他汀类药物的分类与比较 ppt
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亲脂性对于他汀类药的肝选择性十分重要，更高亲脂性 可更多分布于非肝组织如肌肉等（包括与受体结合力强、 作用持续久、风险更大等），就可能存在更多肌肉安全 性问题。
亲脂性比较
亲水性
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀
亲脂系数 LogD(Ph=7. 4)
亲脂性/亲水 亲脂性 性
低强度：他汀类每日剂量降低LDL-C＜30%。
[3]ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 风险指南，2013
药效学比较
他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但 不呈直线相关关系；但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C 进一 步降低幅度仅约 6％，即所谓“他汀疗效 6% 效应”。他汀类 可使 TG 水平降低 7％ ~30％，HDL-C水平升高 5％ ~15％[1]。 当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30-40%。
安全性比较
转氨酶＜ 3×ULN 的升高可在原剂量或减量的基础上进行观 察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。如果转氨酶＞ 3×ULN及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。失代偿 性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证[5-6]。
[5-6] McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, et al. Final Conclusions and Recommendations of the National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol, 2006, 97: 89C-94C. Bays H, Cohen DE, Chalasani N, et al. An assessment by the Statin Liver Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol, 2014, 8: S47-S57.
Marcum ZA, Vande Griend JP, Linnebur SA. FDA drug safety communications: a narrative review and clinical considerations for older adults. Am J Geriatr Pharmacother 2012;10:264–271.
80mg
--------
40mg
55%
--------
--------
--------
80mg
63%
--------
--------
--------
--------
瑞舒伐他汀 匹伐他汀
--------------5mg 10mg 20mg 40mg
1mg 2mg 4mg ----------------------
给药时机 晚餐时 晚餐时 睡前 睡前
一天内固定任意时间服用 一天内固定任意时间服用 一天内固定任意时间服用
食物影响 空腹时吸收减少30%
进餐时吸收好 影响吸收，不影响疗效 影响生物利用度，但不延长吸收
无影响 吸收率下降20%，AUC无影响 Tmax延长，Cmax下降，但是AUC无显著性差异
药动学比较
安全性比较
他汀在肾安全性方面存在异质性。肾功能良好的患者使用他 汀是安全的。估算肾小球滤过率（eGFR）＜ 30 ml/ （min•1.73 m2）的患者瑞舒伐他汀禁用，严重肾功能不全禁 用氟伐他汀；使用阿托伐他汀不需调整剂量，其它均需调整 剂量。
瑞舒伐他汀发生肾毒性源于化学结构式中的磺酰胺基团，同 时由于瑞舒伐他汀的种族差异，FDA 批准瑞舒伐他汀最大 日剂量为40 mg，而CFDA 批准其最大日剂量为20mg。
他汀类药物的分类与比较
他汀类药物的定义和适应症
他汀类药物（statins），也称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，能显著降低胆固醇(TC)、 低密度脂蛋白(LDL-C)和apoB(载脂蛋白)，同时降低甘 油三酯(TG)和轻度升高高密度脂蛋白(HDL-C)[1]。适用 于原发性高胆固醇血症及混合型高脂血症，是当前防 治高胆固醇血症和动脉粥样硬化疾病非常重要的药物。
1.50～1.75 -0.75～-1 1.00～1.25 1.00～1.25
-0.25～-0.50
亲脂性
亲水性
亲脂性
亲脂性
亲水性
亲脂性
注：LogD是亲脂性/亲水性系数。大于0则说明是亲脂性，数值越大，亲脂性越大；反之， 小于0是亲水性。
药效学比较
美国血脂新指南将他汀类药物治疗按强度分为三类[3]： 高强度：他汀类每日剂量降低LDL-C≥50%； 中等强度：他汀类每日剂量降低LDL-C 30%～50%；
代谢物活性
有
有
无
无
无
70%活性
有
排泄
主83%粪 60%胆汁 80%粪， 90%粪， 98%粪，
10%尿 13%尿 2%-13%尿 5%尿
2%尿
98%粪， 2%尿
90%粪， 10%尿
药动学比较
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀
代谢途径 肝脏
肝脏
肝脏
肝脏
肝脏 肝脏（仅10%） 肝脏（少）
