中国吞咽障碍评估与治疗康复专家共识解读-窦祖林
中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)
中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组来源：中华物理医学与康复杂志2013年12月第35卷第12期通讯作者：窦祖林，中山大学附属第三医院康复医学科，广州，510630，Email：douzul@；郭铁成，华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科，武汉，430030，Email：pmr@．吞咽障碍是临床上多学科常见的症状，世界卫生组织已将其列入国际疾病分类第10版(International Classification of Diseases 10，ICD-10)及国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)。
一些发达国家都有相应的评估和治疗标准，但目前国内尚无统一标准，很多临床一线医务人员尚缺乏处理吞咽障碍的专业知识与技能。
2013年7月在广州召开的“中国第三届吞咽障碍高峰论坛”上，吞咽障碍方面的与会专家对“中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(草案)”进行了热烈讨论，会后又在不同的相关专业内广泛征求意见，并经多次专家书面修改。
2013年10月国内核心专家再聚西安召开定稿会，达成了一致意见，现授权《中华物理医学与康复杂志》发表。
本共识主要是基于国内从事吞咽障碍康复同仁们的临床经验，同时借鉴了美国、澳大利亚、英国、日本的吞咽障碍指南和国内外相关文献的证据而完成。
本共识致力于为从事吞咽障碍康复的临床医务工作者在吞咽障碍领域的临床工作中提供核心信息及指导。
本共识侧重于生理解剖异常所致的吞咽障碍，暂不包括精神行为因素所致摄食障碍的评估与治疗，共识的内容包括概述、评估、治疗、管理、循证推荐、附录和参考文献。
适用于各年龄段的急性期和慢性期的吞咽障碍群体。
一、概述(一) 定义吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经食管传输到达胃的过程。
根据食物通过的部位一般可分为口腔期、咽期、食管期。
吞咽障碍评估与治疗
对于某些严重的吞咽障碍，可能需要借助特殊设备或手术进行治疗。
本书的另一个重要内容是关于吞咽障碍的预防。作者指出，预防吞咽障碍的关键在于早期的识别 和干预，包括注意口腔卫生、保持健康的饮食和生活方式等。
针对吞咽障碍的治疗，书中提出了多种方法，包括药物治疗、康复训练、手 术治疗等。这些治疗方法各有优缺点，需要根据患者的具体情况进行选择。同时， 书中还强调了多学科合作的重要性，包括神经科、口腔科、康复科等，以便为患 者提供全面的治疗。
除了评估与治疗，书中还介绍了吞咽障碍的预防与保健知识。通过合理的饮 食结构、适当的运动锻炼、定期的健康检查等措施，可以降低吞咽障碍的发生风 险。对于已经出现吞咽障碍的患者，也需要注意饮食调整、口腔清洁等保健措施， 以促进康复。
《吞咽障碍评估与治疗》这本书的精彩摘录为我们提供了关于吞咽障碍的全 面、深入的了解。通过阅读这本书，我们可以更好地理解吞咽障碍的评估与治疗 方法，为患者提供更好的治疗建议和生活指导。
阅读感受
最近，我阅读了一本名为《吞咽障碍评估与治疗》的书籍，这本书由窦祖林 所著，由人民卫生社。这本书的内容涵盖了吞咽障碍的基础知识、评估与治疗、 并发症处理，以及与吞咽有关的常见疾病。读完这本书，我受益匪浅，对吞咽障 碍有了更深入的了解。
第二部分是关于吞咽障碍的评估方法。作者详细介绍了各种评估工具和评估 方法，包括临床检查、仪器检查和量表评估等。这些评估方法能够帮助医生准确 诊断患者的吞咽障碍程度和类型，为后续的治疗提供科学依据。
第三部分是关于吞咽障碍的治疗方法。作者介绍了药物治疗、手术治疗和非 手术治疗等多种治疗方法，以及各种治疗方法的选择和应用。这部分内容对于治 疗师来说非常有价值，能够帮助他们根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。
吞咽障碍专家共识解读22
1
7、食管扩张术
(1)改良的导管球囊扩张术： 专家们对不同的扩张方式推荐的适应证如下：①经鼻 球囊扩张——适应证包括患者存在环咽肌失弛缓症或 吞咽动作不协调；鼻腔黏膜及咽期黏膜完整，无充血 水肿；舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变。②经 口球囊扩张——适应证基本同经鼻球囊扩张，但更适 用于咽反射减弱或缺失患者。③主动球囊扩张——适 用于脑损伤后吞咽障碍患者，并不局限于环咽肌失弛 缓症，训练目的旨在加强吞咽动作的协调性。④被动 球囊扩张——适应于头颈部肿瘤放疗术后所致环咽肌 良性狭窄，旨在撑开狭窄的环咽肌，增大人口直径， 被动扩张环咽肌。
1
感觉刺激
吞咽障碍感觉刺激法常用的是冷刺激。
刺激咽喉壁 软腭 舌根
1
2、Shaker锻炼
方法：让患者仰卧于床上，尽量抬高头， 但肩部不能离开床面，用眼看自己的足 趾，重复数次，操作抬头30次以上，肩 部离开床面累计次数不应超过3次。
目的：有助于增强上食道括约肌开放的肌 肉力量，减少下咽部食团内的压力，使 食物通过上食道括约肌入口时阻力较小 ，改善吞咽后食物残留和误吸。
1
9、通气吞咽说话瓣膜
