种治愈好转率平均值（与省内同级医院相比）7．危重病人抢救成功率 80％8．病房危重病人抢救成功率 80％9．无菌手术切口甲级愈合率 97％10．单病种病死率平均值（与省内同级医院相比）11．住院产妇死亡率 0.02%12．活产新生儿死亡率 0.5%13．单病种术后十日内死亡率<=平均值（与省内同级医院相比）14．麻醉死亡率 0.02%15．住院病人就餐率 80％16．治疗饮食就餐率100％17．病床使用率，适宜范围85～90％18．平均住院日 18天19．病床周转次数 20次／年20．副主任医师以上出门诊 2次／周21．医疗仪器设备完好率80％22．年一级以上责任医疗事故发生数0；医疗事故正确处理率100％23．每百张病床年严重差错发生数<124．年意外事故发生数0（含火灾、爆炸、房屋倒塌造成工作人员人身伤害者）25．平均单病种医疗费用平均值（与省内同级医院相比）（下同）26．平均每门诊人次医药费用平均值27．卫生技术人员三基考核合格率100％2、评审要点1．有自查记录2．其余指标由医疗、医技、护理代查。
最新二级医院评审工作的实施方案
ⅩⅩ县医院“二级医院等级评审”工作实施方案各科室：为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对医院服务的需求，根据《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》要求，我院将正式启动二级综合医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。
一、指导思想以卫生部二级综合医院评审标准及实施细则工作要求，注重发挥地方特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗护理质量、医院服务、医疗安全、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。
通过等级评审，进一步确立医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制和持续改进，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保障1.成立以院长为主任的“二级综合医院评审管理委员会”。
主任委员：闻斌副主任委员：张振山、马合木提、柳勇、刘春芳委员：任锡峰、阿布拉江买买托乎提、王宏伟、虞仕芬、杨小平、沙锦梅。
医院管理委员会全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
2.成立“医院质量安全管理委员会”主任委员：闻斌副主任委员：张振山、马合木提、柳勇、刘春芳委员：任锡峰、王宏伟、阿布拉江买买托乎提、虞仕芬、杨小平、阿不拉吐露普、陈红芸及各科室主任、护士长。
负责全院行政、医疗、护理、院感各项规章制度及质量控制标准的制定和落实。
负责等级评审的具体工作，包括制定各部门实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.全院分为行政后勤、医疗、护理、院感、信息化管理、医德医风，共六个质量督导工作组，（附件1）每个组都由院领导牵头负责，按照《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》和安徽省帮扶专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。
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2、资料准备应尽可能全面，为条款判定提供充足佐证。制度、流程、预案、日常记录支撑到C，主管部门监管记录、整改措 施、分析、反馈、总结支撑到B，PDCA改进案例和体现6个月改进成效的改进过程支撑到A，资料应体现出这一连贯性。当一 份资料多个条款均能够支撑时，应复印分别放置在不同条款的资料盒中。 3、数据要做到准确无误，当评审员运用追踪检查时，部门间数据应吻合，经得起检查和推敲。例如质量控制记录本中的月统 计相关数据应与职能部门提供的月统计数据保持一致，完善。
重点部门、重点科室管理：急诊预检分诊★重点病种的急诊服务流程★急会诊★手术室、供应室、产房、新生儿科、重症医学 科、血透室、介入科、内镜室等管理与评审标准的依从性
医疗文书书写与管理：
及时性、规范性、连续性 病历书写合格率、甲级病历率、病案3日、7日归档率 护理管理优质护理服务★以病人求，规范管理，账物相符，并分别按性质存放于易燃易爆柜，酸碱柜，粘贴标识。
（二）环境
1、迎检前科内要预先做好一次环境的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（无过期 药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱及冰箱温度监测、抢救车定位、设备（设备处于 完好状态及维护保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。
