支气管哮喘

支气管哮喘

一、授课对象：临床医学本科

二、讲授时数：2学时

三、目的要求：掌握本病的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断及防治。

四、时间分配：

㈠概述及病因 10分钟

㈡病理和发病机制 10分钟

㈢临床表现 10分钟

㈣辅助检查 15分钟

㈤诊断与鉴别诊断 15分钟

㈥治疗及预防 20分钟

五、讲授重点：哮喘的诊断、分级治疗和严重发作的处理。

六、讲授难点：咳嗽变异型哮喘同其它慢性咳嗽的鉴别。

七、教学方法：讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。

八、思考题：

1．当哮喘严重发作、难以区分为心源性哮喘还是支气管哮喘时，应如何处理？为什么不能用吗啡或肾上腺素？

2．哮喘的诊断标准？

3．哮喘治疗的药物分类？

九、教具：多媒体教学设备及典型病例。

十、参考书：

《内科学》（第6版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社出版 2006年。

《内科学》王吉耀廖二元胡品津主编，人民卫生出版社出版 2005年。

《实用内科学》陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版。

十一、讲授内容：

一、概念

1．支气管哮喘（bronchial asthma）：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性。表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。常常出现广泛多变的可逆性气道受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

咳嗽变异性哮喘：是以咳嗽为唯一症状的哮喘。

2．气道高反应（AHR）：表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。

二、病因和发病机制

（一）病因：大多认为是与多基因遗传有关的疾病，受遗传与环境因素的双重影响。环境因素主要有：①吸入物；②食物；③药物。

（二）发病机制

1．变态反应

（1）速发型(IAR)：几乎在吸入过敏原的同时立即发生反应，15～30分钟达高峰，在2小时左右逐渐恢复正常。

（2）迟发型(LAR)：起病迟，约6小时左右发生，持续时间长，可达数天。某些较严重的哮喘患者与迟发型反应有密切关系，其临床症状重，肺功能受损明显而持久，常需吸入糖皮质激素药物等治疗后恢复。（3）双相型(OAR)：同时具备IAR型和LAR型的特点。

2．气道炎症：是哮喘发病的本质。支气管哮喘患者的气道炎症是由多种细胞特别是肥

大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与，并有50多种炎症介质和25种以上的细胞因子相互作用的一种气道慢性非特异性炎症。

3．气道高反应性(AHR)。

4．神经机制。

三、病理

气道的基本病理改变为肥大细胞、肺巨噬细胞、啫酸粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。气道粘膜上组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变，称之为慢性剥脱性嗜酸细胞性支气管炎。上述的改变可随气道炎症的程度而发生变化。若哮喘长期反复发作，则可进入气道不可逆性狭窄阶段，主要表现为支气管平滑肌的肌层肥厚，气道上皮细胞下的纤维化等的致气道重建，及周围肺组织对气道的支持作用消失。

在发病早期，因病理的可逆性，解剖学上很少发现器质性改变。随着疾病发展，病理学变化逐渐明显。

肉眼可见肺膨胀及肺气肿较为突出，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜充血肿胀形成皱襞，粘液栓塞局部可发现肺不张。

四、哮喘急性发作分度的诊断标准

五、诊断标准

1．发作时有胸闷、咳嗽、呼气性呼吸困难多与接触变应原、刺激性气体、上感、运动有关。

2．两肺有哮鸣音。

3．可自行或用支扩剂缓解。

4．对不典型者，如符合下列3项中的2项可诊断。①支气管激发或运动试验阳性。②支气管舒张试验阳性（吸入β2激动剂FEV1增加＞15％以上或绝对值增加＞200ml。③呼气流量峰值(PEF)日内变异率或昼夜波

动率≥20％；除外其它原因所引起的喘息、胸闷、咳嗽。

六、鉴别诊断

1．心源性哮喘。

2．喘息性慢性支气管炎。

3．支气管肺癌。

4．变态反应性肺浸润。

七、并发症

1．发作时可并发：气胸、纵隔气肿、肺不张。

2．反复发作可并发：慢支、肺气肿、肺源性心脏病。

八、治疗

(一)脱离变应原。

(二)药物治疗。

1．支气管扩张剂

⑴β2受体激动剂：①作用机制:激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷含量增加，游离钙减少，使支气管平滑肌舒张。②副作用：可使β2受体功能下调及气道反应性增高，应间断使用。

⑵茶碱类：①作用机理：抑制磷酸二脂酶；解痉、抗炎，增加纤毛功能；增强疲劳膈肌收缩。②副作用：恶心、呕吐、心悸、心律失常，兴奋呼吸中枢，失眠及前列腺炎。严重者可有抽搐，甚至死亡。总量每日＜1．0，有条件作血药浓度测定。

⑶抗胆碱药：①作用：通过降低迷走神经的兴奋性而使支气管舒张。②副作用：少数有口苦、口干。2．抗炎药

⑴糖皮质激素：是当前治疗哮喘最有效药物。

治疗：有吸入、口服、静脉3种用法。吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。

⑵色苷酸钠：非激素抗炎药，对过敏或运动性哮喘好。

3．其它药物

⑴酮替芬片：对过敏性好，β2激动剂有副作用时与之合用。

⑵白三烯受体拮抗剂如扎鲁斯特。

（三）重症哮喘的治疗

1．吸入β2激动剂或氨茶碱静脉滴注。