针对于气管切开患者，它具有下列作用。①改 善咳嗽反射——上呼吸道有气流通过，改善 呼吸道的感觉功能，使患者能感受到有分泌 物的存在，并意识到必须清除。②提高嗅觉 和味觉功能——呼气时气流流经鼻腔或口腔 可刺激相应的嗅觉和味觉感受器，从而提高 嗅觉和味觉的功能。③提高呼吸功能——安 装说话瓣膜后，可进行正常咳嗽和呼吸训练 ，减少肺部感染，加快拔除气管套管的进 程。
1
一口量
过多：食物很难通过咽喉，残留加大误咽的危险。 过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误咽。 要从少量开始，一般先以少量试之（流质1～4 ml）
神经性吞咽障碍的治疗
Page 48
附属第三医院
间接治疗 (代偿性治疗)
4次扩张后复查 糊状食物造影-1 糊状食物造影-2 流质食物造影
病例:莫老太
吞咽造影下扩张定位 扩张示范 扩张后进食
气囊扩张管
附属第三医院
Page 48
导尿管球囊扩张术 导尿管
–扩张前准备：14号导尿 扩张前准备：14号导尿 扩张前准备 管、水、注射器等 –X光造影下定位、标记 X光造影下定位、
扩张前准备
附属第三医院
三、协助患者进食 (1)
♦ 昏迷患者禁忌以口进食 ♦ 严重认知障碍患者暂停经口进食 ♦ 避免嘈杂的环境 ♦ 只吃合适质地的食物 ♦ 必要时禁止患者饮水（或其他液体饮
品） ♦ 进食时身体坐直 ♦ 缓慢进食
附属第三医院
三、协助患者进食 (2)
♦ 尽量鼓励患者自己进食 ♦ 给予口头提示 ♦ 跟食物一样处理药物 –药片磨成粉状或加入糊状或饮料内 –药水加入凝固粉 ♦ 用力吞咽及多次吞咽
Maloney dilators (long, rubber, blunt tipped dilators) Savory dilator (mercury filled) Balloon dilator, etc.
水银扩张管
♦ 扩张管直经
成人 60 mm 儿童 48 mm
操作示范-1 操作示范-2 Balloon Dilator
环咽肌下缘定位造 影：图中示20％泛 影葡胺溶液10ml充 盈导尿管球囊后， 在X光透视下，将导 尿管缓慢向外拉出， 直到有卡住感觉或 拉不动时，提示失 迟缓的环咽肌下缘 所处位置，如箭头 所示。
吞咽障碍的康复评定与治疗
目的：是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动 而制定的，并借此改善会厌软骨清除食团的能力
操作： 吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在 口中沿着硬颚向后的每一点以及舌根部都产生压力
PART.04 特殊辅助手法
4.Shaker训练
目的：增强有助于环咽肌开放的肌肉力 量。
操作：通过强化口舌及舌根的运动范围， 增加环咽肌的开放；减少下咽腔食团内 的压力，使食团通过环咽肌入口时阻力 较小，改善吞咽后食物残留和误吸。
B 结构 异常
阻碍食团顺畅 的 移 动 （ C3C5骨质增生、 食管内压性窒 息、颈椎关节 炎）
C 药物 影响
D 焦虑 抑郁
E 环境 改变
影响吞咽肌肉 的功能及控制、 减低咽喉的知 觉、精神状态 不稳定、唾液 分泌减少、胃 液反流等药
食欲降低/胃口 欠佳、对进食 缺乏动机与兴 趣、忘记进食、 拒绝进食
目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能 步骤： a.进食一小口食物 b.咀嚼 c.吞咽 d.以食指及拇指将环甲骨上推
PART.04 特殊辅助手法
2.声门上吞咽
目的：增加病人气管的保护 步骤： ➢深深吸一口气后闭住气。 ➢保持闭气状态，同时作吞咽动作（1～2个） ➢吞咽后立即咳嗽
PART.04 特殊辅助手法
吞咽障碍的康复治疗
目录
CONTENTS
01 何谓吞咽障碍 02 吞咽障碍的病因 03 评估方法 04 康复治疗内容
PART.01
吞咽障碍的定义
PART.01 吞咽障碍的定义
吞咽障碍（dysphagia）
由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉食道括约肌 或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口 送到胃内取得足够营养和水分，由此产生的进 食困难[1]。
吞咽障碍的评估教案
日常生活举例，问题引出
一、正常吞咽的解剖生理基础
（一）解剖
1、吞咽器官的解剖
2、正常吞咽运动相关肌肉与神经支配
（二）生理
3、正常的吞咽生理过程
4、吞咽过程分期
5、正常的吞咽反射
6、各期的意识支配情况:
二、吞咽障碍
1.定义
是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内摄取足够营养和水分的进食困难。
复习思考题
或
作 业 题
1、吞咽障碍的生理过程以及病理表现？
2、吞咽障碍的主观及客观评估内容？
3、阅读学习《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)》。
教 学 效 果
与 分 析
通过学习、思考、讨论，使同学们对吞咽障碍这种功能障碍系统的了解并掌握其生理、病理及康复评估。初步培养学生康复诊疗思维，并在学习过程中养成勤学好问以及自我学习的习惯。
有关本内容的新进展
吞咽评估方案的更新，尤其是咽腔测压、肌电、声学、超声等。
主要参考资料或相关网站
1.《吞咽障碍评估与治疗第2版》人卫出版社，窦祖林主编.