10、禁烟工作：可招募志愿者或实习医护人员担任做禁烟服务工作，于前期做初步培训，并按时安排至各楼层区域巡查。 主要任务：巡视劝阻在医疗区吸烟，并拾捡烟头，同时提供问路指引服务。手术室，ICU门口等患者等待时间较长的区域为 吸烟“重灾区”，适当增加志愿者人数。 11、迎检期间保证发热门诊、肠道门诊正常开诊，同时防保感控处与门诊部共同负责值班人员迎检前培训。
料-药品、血及血制品、医用耗材、物资：药品：抢救车药品、科室备用药品、抗菌药物使用管理、手术预防性使用★药物不 良反应上报、药品的标识和效期、存贮、出现问题能否追溯。血及血制品：输血前双人核对★血液储存质量监测★输血过程管 理★输血严重危害预案、培训、演练★， 医用耗材（含植入性耗材）：质量验收（三证）、领用流程、保管、使用、效期管理与溯源 其他物资：消毒剂、危化品管理、应急物资管理
比喻说：床护比满足1:2.5，转入转出标准评估，病情严重程度评估，三管日常监测等，上述现场资料准备不足，均会 影响医院整体条款判定。 7、手术室、ICU、消毒供应中心等院感重点科室，评审员在检查进入时，受检科室需为评审员准备相应的口罩、帽子 、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走路线。
8、医院网站、各种宣传画册及宣传内容涉及的床位数、职工人数、资产等数据均应以信息统计处提供并上报至省卫生计生 委的数据为准，避免评审时被认为提供虚假数据。 9、各类健康教育资料、健康教育处方需补充摆放至资料取阅处，请勿形同虚设。
8、首次病程记录的诊疗计划要详细，要列出检查细目。 9、归档病历准备。评审员抵达的当日，会根据病案首页信息选取若干份归档的病历用于判定相关条款，对此，病案科会在当日 晚根据抽取的病案号，通知相关科室连夜审核和完善病历，并于第二日上午集中送评审组核查。涉及病案的科室应在接到临时 通知后，当晚立即派医师到场，紧急参与审核。医务科要安排专人做好此项协调工作。 10、医生（病情）与护理人员（ADL评分）共同确定护理级别，护理级别与患者病情相符。医生应根据护士对患者的病情评估 并结合患者实际病情开具护理级别医嘱，不随意开具护理级别医嘱。
12、全院职工严禁穿工作服到食堂买饭、就餐，后勤服务中心在评审期间需在食堂门口安排专人劝阻，亦不可穿工作服进入会 议室等区域。
13、洁污分开存放，污染库房只能存放污染物品，清洁库房只能存放清洁物品，不得洁污混放。 14、各病区在迎检前三天适当控制加床，尤其是走廊加床，防止床护比不达标、患者隐私不能有效保护及医疗安全隐患。
二级医院管理评审准备建议
迎检准备一般包括： 现场准备 资料准备 访谈准备
一、现场迎检的准备
（一）现场准备 1、评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、内审员和资料员均应主动迎上，从态度和行动上表现出 欢迎。 2、选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员带到资料存放处。保持办公室环境整洁，不得放置烟灰缸。 3、提供必要的茶水，医护人员礼仪端庄，佩戴胸牌。 4、选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核（不放心的人员安排夜班）。
（三）访谈准备 1、保持自信、镇静、友善的态度，不要借故逃跑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100％确定时。因为检查者会因此而利用线索 追踪更多的问题。 3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”， 应该说“我去查一下再回复您”。必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题。
管-标准的依从性，体现在制度、流程的执行上 门诊、住院、手术管理：查对制度和患者身份识别★核心制度落实、急危重症患者管理、围手术期患者管理、住院超过30天的 管理、手术安全核查和手术风险评估★非计划再次手术监测与上报★医疗技术管理、医疗风险管理、高风险技术操作人员授权 及动态管理★日常质量与安全指标监测与管理、“危急值”管理★麻醉复苏管理
4、回答问题时可以参照相关规定，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 5、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信。 6、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或操作方式。 7、要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
