吞咽障碍的评估与治疗

，并发症的发生率很高。不能试行直接训练。
优点：1.不需要复杂的检查手段，评价方法更简单。
Βιβλιοθήκη Baidu2.把症状和相对应的治疗措施结合起来，对临床的指导价值更大。
吞咽障碍的评估
X线透视检查法（VFSS) 以50g硫酸钡加水100ml调成糊状，让患者每次吞咽5ml， 通过透视,观察造影剂在口腔-咽喉-食管推进移动的情况。 • 口腔期：0、1、2、3分 • 咽喉期： 0、1、2、3分 • 误咽： 0、1、2、3分
安全喂食技巧
• 疲劳有可能增加误吸的危险,所以:进食前应休息;吃饭时 间不能拖的太长 • 由于用吸管喝水需较复杂的口腔肌肉功能:吞咽障碍的患 者不能使用吸管喝水 • 如果用杯子喝水,杯子的水应在半杯以上,因为杯子的水少 时,患者需低头饮水,这样的体位增加了误吸的危险
吞咽障碍的评估
才藤氏吞咽障碍7级评价法
3级：水的误咽。有水的误咽，使用误吸防止法也不能控制。改变 食物形 态有一定的效果，但摄取的能量不充分。多数情况
下需静脉营养，可以进行直接咽下训练。
2级：食物误咽。有误咽，改变食物形态没有效果，长期管理应积 极进行胃造瘘。需间接训练+直接训练。
1级：唾液误咽。连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养
安全喂食技巧
• 左侧卧位时病人胃食管反流减少，因而建议鼻饲时应 取左侧卧位 • 发生胃内容物反流的机会增加，误吸也易发生；选择 适宜的管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃 管，胃管管径细，会降低营养液的流速和滴速。降低 了误吸的发生率
安全喂食技巧
• 采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲能够有效的预防 反流及误吸的发生通过加热达到使营养制剂恒温，可 减少误吸的发生。 • 在每次输注肠内营养前及期间，每间隔4小时，抽吸并 估计胃内残余量，若残余量每次大于100-150ml，应 延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药，以防胃潴留 引起反流而致误吸。
48%有吞咽困 难的急性脑卒 中患者产生营 养不良
吞咽障碍
有43-54%吞咽 障碍的脑卒中患 者出现误吸
其中约50%到发 病6个月时….仍 然不能恢复的正 常的吞咽功能
窒息
吞咽障碍的康复治疗目标
• 恢复或提高患者的吞咽功能，维持正常的营养摄入 • 改善营养状态
• 增加进食的安全，减少误吸，预防吸入性肺炎
③食团入口位置： 应将食物从健侧放入，尽量送到舌根部。 ④一口量：先少量（3-4）ml 尝试，以后酌量增加。
吞咽障碍的康复治疗
电刺激治疗
作用：防止废用性萎缩；减轻肌肉痉挛；有助于喉上抬，进食时保护气道； 刺激神经中枢，促进神经传导通路形成。 机理：使低频或中频脉冲电流在神经肌肉接头或运动终板处产生外 周运动 神经的去极化，使肌肉群受到电流刺激后产生局部肌肉收缩，咽缩肌
吞咽障碍的评估
观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况（含饮、水从嘴 角边流出、边饮边呛，饮后声音变化） 1分但超过5s及2分者可疑吞咽障碍； 3~5分者诊断确定。
优点：简单、方便
吞咽障碍的评估
才藤氏吞咽障碍7级评价法
7级：正常 6级：轻度问题。不一定要进行咽下训练。 5级：口腔问题。主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改 善咀嚼的形态，吃饭时间延长，口腔内残余食物增多，没 有误咽。是吞咽训练的适应症。 4级：机会误咽。用一般的方法摄食吞咽有误咽，经过调整姿势 或一口量的调整和咽下代偿后可以充分的防止误咽。需要 积极的进行咽下训练。
③治疗处方的选择要因人而异，在治疗过程中需重复确定适应性系数，
以便及时调整治疗参数。
吞咽障碍的康复治疗
如何进行疗效判定？
①专人负责记录每日患者的进食情况，包括进食所需时间、
是否存在呛咳及误咽、进食种类及时间等。
② 使用相同的评估标准,分别在入院后、治疗2、3或4周时进
行评估，评估改善情况。
安全喂食技巧
以上训练每日3次，每次10-15min.训练2周待患者吞咽功能 明显好转时再进行摄食训练。
吞咽障碍的康复治疗
康复训练
直接训练（摄食训练）：
①进食体位：坐位，颈部微向前屈，以减少食物反流及误吸；不能 坐起者取≥45°半卧位，头偏向健侧。
②食物形态选择：根据吞咽障碍的程度及阶段来选择，食物特征应 为密度均一，有适当粘性，不易松散，通过咽及食管时容易变形 ，不易在粘膜上残留。
吞咽障碍的康复治疗
康复训练（间接训练、直接训练） 胃肠营养 针灸治疗 电刺激治疗 球囊扩张治疗
药物治疗
心理治疗
吞咽障碍的康复治疗
康复训练 间接训练（基础训练）：进（摄）食前的准备训练