2.[1]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(12):916-929.《中华物理医学重点：吞咽障碍分期、病理及临床表现
难点：吞咽障碍的康复评估
主要教学
方法
使用PPT，配合教学素材（图片、音频）。
主 要 外
语 词 汇
吞咽障碍（swallowing disorders）、口腔期（oral preparatory/oral propulsive phase）、咽期（pharyngeal phase）、吞咽障碍临床检查（clinical examination of dysphagia）、吞咽障碍筛查试验（dysphagia screening test）、X线荧光透视检查（video fluoroscopic swallowingexamination,VFSS）吞咽电视内镜检查（videoendoscopy swallowing study,VESS）
神经性吞咽障碍的评估与治疗.
粘度标准
确定粘度值, 两类物质有明 显区别, 不会重叠
\ 钡液、甜品、蜂蜜
察觉每一类物质厚度水平
\ 视觉：倒出时看 \ 口感：用口品尝 \ 操作：搅拌、混合 \ 味美
在直视下观察鼻、上咽 会厌、勺状软骨、声带等 能状况。
了解进食时食物积聚的位 及状况。
纤维内窥镜下咽喉感觉功能测定
（Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing，FEESST）
概 念
\ 通过带有送气通道的电视内窥镜发放气体脉冲以评估咽 部粘膜感觉
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第二代Vitalstim 产品 为满足康复医生及语言治疗师治疗吞咽障碍
的各种需要，提供了7个特殊项目设定
每个参数设定不仅包括不同的图示,还有详 细的文字解释(电极放置位置, 波形)
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VitalStim: 电刺激治疗
即时效应明显，治疗过程中可以立即获得进食功能的改善 语言治疗师用来治疗吞咽障碍的一种重要方法，让人们
见证了其他治疗方法不能达到的生活质量改善 Vitalstim 治疗可使患者成功的拔除PEG管,摆脱粘稠食物
在口咽部的滞留，重新获得进食的乐趣 全世界至今有7000多位语言治疗师和康复医生
评估了150万次 Vitalstim 治疗 没发现有任何副作用
吞咽障碍康复护理专家共识PPT课件
5.
4.
3.
2.
1.
吞咽障碍的教育方法
吞咽障碍知识普及：向患者及其家属讲解吞咽障碍的原因、症状、治疗方法等
吞咽训练：指导患者进行吞咽训练，如吞咽球、吞咽管等
饮食调整：指导患者调整饮食结构，如选择易吞咽的食物、改变食物形态等
心理辅导：关注患者的心理状况，提供心理支持和辅导，帮助患者克服心理障碍
04
吞咽肌电图检查：通过吞咽肌电图检查，评估吞咽肌肉的功能和协调性
05
吞咽障碍的诊断标准
吞咽困难：患者在进食过程中出现吞咽困难，如食物滞留、吞咽疼痛等
吞咽障碍症状：患者出现吞咽障碍症状，如咳嗽、呛咳、吞咽困难等
吞咽功能评估：通过吞咽功能评估工具，如吞咽功能评估量表（VFSS）等，评估患者的吞咽功能
心理支持：给予患者心理支持，减轻心理压力
康复评估：定期评估康复效果，调整康复方案
吞咽训练：通过吞咽训练，帮助患者恢复吞咽功能
饮食调整：调整饮食结构，选择易于吞咽的食物
口腔护理：保持口腔清洁，预防感染
康复护理的注意事项
保持良好的饮食习惯：定时定量进食，避免过饱或过饥
保持良好的心理状态：保持乐观、积极的心态，避免焦虑和抑郁
汇报人：XXX
01
03
保持良好的口腔卫生：定期刷牙、漱口，保持口腔清洁
02
定期进行康复训练：根据康复计划，定期进行吞咽功能训练，提高吞咽功能
04
吞咽障碍的预防与教育
吞咽障碍的预防措施
保持良好的饮食习惯：细嚼慢咽，避免狼吞虎咽
保持口腔卫生：定期刷牙、漱口，保持口腔清洁
避免过度饮酒、吸烟：减少对咽喉部的刺激
保持良好的生活习惯：避免熬夜、过度劳累，保持身心健康
中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)