[2]2016 ESC/EAS 血脂异常管理指南
他汀类药物的分类
他汀类药物分为天然化合物和完全人工合成化合物 天然化合物
洛伐他汀（第一代）、辛伐他汀（第一代）、普伐他 汀（第二代） 人工合成化合物 氟伐他汀（第二代）、阿托伐他汀（第三代）、匹伐 他汀（第三代）、瑞舒伐他汀（第三代）
临床常用的他汀类药物
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 匹伐他汀 阿托伐他汀
生物利用度
30%
5%
17%
24%
>80%
14%
瑞舒伐他汀 20%
血浆蛋白结合率 95%
95% 53.1% 98%
96%
>98%
88%
半衰期（h）
3
3
1.5
1.2
11
14
13-20
肝药酶
3A4
3A4
无
2C9 2C9（很少） 3A4 2C9、2C19（10%）
P450酶系 CYP3A4 CYP3A4 不经CYP CYP2C9(75%)、 CYP3A4 酶系 CYP3A4(20%)、 CYP2C8(5%)
CYP2C9、 CYP2C19 （10%）
极少部分经过 CYP2C9代谢
药物相互作用比较
他汀类药物
诱导剂
抑制剂
经CYP3A4 阿托伐他汀、 苯妥英钠、巴比妥类、利福平、地塞 酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克
☑
☑
☑
☑
☑
安全性比较
所有他汀类药物治疗均可引起肝酶升高，发生率不到 1%，单纯肝酶升高不代表肝损伤。与他汀治疗相关的 肝功能衰竭病例罕见，因此不建议常规定期检测肝酶[4]。
[4]Marcum ZA, Vande Griend JP, Linnebur SA. FDA drug safety communications: a narrative review and clinical considerations for older adults. Am J Geriatr Pharmacother 2012;10:264–271.
药品名称 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀
药效学比较
剂量（mg/d） 40
20-40 40
40-80 10 5-10 2-4
LDL-C降低（%） 31
35-41 34
25-35 30
39-45 38-45
药动学比较
药品名称 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀
第一代他汀类药物
临床常用的他汀类药物
第二代他汀类药物
临床常用的他汀类药物
第三代他汀类药物
各类他汀药物的比较
各类他汀药物因具有不同的取代基，所以都具有独特 的异质性（个性）:如亲脂性、药效学的强度（降脂效 价）、药动学的参数、相互作用的多少、适应证、肌 肉及肝肾毒性的大小等均不相同。
亲脂性比较
[1]中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ）
药效学比较
药效学比较
LDL-C 降幅
30%
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀
20mg
10mg
20mg
40mg
阿托伐他汀 --------
38% 40/80mg 20mg
40mg
80mg
10mg
41%
80mg
40mg
80mg
20mg
47%
--------
酮
酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑
适应症比较
适应证
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 匹伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀
原发性高胆固醇血症
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
原发性异常β脂蛋白血症
☑
☑
☑
☑
混合性血ห้องสมุดไป่ตู้异常
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
高三酰甘油血症
☑
☑
☑
☑
☑
☑
纯合子型家族性高脂血症
☑
☑
☑
心血管事件的一级预防
☑
☑
☑
☑
☑
心血管事件的二级预防
[1]中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ）
他汀类药物的作用机制
他汀类药物竞争性抑制 HMG-CoA 还原酶活性，减少肝脏 中的胆固醇合成。细胞内胆固醇浓度降低导致肝细胞表面 的低密度脂蛋白受体 LDLR 的表达水平升高，使肝脏经血 摄取 LDL-C 的水平升高， 血浆中的 LDL-C 以及其他含 apoB 的脂蛋白(如富含甘油三酯的颗粒)浓度降低[2]。
代谢 洛伐他汀、 米松、环磷酰胺、卡马西平、曲格列 拉霉素、阿奇霉素、三环类抗抑郁药、奈
辛伐他汀
酮、金丝桃
法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、环
孢素、他克莫司、维拉帕米、胺碘酮、咪
达唑仑、皮质类固醇激素、葡萄柚汁、他
莫昔芬、蛋白酶抑制剂
经CYP2C9 氟伐他汀、 利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列
代谢 瑞舒伐他汀
安全性比较
他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解 [7-8]。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈 进行性升高时(CK ＞ 5×ULN)，应停止他汀类药物治疗。 8种他汀类药物肌肉事件发生率从高到低依次为：