1.以口腔为主的吞咽功能训练：①发音训练：先利用单字单音进行训练， 通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。② 舌肌、咀嚼肌运动：伸舌做前后伸缩，左右转动，闭口作上下牙齿互 叩及咀嚼10次。如果患者不能自行舌运动时，可用纱布包裹舌钳轻轻 夹住患者舌头，进行上下左右运动，反复做10次，将舌放回原处，轻 托下颌，让患者闭口，以磨牙咬动10次。③吸吮训练：患者手清洁后 放入口中，模仿吸吮动作。 以上训练分别于早、中、晚饭前进行，每次5-10min。
机制
脑卒中所致的吞咽障碍主要是由于舌咽、迷走和舌下神经
的神经核损害产生的真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质
脑干束损害引起的假性球麻痹。
分类
口腔期吞咽障碍 咽期吞咽障碍 食管期吞咽障碍 假性延髓麻痹所致的吞咽障碍主要发生于准备期和 口腔期。 真性延髓麻痹所致的吞咽障碍主要发生于咽期。
吞咽障碍的症状：
• • • • • •
异常的唇闭合和舌运动（流口水等） 吞咽时咳嗽或呛咳 口清除能力减弱 口和咽腔传送时间的延迟 咽部食物残留 吞咽启动延迟
吞咽障碍的并发症
1
吸入性肺炎
2
窒息
3
营养不良
严重影响生活质量
脑卒中患者入院时 约45% 伴有不同程 度的吞咽功能障碍 48%有吞咽困难的 急性脑卒中患者产 生营养不良 其中约50%到发病6 个月时….仍然不能 恢复的正常的吞咽 功能 有43-54%吞咽障 碍的脑卒中患者出 现误吸
安全喂食技巧
检查口腔有无残余食物
指导进食者不可谈话、大笑
观察是否有吞咽困难的情况 出现吞咽困难症状时，立即停止喂食
安全喂食技巧
• • • • • •
清洁口腔 坐起30分钟或1小时 记录进食的分量 记录进食的情况 呛咳 气促
安全喂食技巧
• 鼻饲时最好抬高床头30-40°，鼻饲中或鼻饲后30-60 分钟，尽可能保持病人体位相对稳定，避免翻身、叩 背，以减少发生反流及误吸的可能。放低床头，应停 止喂养30-60分钟。 • 床头抬高30-40°或取半坐卧位。防止因体位过低食物 逆流发生误吸。如发生误吸应立即停止鼻饲，取右侧 卧位，头部放低，防止进一步反流造成严重后果
• 提高生活质量
正常的吞咽过程
第一期（口腔期）:经过口腔咀嚼滑润，由面颊诸肌协调动 作，将食糜团推至舌根部，送到咽部 第二期（咽喉期）:是食物到达到咽喉后，声门关闭、呼吸 暂停；舌骨、喉上提、食厌下垂到水平 位；咽缩肌收缩，食物团进入食管 第三期（食道期）:食物到达食道;食物的食道期是通过蠕动 到达胃部；喷门再度紧闭以防食物反流
• 体位不当是引发误吸的风险因素之一， 进食或饮水时取坐 位或半卧位，注意力要集中，安排良好的进食环境，不催 促患者进食。 • 能自理的患者，应鼓励患者自行进食； • 指导少量分次吞咽 • 单侧面瘫患者，应将食物从健侧放入，尽量送到舌根部， 以免呛咳，并协助患者漱口,防止食物残渣遗留在口腔内。 • 每次吞完一次就清一次喉咙或咳嗽
吞咽障碍的评估
洼田饮水测试 先让患者单次喝下3茶匙水（2ml、3ml、5ml） 如没问题再让其一次喝下30ml水 • 1级：1分；可一口饮完，无噎呛 • 2级：2分；两次以上饮完，无噎呛
• 3级：3分；能一次饮完，但有噎呛
• 4级：4分；两次以上饮完有噎呛； • 5级：5分；常常呛住，难以全部喝完。 疗效评价：用评分进行比对。
吞咽障碍的评估与治疗
概念
由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌 或食管功能受损，不能安全有效地把食物送到胃 内取得足够营养和水分的进食困难，称为吞咽障
碍。
病因
1、口咽部疾病：如咽炎、咽肿瘤等 2、食管疾病：食管炎、食管癌 3、神经系统疾病：如脑卒中、脑外伤、脑瘫、 重症肌无力 、帕金森病、进行性延髓麻痹、周围神 经病及炎症性疾病如：格林-巴利、脑炎 、急性脊髓前角灰质炎等 4、精神性疾病：癔病等
群收缩与扩张可使食物进入食道;以适量的食物进行训练，能重新建立
吞咽反射的皮层控制功能；促使组织血液循环改善，改善咽部肌肉的 灵活性和协调性， 防止咽部肌肉萎缩，改善和恢复吞咽功能。
吞咽障碍的康复治疗
电刺激治疗
体会与建议： ①判断吞咽功能障碍发生的部位和程度非常重要，是选择最优功能训练 和相应电流参数的基础。 ②电极放置的部位非常重要，电极放置于两侧面颊对口腔期吞咽障碍的 患者效果良好；电极放置于颈后和双侧下颌下三角处对咽期吞咽障碍 的患者效果良好。
优点：更直观的判断吞咽障碍的部位
吞咽障碍的评估
血氧饱和度检查法 基于误吸可以导致水或食物进入呼吸道，从而 引起反射性支气管收缩、狭窄，导致通气-血流 比例失调，继而血氧饱和度下降，以吞咽时或吞 咽后2min血氧饱和度数值降低≥2%作为判定误 吸存在为标准。
优点：简便、易行
• 通过评估，可以确定和识别患者是否存在吞咽障碍 • 护士给予照顾者正确安全喂食知识的指导与监督是帮助 患者防止误吸，增加营养的关键
吞咽障碍的康复治疗
康复训练
间接训练（基础训练）：进（摄）食前的准备训练
2.以咽部为主的吞咽功能训练：①咽部冷刺激：使用蘸少许凉水的棉棒， 轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。②喉上抬 训练：让患者微低头抬高舌后部，做吞咽动作或将喉头向上推拉，促 进吞咽。③闭锁声门练习：患者双手压住桌面或墙壁的同时，练习大 声发“啊”。④呼吸功能训练：深吸气-憋气-咳出。