万方数据万方数据万方数据万方数据中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)作者：中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组作者单位：刊名：中华物理医学与康复杂志英文刊名：Chinese Journal of Physical Medicine and Rehabilitation年，卷(期)：2013,35(12)1.窦祖林吞咽障碍评估与治疗 2009ngmore SE;Terpenning MS;Schork A Predictors of aspiration pneumonia:how important is dysphagia 19983.Vivanti AP;Campbell KL;Suter MS Contribution of thickened drinks,food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia 20094.Hays NP;Roberts SB The anorexia of aging in humans 20065.Berzlanovich AM;Fazeny-D(o)rner B;Waldhoer T Foreign body asphyxia:a preventable cause of death in the elderly 20056.Ekberg O;Hamdy S;Woisard V Social and psychological burden of dysphagia:its impact on diagnosis and treatment 20027.Barbosa C;Vasquez S;Parada MA The relationship of bottle feeding and other sucking behaviors with speech disorder in Patagonian preschoolers 20098.Logemann JA;Veis S;Colangelo L A screening procedure for oropharyngeal dysphagia 19999.Boddice G;Brauer S;Gustafsson L 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吞咽功能障碍及气管切开合并误吸的机制的系列研究-窦祖林
---吞咽的神经调控网络
吞咽涉及 皮质及皮 质下、脑 干两级中 枢
导管球囊扩张治疗吞咽障碍可能的机制
研究内容之一
导管球囊扩张治疗对皮质-延髓 传导通路兴奋性的影响
30例脑干梗死患者 ◦ 入选标准 --MRI确认为脑干梗死 --有吞咽障碍 --经 VFSS确诊为UES完全
不开放/开放不完全 --年龄40-75岁
排除标准：
•皮层、基底节、丘脑等多部位 病灶
•既往有脑出血、蛛网膜下腔出 血、脑肿瘤、脑外伤及其它神 经精神系统病史
•不能配合检查与治疗者 •有MR检查禁忌症
BOLD-fMRI
◦ 共3次
① 吞唾液 ② 球囊扩张 ③ 吞唾液
---与MR配套的刺激仪
任务采用BLOCK实验设计：rest(30s)+swallow(30s)重复6次，总时 间6分钟 swallow剌激以动画的形式提示，动画出现时间3s吞咽一次，黑屏3s， 一个BLOCK出现5次，持续时间30s
–Kijima, et al (2009); Klahn and Perlman (1999);Paydarfar (1995); Selley (1989); Smith (1989). –Kijima (1999) water infusion,Martin Harris, et al (2005),
健康对照组
15例健康成人
◦ 年龄/性别与治疗组相匹配 ◦ 无任何吞咽障碍及吞咽不适 ◦ 无消化系统疾病 ◦ 无头颈部结构性病变
患者的基本临床信息采集
◦ 性别、年龄、病程 ◦ 头颅CT或MRI检查结果
入组筛查。
吞咽功能评估：吞咽造影，高精度咽部测压，fMRI数据 采集扫描
中国吞咽障碍评估与治疗康复专家共识解读-窦祖林
EAT-10
临床功能评定
1. 非进食状态的评估：
1）与吞咽相关的临床情况 2）营养状况
3）口颜面功能评估 4）吞咽相关反射功能 5）喉功能评定 6）一般运动功能的评估 7）气道状况 8）高级脑功能评估
临床功能评定
2. 进食时的评估：
1）进食姿势： 2）对食物的认知： 3）放入口的位置： 4）一口量： 2-4ml开始评估 5）进食吞咽活动需要的时间： 6）呼吸情况： 7）适合患者安全吞咽的 食物形态及质地： 8）分泌物情况： 9）口服药物评估：
目前吞咽障碍评定的“金标准”
2.纤维内窥镜检查（FEES） 3. 吞咽测压和高分辨率咽腔测压 4.其他仪器检查：
1）320排动态立体CT检查： 2）超声检查： 3）放射性核素扫描： 4）24小时食管PH值测定： 5）肌电图：
5 注意事项 ：需考虑其目的，适应症，不可滥用，知情同意 书的签订