西立伐他汀 >匹伐他汀>辛伐他汀>阿托伐他汀>氟伐他汀>洛 伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀
参考文献
McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, et al. Final Conclusions and Recommendations of the National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol, 2006, 97: 89C-94C. Bays H, Cohen DE, Chalasani N, et al. An assessment by the Statin Liver Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol, 2014, 8: S47-S57. Rosenson RS, Baker SK, Jacobson TA, et al. An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol, 2014, 8: S58-S71. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy—European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J, 2015, 36: 10121022.
参考文献
中国成人血脂异常防治指南，2016修订版 ESC/EAS 血脂异常管理指南，2016 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南， 2014 ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾
病（ASCVD）风险指南，2013 药物比较与临床合理选择—心血管疾病分册，2013
[7-8] Rosenson RS, Baker SK, Jacobson TA, et al. An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol, 2014, 8: S58-S71. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy—European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J, 2015, 36: 10121022.
安全性比较
对于他汀的肌毒性可采取以下措施： 及时停用他汀或更换品种。 肌病早期应大量补液，迅速将肌血球素清除出肾脏来预 防病情恶化，并应用利尿剂甘露醇、呋塞米帮助快速清除 肾脏肌血球素。 以碳酸氢钠维持尿道碱性，有助于阻止肌血球素分裂成 有毒化合物。 应用糖皮质激素或免疫抑制剂。 口服或注射肌苷、维生素D、肌醇酯、辅酶Q10。
亲脂性比较
亲水性
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀
亲脂系数 LogD(Ph=7. 4)
亲脂性/亲水 亲脂性 性
低强度：他汀类每日剂量降低LDL-C＜30%。
[3]ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 风险指南，2013
药效学比较
他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但 不呈直线相关关系；但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C 进一 步降低幅度仅约 6％，即所谓“他汀疗效 6% 效应”。他汀类 可使 TG 水平降低 7％ ~30％，HDL-C水平升高 5％ ~15％[1]。 当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30-40%。
安全性比较
转氨酶＜ 3×ULN 的升高可在原剂量或减量的基础上进行观 察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。如果转氨酶＞ 3×ULN及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。失代偿 性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证[5-6]。
[5-6] McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, et al. Final Conclusions and Recommendations of the National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol, 2006, 97: 89C-94C. Bays H, Cohen DE, Chalasani N, et al. An assessment by the Statin Liver Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol, 2014, 8: S47-S57.
Marcum ZA, Vande Griend JP, Linnebur SA. FDA drug safety communications: a narrative review and clinical considerations for older adults. Am J Geriatr Pharmacother 2012;10:264–271.