8、不抢话、不多答、不说无关的话、不现场互相指责、针对指出的问题不刻意辩解。临床科室对科内病人的数量和告病重、病危 数量一口清。 9、牢记本人岗位职责和科室质量安全指标。 10、全员正确掌握心肺复苏技术。值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备，尤其是急会诊。会诊医务人 员要满足中级及中级以上职称，携带必要的器械，10分钟内跑到场并大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与该科医 师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。
11、全员正确掌握灭火器的使用方法。 12、全员正确掌握六步洗手法。 13、有除颤仪的科室，医护人员要掌握除颤仪的使用，无除颤仪的科室要知晓能紧急调用的临近科室。
二、做好迎检前的内审
各科室可于评审前一周内进行最后一次内审：从人、机、料、疗、法、环、管； 寻找影响安全与质量的问题和不足，做好补 充
法- 方法、做法所涉及的的法律、法规、规章制度、诊疗规范、技术操作规程是否相符，包括依据诊疗登记范围开展诊疗活 动★ 人员依法执业★ 环-环境 就诊流程是否合理和符合院感要求（人流、物流通道、洁污分开）、急诊通道、消防通道及设施、各种标识、警示、应急呼 叫系统、残障卫生间、叫号系统、空气效果与监测（手术室、病理科等）、医患所处环境的日常清洁和消毒
（二）资料准备 1、共同承担的条款（即公共条款）资料按照19个类别放置并标识相关类别；本部门单独承担的条款（该条款检查只涉及 检查某一特殊部门，如输血科、感染科、疼痛科、病理科、放疗、消毒供应管理与持续改进等有单独章节的条款）应在 资料盒上标识条款序号、名称，条款涉及的C、B、A三项资料均应在本资料盒内能够找到，避免现场检查时无序乱翻， 给评审员造成准备不足的错觉。
4、科室内的排班表也属于迎检资料，可单独存放，主要用于核对床护比及依法执业。评审方法：评审员可能会追踪既往某 一月份科室实际收治患者总数，并核对当月护士排班表，用以计算床护比。排班表亦可作为核查医师人数、医务人员依法执 业等相关条款的佐证，排班表中无执业资质人员不得独立排班，医技科室无大型设备上岗证人员不得安排单独操作大型设备， 此类人员在取得上岗证之前可安排摆放体位。
5、迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（药品基数管理、无 过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备（设备处于完好状态及维护 保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。 6、为避免节外生枝，将全院除重症医学科、PICU、NICU、急诊ICU外的其他科室均不再设置重症监护室，科室悬挂有“监 护室、监护病房”等字样的标识标牌一律更换为“抢救室”，否则评审员会依照重症医学科建设标准核查，
3、高危药品按要求分类（A、B、C类）、分区存放，实行基数管理，A类高危药品专柜加锁保存，交接班登记表符合要求，药 品标签符合要求。 容易出现的问题：个别科室的高危药品使用后没有及时补充，造成与基数不符，如氯化钾注射液。
4、备用药品的品种、基数按照申报基数清点，交接班登记本符合要求。 容易出现的问题：（1）标签中的药品名称是否规范，；（2）备用口服药品没有使用登记或流水账； 5、临床科室的大输液库存条件是否符合要求，是否放置在地脚架或药架上，数量与申报基数是否相符。
2、手术室、ICU、消毒供应中心内窥镜室等院感重点科室，环境及环境学监测要符合规范，并严格遵循三区划分管理。 3、迎检期间白天尽量不申请床边X光机检查，因为现场患者防护做不到位，整个放射防护条款会被否决。患者身体条件允许， 送至医学影像科检查，实在需要床边检查，可安排夜班进行检查（陪审员夜间不会检查）。
5、熟悉条款，加深理解，避免因条款理解不到位造成的资料不足。 6、当评审员问及的问题，资料准备上出现空白时，应当即虚心请教，恳请评审员给予指导，能整改的当即整改，并将整改后的 资料交评审办送评审组。不能当即整改的应表明态度“我们随后整改，并作为今后持续改进的内容。”不要东拉西扯，用毫无 关联的资料代替给评审员看，反而让评审员认为受检科室对条款理解不到位。
人-各级各类人员、患者及家属， 人员-配备比例、资质、特殊岗位上岗证、技能、培训、知晓、防护、安全与同工同酬等 ， 病人及家属-权利、知情同意和履行告知★、隐私保护、健康教育、出院指导随访、诊疗风险知晓、预约诊疗与参与安全管 理、满意度
机-设施、设备、仪器： 设备许可证、采购、配备、使用、保养、维修、校准、报废、相关证件、运行状态和日常管理、急 救、生命支持类设备完好待用★应急调配