吞咽障碍的治疗
中国吞咽障碍评估与治疗 康复专家共识 解 读
中国吞咽障碍评估与治疗 康复专家共识
共识出台背景
文章数
1400
1200 1000 800
600
400 200 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
中文吞咽障碍相关文献（含会议录）年度数量情况 中国知网检索“吞咽障碍”关键词
9月 10月26日 11月
12月
委托中华物理医学与康复杂志发表
共识专家组成员
共识内容回顾
（前言） 1.概述 2.评定 3.治疗（含护理） 4.吞咽管理 5.循证推荐
概述
1.定义
区分了吞咽障碍与摄食障碍的概念，鉴于目前康复 科主要服务人群,本共识仅讨论吞咽障碍的内容。
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)
放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄等引起的吞咽障
碍的治疗ꎮ
１.改良的导管球囊扩张术:用适当大小的球囊导
管经鼻孔或口腔插入食道ꎬ在食管入口处ꎬ用分级注水
或注气的方式充盈球囊ꎬ通过间歇性牵拉环咽肌ꎬ激活
脑干与大脑的神经网络调控ꎬ恢复吞咽功能ꎬ主要应用
于神经疾病导致的环咽肌功能障碍患者ꎮ 现已发展经
针灸等ꎮ
中华物理医学与康复杂志 ２０１８ 年 １ 月第 ４０ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｐｈｙｓ Ｍｅｄ Ｒｅｈａｂｉｌꎬ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１８ꎬ Ｖｏｌ. ４０ꎬ Ｎｏ.１
１. ＮＭＥＳ:包括通过刺激完整的外周运动神经来
激活其所支配肌肉的电刺激以及直接激活去神经支配
的肌肉纤维的电刺激 [１６ꎬ ７３￣７４] ꎮ 主要治疗目标是强化
传入ꎬ从而兴奋吞咽皮质ꎬ改善吞咽功能[５６￣５７] ꎮ
４. 口面部振动刺激:用改良的振动棒刷擦口腔内
颊部、舌部或面部ꎬ给予这些部位深感觉刺激ꎬ提高口
颜部的运动协调能力ꎮ 此方法的刺激范围较手工操作
刺激广ꎬ振动频率和强度可随时调节ꎬ适用于不同年龄
段的吞咽障碍患者ꎮ
５. 气脉冲感觉刺激:通过气流冲击刺激口咽腔黏
无力肌肉及进行感觉刺激ꎬ帮助恢复喉上抬运动控制、
延缓肌肉萎缩、改善局部血流ꎮ 电极的贴敷位置相当
重要ꎬ贴敷位置不当会影响治疗的效果ꎮ
２. ＴＥＮＳ:一般为便携式刺激器ꎬ应用于体表ꎬ刺激
感觉神经ꎬ用于吞咽障碍患者ꎬ可以提高吞咽的安全
性 [７５￣７６] ꎮ
３. 手持式感应电刺激:感应电流是利用电磁感应
原理产生的一种双相、不对称的低频脉冲电流ꎮ 采用
者ꎬ可适当减少热量至标准热量的 ８０％左右ꎮ 蛋白质的
神经性吞咽障碍的评估与治疗(2010)
治疗方法新进展
气脉冲刺激治疗 声带麻痹者的吞咽障碍训练 环咽肌功能障碍的吞咽治疗 安放Passy-Muir说话瓣膜 VitalStim: 电刺激治疗
口腔气脉冲刺激治疗
靶目标
舌咽神经支配的扁桃体 周围区域 口 咽 喉粘膜
神经传入
振动刺激 气脉冲刺激
研究设计
7组状况 (Soren, L. et al, 2008)
初级运动皮质 次级运动区 扣带运动区
论
在左或右侧口咽刺激激活 相关的脑区之间,没有发现 显著性差别 口咽刺激可以激活双侧皮 质网络 在口咽感觉运动功能中,这 些网络以前被认为是重叠 的皮质区域,如:
舌运动 咀嚼 吞咽
多模式区
脑岛 额皮质
声带麻痹者吞咽障碍训练方案
完成如下训练，每天至少练习三次,10遍/次 发““UH-OH”音 拉或者推床栏，闭合声带从而保持呼吸2秒 发高调的“EEE”音，由弱至强 发“OOO-EEE”音
第二部分
临床评估
病史回顾 病情采集 医疗情况 影像学检查所见
口颜面运动检查
第5、7、9、 10、12对 脑神经 交替&连续的运 动动作,排除吞咽障
碍/失用症
颈 部 听 诊 （Cervical Auscultation）
一项简单、价廉、非侵袭性的技术 协助临床评估和治疗 听诊工具
听诊器 麦克风 更精密的声音记录 信号处理加速计
中山大学附属第三医院康复医学科 窦祖林 博士生导师 douzul@
讲 座 内 容
基本概念 吞咽障碍评估进展 吞咽障碍康复治疗及研究进展
第一部分
定
义
由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括 约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。