80mg
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40mg
55%
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80mg
63%
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瑞舒伐他汀 匹伐他汀
--------------5mg 10mg 20mg 40mg
1mg 2mg 4mg ----------------------
给药时机 晚餐时 晚餐时 睡前 睡前
一天内固定任意时间服用 一天内固定任意时间服用 一天内固定任意时间服用
食物影响 空腹时吸收减少30%
进餐时吸收好 影响吸收，不影响疗效 影响生物利用度，但不延长吸收
无影响 吸收率下降20%，AUC无影响 Tmax延长，Cmax下降，但是AUC无显著性差异
药动学比较
安全性比较
他汀在肾安全性方面存在异质性。肾功能良好的患者使用他 汀是安全的。估算肾小球滤过率（eGFR）＜ 30 ml/ （min•1.73 m2）的患者瑞舒伐他汀禁用，严重肾功能不全禁 用氟伐他汀；使用阿托伐他汀不需调整剂量，其它均需调整 剂量。
瑞舒伐他汀发生肾毒性源于化学结构式中的磺酰胺基团，同 时由于瑞舒伐他汀的种族差异，FDA 批准瑞舒伐他汀最大 日剂量为40 mg，而CFDA 批准其最大日剂量为20mg。
他汀类药物的分类与比较
他汀类药物的定义和适应症
他汀类药物（statins），也称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，能显著降低胆固醇(TC)、 低密度脂蛋白(LDL-C)和apoB(载脂蛋白)，同时降低甘 油三酯(TG)和轻度升高高密度脂蛋白(HDL-C)[1]。适用 于原发性高胆固醇血症及混合型高脂血症，是当前防 治高胆固醇血症和动脉粥样硬化疾病非常重要的药物。
1.50～1.75 -0.75～-1 1.00～1.25 1.00～1.25
-0.25～-0.50
亲脂性
亲水性
亲脂性
亲脂性
亲水性
亲脂性
注：LogD是亲脂性/亲水性系数。大于0则说明是亲脂性，数值越大，亲脂性越大；反之， 小于0是亲水性。
药效学比较
美国血脂新指南将他汀类药物治疗按强度分为三类[3]： 高强度：他汀类每日剂量降低LDL-C≥50%； 中等强度：他汀类每日剂量降低LDL-C 30%～50%；
代谢物活性
有
有
无
无
无
70%活性
有
排泄
主83%粪 60%胆汁 80%粪， 90%粪， 98%粪，
10%尿 13%尿 2%-13%尿 5%尿
2%尿
98%粪， 2%尿
90%粪， 10%尿
药动学比较
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀
代谢途径 肝脏
肝脏
肝脏
肝脏
肝脏 肝脏（仅10%） 肝脏（少）
[2]2016 ESC/EAS 血脂异常管理指南
他汀类药物的分类
他汀类药物分为天然化合物和完全人工合成化合物 天然化合物
洛伐他汀（第一代）、辛伐他汀（第一代）、普伐他 汀（第二代） 人工合成化合物 氟伐他汀（第二代）、阿托伐他汀（第三代）、匹伐 他汀（第三代）、瑞舒伐他汀（第三代）
临床常用的他汀类药物
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 匹伐他汀 阿托伐他汀
生物利用度
30%
5%
17%
24%
>80%
14%
瑞舒伐他汀 20%
血浆蛋白结合率 95%
95% 53.1% 98%
96%
>98%
88%
半衰期（h）
3
3
1.5
1.2
11
14
13-20
肝药酶
3A4
3A4
无
2C9 2C9（很少） 3A4 2C9、2C19（10%）
P450酶系 CYP3A4 CYP3A4 不经CYP CYP2C9(75%)、 CYP3A4 酶系 CYP3A4(20%)、 CYP2C8(5%)
CYP2C9、 CYP2C19 （10%）
极少部分经过 CYP2C9代谢
药物相互作用比较
他汀类药物
诱导剂
抑制剂
经CYP3A4 阿托伐他汀、 苯妥英钠、巴比妥类、利福平、地塞 酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克
☑
☑
☑
☑
☑
安全性比较
所有他汀类药物治疗均可引起肝酶升高，发生率不到 1%，单纯肝酶升高不代表肝损伤。与他汀治疗相关的 肝功能衰竭病例罕见，因此不建议常规定期检测肝酶[4]。
[4]Marcum ZA, Vande Griend JP, Linnebur SA. FDA drug safety communications: a narrative review and clinical considerations for older adults. Am J Geriatr Pharmacother 2012;10:264–271.
药品名称 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀
药效学比较
剂量（mg/d） 40
20-40 40
40-80 10 5-10 2-4
LDL-C降低（%） 31
35-41 34
25-35 30
39-45 38-45
药动学比较
药品名称 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀
第一代他汀类药物
临床常用的他汀类药物
第二代他汀类药物
临床常用的他汀类药物
第三代他汀类药物
各类他汀药物的比较
各类他汀药物因具有不同的取代基，所以都具有独特 的异质性（个性）:如亲脂性、药效学的强度（降脂效 价）、药动学的参数、相互作用的多少、适应证、肌 肉及肝肾毒性的大小等均不相同。
亲脂性比较
[1]中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ）
药效学比较
药效学比较
LDL-C 降幅
30%
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀
20mg
10mg
20mg
40mg
阿托伐他汀 --------
38% 40/80mg 20mg
40mg
80mg
10mg
41%
80mg
40mg
80mg
20mg
47%
--------
酮
酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑
适应症比较
适应证
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 匹伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀
原发性高胆固醇血症
☑
☑
☑
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原发性异常β脂蛋白血症
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混合性血ห้องสมุดไป่ตู้异常
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高三酰甘油血症
☑
☑
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☑
纯合子型家族性高脂血症
☑
☑
☑
心血管事件的一级预防
☑
☑
☑
☑
☑
心血管事件的二级预防
[1]中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ）
他汀类药物的作用机制
他汀类药物竞争性抑制 HMG-CoA 还原酶活性，减少肝脏 中的胆固醇合成。细胞内胆固醇浓度降低导致肝细胞表面 的低密度脂蛋白受体 LDLR 的表达水平升高，使肝脏经血 摄取 LDL-C 的水平升高， 血浆中的 LDL-C 以及其他含 apoB 的脂蛋白(如富含甘油三酯的颗粒)浓度降低[2]。
代谢 洛伐他汀、 米松、环磷酰胺、卡马西平、曲格列 拉霉素、阿奇霉素、三环类抗抑郁药、奈
辛伐他汀
酮、金丝桃
法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、环
孢素、他克莫司、维拉帕米、胺碘酮、咪
达唑仑、皮质类固醇激素、葡萄柚汁、他
莫昔芬、蛋白酶抑制剂
经CYP2C9 氟伐他汀、 利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列
代谢 瑞舒伐他汀
安全性比较
他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解 [7-8]。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈 进行性升高时(CK ＞ 5×ULN)，应停止他汀类药物治疗。 8种他汀类药物肌肉事件发生率从高到低依次为：
西立伐他汀 >匹伐他汀>辛伐他汀>阿托伐他汀>氟伐他汀>洛 伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀
参考文献
McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, et al. Final Conclusions and Recommendations of the National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol, 2006, 97: 89C-94C. Bays H, Cohen DE, Chalasani N, et al. An assessment by the Statin Liver Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol, 2014, 8: S47-S57. Rosenson RS, Baker SK, Jacobson TA, et al. An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol, 2014, 8: S58-S71. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy—European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J, 2015, 36: 10121022.
参考文献
中国成人血脂异常防治指南，2016修订版 ESC/EAS 血脂异常管理指南，2016 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南， 2014 ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾
病（ASCVD）风险指南，2013 药物比较与临床合理选择—心血管疾病分册，2013
[7-8] Rosenson RS, Baker SK, Jacobson TA, et al. An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol, 2014, 8: S58-S71. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy—European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J, 2015, 36: 10121022.
安全性比较
对于他汀的肌毒性可采取以下措施： 及时停用他汀或更换品种。 肌病早期应大量补液，迅速将肌血球素清除出肾脏来预 防病情恶化，并应用利尿剂甘露醇、呋塞米帮助快速清除 肾脏肌血球素。 以碳酸氢钠维持尿道碱性，有助于阻止肌血球素分裂成 有毒化合物。 应用糖皮质激素或免疫抑制剂。 口服或注射肌苷、维生素D、肌醇酯、辅酶Q10。