食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽 引起营养不良 食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎
中山大学附属第三医院康复医学科鼻咽癌放化疗术后吞咽障碍康复技术专题培训班精彩回顾
中山大学附属第三医院康复医学科鼻咽癌放化疗术后吞咽障碍康复技术专题培训班精彩回顾中山大学附属第三医院康复医学科鼻咽癌放化疗术后吞咽障碍康复技术专题培训班精彩回顾导读“鼻咽癌”是我国耳鼻咽喉恶性肿瘤之首，南方地区为高发病区，而且广东首当其冲，故又戏称“广东癌”。
经过数十年的发展，我国对鼻咽癌的治疗技术的更新以及临床经验的累积，鼻咽癌常规治疗后5年生存率得到大大提升，但疗后仍存在一系列的问题，而吞咽障碍是其中一个影响患者生活质量的重要问题。
五月的广州，烈烈炎日，但这也挡不住对知识之海的求知欲望，来自五湖四海的学员们迎着晨曦来到蓄能大厦酒店，准时参加了由广东省康复医学会吞咽障碍康复分会和广东省康复医学会言语语言治疗师分会主办，中山三院康复医学科承办的“鼻咽癌放疗术后吞咽障碍康复技术”学习班。
此次学习班由中国吞咽障碍治疗首席专家窦祖林教授、中山大学附属第三医院康复科吞咽障碍金牌治疗师万桂芳副主任治疗师携手举办。
而此次学习班和以往不同的是，万桂芳副主任治疗师首次提出了：患者参与制，所以此次学习班的学员有神经科、康复医学科、脑外科、呼吸科、老年科、ICU、社区医院的医生、护师、治疗师以及相关专业的从业人员，也有头颈部肿瘤放、化疗术后患者及其家属。
万桂芳副主任治疗师认为，对于疾病，患者有充分的知情权，甚至患者对疾病的深度认识有利于疾病的康复，故这次大力支持鼓励患者及其家属的参与。
Day1会议主持人万桂芳老师开场就表达了自己的衷心感谢，热烈欢迎了来自五湖四海的同行以及患者及其家属，并表示为期两天的学会希望能让众多学员们受益匪浅，然后由中国吞咽障碍治疗首席专家、中山三院康复医学科主任窦祖林教授对学习班的开幕致词。
窦主任对此次学习班的举办给予肯定，也大加赞赏“患者参与制”，并表示学习班就是一个技术交流和相互学习的好平台，希望众多学员学有所成。
鼻咽部肿瘤手术放疗后吞咽障碍的管理策略学习班的第一场演讲由窦教授开讲，吞咽障碍是窦教授的专场领域，他以自身的丰富临床经验向众多学员讲解了鼻咽部肿瘤疗后吞咽障碍的管理策略，以整体观看待问题，提出了一个宏大的框架，对学习班的后续课程提供了一定的基础知识。
老人脑中风后吞咽障碍照护的全方位讨论
老人脑中风后吞咽障碍照护的全方位讨论（清华照护案例分析）本文为清华大学老年卫生评估项目组（interRAI 中国团队），8月19日举行的第四期线上清华照护案例讨论的全程实录。
interRAI 中国团队举办此系列活动的目的，是通过个案讨论，分享大家的照护经验，以取长补短；并通过专业人士的点评，增加循证医学证据，以期提高照护评估、管理水平。
主持人：潘卫，南京市瑞海博康医院医疗部主管，副主任医师（以下简称P）参与讨论者：清华老年照护案例讨论群群友（以下依据所讨论问题，把参与者回应观点列为 1.1，1.2 ... ）个案概述：董奶奶，女，72 岁，于2017 年06 月14 日入住瑞海博康复医院。
1 月前患者晨起出现右侧肢体无力，不能站立行走，在南京中西医结合医院就诊，头颅CTA 提示左侧大脑中动脉闭塞，门诊拟“脑梗塞” 收治入院，入院后予以保守治疗，患者病情未见好转，意识逐渐模糊，后转至脑科医院继续住院治疗，病程中患者出现血氧饱和度、血压下降，呼之不应，瞳孔对光反射消失，立即进行气管插管及呼吸机辅助呼吸，17 天后患者病情逐渐平稳，予以拔除气管插管，遗留右侧肢体活动障碍。
患者目前存在：理解障碍、吞咽功能障碍、言语功能障碍，鼻饲饮食，小便需要放置尿管导尿，大便不自知。
拟讨论问题如下：问题1：如果您是她的主管医生或护士，能否给予董奶奶正常的饮食？问题2：吞咽困难怎样评价？问题3：如何解决或减缓此类情况？问题4：怎样管理董奶奶的大小便？如何护理才能减轻此类症状？问题5：如何预防废用肌萎缩？应如何采取措施？（讨论开始） 1.1：我感觉这个案例应该属于急性病后的评估，即post acute care 。
这个案例的患者病情偏重，看过之后感觉是很难的案例，需要做的事情很多；请问主持人，您接诊这个患者的时候，家属期望值怎样呢？P:家属的期望值是可以进食及简单交流。
1.2：我提个问题，如何有效预防肺部感染？尿道感染？ 1.1:吞咽困难引起的误吸，是肺部感染的重要原因之一，如果能够通过评估和干预积极预防，最好不过了，不过目前在临床上这个很欠缺。
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治疗流程
吞咽障碍的治疗
采取何种类 型的营养处置
经口进食 经经•经鼻鼻口胃肠进管 管食喂食 经空•管胃肠饲造造瘘 口术术 全肠道外营养
促进吞咽功能恢复
代偿方法
低频电刺激 生物反馈训练 口腔感觉运动训练 食管扩张术 针刺疗法 说话通气瓣膜
食物调整 一口量调整 姿势调整 进食工具 环境改造
康复护理
口腔卫生护理 健康指导
营养方式
营养是首先需要考虑的问题
经口进食 经鼻胃管 经鼻肠管喂食 经胃造瘘术 空肠造口术 全肠道外营养
促进功能恢复的方法
1.口腔感觉运动训练 ：
1) 舌压抗阻反馈训练、 2) 舌肌主被动康复训练、 3) k点刺激、 4) 口面部震动刺激、 5) 气脉冲感觉刺激训练、 6) 冰酸刺激、
4.评估与治疗
评估流程：筛查-临床功能评估-仪器检查 治疗：多方位，多层面干预，
提高自身吞咽功能，代偿方法
吞咽障碍的评定
筛查
筛查的重要性和目的
快速、简便找出吞咽障碍的高危人群，是否需要作 进一步诊断性的检查。
方法
1）EAT-10, 吞咽障碍简易筛查表 2）反复唾液吞咽试验 3）饮水试验与改良饮水试验 4）染料测试
促进功能恢复的方法
2、Shaker锻炼 3、Masako手法 4、Mendelsohn手法 5. 低频电刺激 6. 表面肌电（sEMG）生物反馈训练
低频电刺激类型
神经肌肉电刺激:通过完整的外周运动神经刺激
Neuromuscular Electrical Stimulation: NMES
概述
1.定义
区分了吞咽障碍与摄食障碍的概念，鉴于目前康复 科主要服务人群,本共识仅讨论吞咽障碍的内容。
2.病因
强调吞咽障碍为功能学诊断（症状），多种疾病均 可引起。
3.临床表现和后果 4.评估与治疗
概述
3.常见临床表现和并发症
临床表现：流涎、呛咳、进食时哽噎… 并发症： 误吸、营养低下、心理社会交往障碍
9月
筹备起草
第一次书面修改意见征集（25位专家） 吞咽高峰论坛现场讨论 编辑修正， 第二次书面修改意见征集（30位专家,回收17 位） 编辑修正
10月26日 11月 12月
定稿会 委托中华物理医学与康复杂志发表
共识专家组成员
共识内容回顾
（前言） 1.概述 2.评定 3.治疗（含护理） 4.吞咽管理 5.循证推荐
饮水试验评价
分级 按5级分级进行评价记录：
Ⅰ级，可一次喝完，无呛咳； Ⅱ级，分两次以上喝完，无呛咳； Ⅲ级，能一次喝完，但有呛咳； Ⅳ级，分两次以上喝完，且有呛咳； Ⅴ级，常常呛住，难以全部喝完。
诊断标准
正常，在5s内喝完，分级在Ⅰ级； 可疑，饮水喝完时间超过5s以上，分级在Ⅰ～Ⅱ级； 异常，分级在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。用茶匙饮用，每次喝一茶匙，连续两次均
操作人员
推荐护士完成
饮水试验
先让患者单次喝下2～3茶匙水，如无问题， 再让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察 和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。
饮小心翼翼的喝等表现，
饮后声音变化、患者反应、听诊情况
详见：中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识 ，中华物理医学与康复 杂志杂志 2013;35 (12):916-929
Vitalstim电刺激仪器
第 1 代产品：
VitalStim 电刺激治疗仪 Marcy Freed 等人设计, 2001年1月FDA批准使用
第 2 代产品：
Intelect工作站 Chattanooga 国际集团公司研发 2007年5月注册使用 在美国国内称之为Experia
最常用的放置, 98%可采用
目前吞咽障碍评定的“金标准”
2.纤维内窥镜检查（FEES） 3. 吞咽测压和高分辨率咽腔测压 4.其他仪器检查：
1）320排动态立体CT检查： 2）超声检查： 3）放射性核素扫描： 4）24小时食管PH值测定： 5）肌电图： 6）经颅磁刺激：
5 注意事项 ：需考虑其目的，适应症，不可滥用
仪器评定
1.吞咽造影检查（VFSS）
（2）内镜下直接扩张术： （3）胃咽橡胶梭子扩张术： （4）记忆合金食管支架扩张术：
8. 针刺治疗 9. 通气吞咽说话瓣膜 10.其他：TMS, tDCS等
促进功能恢复的方法
总结：在各种提高吞咽功能训练的方法中，专 家们普遍认为个体化治疗方案十分重要，联合 几种治疗效果可能会更好。
代偿手段
1. 食物调整
附录三
仪器检查评估表（中山大学附属第三医院）
吞咽障碍学家
专注与吞咽障碍患者的神经调控、功能、障碍及其 吞咽机制的恢复的临床专业人员
鸣谢：
本共识在编写和制定过程中得到美国DJO公司 的大力支持，在此深表谢意！
谢 谢
附属第三医院
目前吞咽障碍评定的“金标准”
2.纤维内窥镜检查（FEES） 3. 吞咽测压和高分辨率咽腔测压 4.其他仪器检查：
1）320排动态立体CT检查： 2）超声检查： 3）放射性核素扫描： 4）24小时食管PH值测定： 5）肌电图：
5 注意事项 ：需考虑其目的，适应症，不可滥用，知情同意 书的签订
吞咽障碍的治疗
循证证据
A级：确信能够用于指导实践的证据； B级：在大多数情况下能用于指导实践的证据； C级：一定程度上推荐使用的证据，应用时应小心； D级：证据较弱须谨慎使用； GP：基于临床经验和专家观点的建议。
编号 1
推荐
分级
在进食、进水及口服药物前患者应当进行喂养/吞咽安 B级[82, 83]
康复护理（护理和陪护）：
3、气管切开管理 4、服药管理 5、健康指导
吞咽障碍管理
1. 吞咽障碍症状的优先处理程序 2. 风险管理：知情同意，急症处理预案 3 .团队协作
1） 组成人员 2） 小组的沟通方式 3） 小组成员职责 4）病例讨论会： 5）团队成员间的合作原则：分工与协作 4. 终末期的管理—姑息治疗 5. 停止干预治疗的指征、转诊和出院计划
中国吞咽障碍评估与治疗 康复专家共识 解读
中山大学附属第三医院康复医学科 窦祖林
中国吞咽障碍评估与治疗 康复专家共识
共识出台背景
文章数
1400
1200
1000
800
600
400
200
0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
中文吞咽障碍相关文献（含会议录）年度数量情况 中国知网检索“吞咽障碍”关键词
共识的目的
提供吞咽障碍评定与治疗
常规的流程 相关的概念 方法的选择原则
共识的特点：
指导和建议为主 简明扼要，不涉及具体操作方法 加入护理与管理部分
共识制定与修改过程
4月 5月 6月 7月初 7月19日 8月
全的筛查。筛查仅能由专业人员采用有效工具进行。
2
吞咽筛查阳性的患者应当由言语治疗师进行临床评估 GP级[84]
（经口进食试验可选）。言语治疗师将决定是否需要
为选择适合的治疗方案而进一步行仪器检查。
3
如吞咽口服药物存在风险，需要咨询药师及医师的建 GP级[85]
议。
4
积极的吞咽功能锻炼可以提高吞咽功能。包括感觉运 B级[1, 22, 86]
肌肉电刺激:直接刺激失神经性肌膜
Electrical Muscle Stimulation: EMS
功能性电刺激:给予神经肌肉电刺激，提升功能
Functional Electrical Stimulation: FES
经皮神经电刺激: 应用于体表 , 作用于止痛
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation :TENS
临床评估方法
容积-粘度吞咽测试（V-VST）
V-VST的意义
安全性测试
有效性测试
不同性状食物粘度值
不同状态下渗漏误吸的发生率
活动能力和参与能力的评估
1）活动力和参与度： 2）环境因素： 3）个人因素：
此部分暂未在国内经验善少，共识中未展开
仪器评定
1.吞咽造影检查（VFSS）
动训练、表面肌电反馈、主动球囊扩张术。
5
针刺治疗、低频电刺激可以提高吞咽功能。
B级[87, 88]
6
代偿的策略可以辅助吞咽障碍的治疗，其中包括食物 B级[89, 90]
性质的调整，面部、头部及身体位置的调整，治疗技
术和环境的调整。
7
联合治疗比使用单一的训练或干预有效。
B级[84, 91-93]
8
环境的调节如减少干扰、降低噪音、增亮照明、促进 B级[1]
1) 摄入液体的调整： 2) 食物质地调整： 3）一口量的调整： 4）用药调整：
2. 吞咽姿势的调整 3. 进食工具的调整 4. 环境改造
康复护理（护理和陪护）：
1. 口腔护理：
口腔卫生状况评估（附录五） 不能经口进食的2次/日 经口进食：三餐前后
2. 饮食管理
执行日常患者饮食（配置、喂食） 记录患者饮食情况 与营养师、医师、SLP沟通
伴有舌肌运动功能障碍的患者
大多数咽部及喉部运动缺陷
治疗口腔期吞咽困难
VitalStim吞咽治疗仪电刺激示范
刺激部位： 舌骨上肌群 刺激强度： 6.5-8.0mA， 刺激时间： 每次30min 每天一次
VitalStim吞咽治疗仪电刺激
促进功能恢复的方法
7.食管扩张术
（1）改良的导管球囊扩张术：
1）经鼻球囊扩张 2）经口球囊扩张 3）主动球囊扩张 4）被动球囊扩张
呛住属异常。
EAT-10
临床功能评定
1. 非进食状态的评估：
1）与吞咽相关的临床情况 2）营养状况 3）口颜面功能评估 4）吞咽相关反射功能 5）喉功能评定 6）一般运动功能的评估 7）气道状况 8）高级脑功能评估