彩色超声引导下肝脏穿刺活检患者的护理

实用医药杂志2013年01月第30卷第01期Prac J Med ＆Pharm．Vol 30,2013－01No．01[作者单位]271000山东泰安，88医院肝病中心二区（李洁，亓琳）肝脏穿刺活体组织检查，简称肝穿，是在局部麻醉下，通过肝穿刺针或活检枪穿刺取得少量肝脏组织，进行病理学检查，以明确肝脏疾病诊断的有效方法，被国内外公认为是判断肝脏损害及纤维化程度的“金标准”[1]。

在彩超引导下行肝脏穿刺活检，可有效避开血管、胆管及内脏神经，准确定位穿刺目标，使穿刺操作安全、有效，提高了穿刺部位的准确性及一次穿刺成功率，减少了并发症的发生，痛苦小、安全微创、操作简单、恢复快。

2000￣1—2012￣3笔者所在科行彩超引导下肝脏穿刺术870例，现将护理体会总结如下。

1资料与方法1.1一般资料本组870例。

男690例，女180例；年龄10～72岁，平均41岁。

慢性乙肝610例、慢性丙肝195例、酒精性肝炎42例、脂肪肝9例，自身免疫学肝病6例，其它8例。

本组870例中连续行2次肝穿刺者380例，≥3次者75例。

间隔时间3～6个月。

1.2方法彩超定位穿刺部位，确定穿刺安全路径，对穿刺部位进行消毒、局部麻醉，选用16～18G 一次性活检针，巴德活检枪彩超引导进入肝包膜，嘱患者屏气，立即扣动活检枪扳机后拔出活检针，将取出的肝组织标本置于10%的甲醛溶液送病理科检查。

穿刺点消毒后用无菌纱布覆盖，腹带加压包扎。

自动活检枪利用机械自动弹射代替传统手动操作方法，克服了由于手动操作不稳定的缺陷，具有取材好的特点[2]。

护理彩色超声引导下肝脏穿刺活检患者的护理李洁，亓琳[关键词]彩色超声；肝穿；护理[中图分类号]R473.57[文献标识码]B察病情变化，对年老体弱者，特别注意脉搏、血压、面色、呼吸等变化情况，如有异常及时报告医师。

2.3术后护理2.3.1并发症观察与护理①疼痛和异物感：患者因疼痛惧怕咳嗽，可适当遵医嘱给予镇痛剂，在其咳嗽时可按住患者的胸部减轻其疼痛，术后口服10%葡萄糖注射液500ml+2%利多卡因5ml+庆大霉素16万U+地塞米松10mg ，以消除在食管扩张成形术及支架置入后引起的咽部食管炎症反应；②出血：球囊扩张可使狭窄段黏膜发生不同程度的损伤，出现轻微疼痛和少量出血，但若出血量较多、疼痛较重时，应立即报告医师处理，同时密切观察血压、脉搏变化，并做好心理护理，解除焦虑及恐惧心理，使其情绪稳定，禁食；若出现大出血，立即给予股静脉穿刺快速静脉补充平衡液、输血、止血剂、心电监护、吸氧，使出血得到有效控制；③支架移位：支架移位是较常见的并发症，可移出病变部位，重者可脱入胃内，上端病变可经口脱出，向上移位可表现为喉部异物感、窒息感，向下多表现为吞咽困难重新出现，要注意患者的进食情况，近期内突然出现进食困难应警惕内支架滑脱，及时报告医师，对出现严重并发症者，可用内窥镜取出重新放置；④反流性食管炎：指导患者少食多餐，饭后宜散步，忌烟、酒、浓茶、高脂饮食和甜食等，睡前避免过饱，进食后抬高床头30°；根据病情给予胃黏膜保护剂；⑤食物嵌顿：进食大块食物或者高纤维素食物后突发性吞咽不畅或不能下咽，多数是因为食物嵌顿在支架上；在内镜下推下食物，或者用齿钳捣碎取出；⑥穿孔、破裂：是消化道狭窄扩张成形术最严重的并发症；若出现局部疼痛明显、胸闷、气短、呼吸困难等，应及时报告医师处理，否则会导致纵隔脓肿或血肿，甚至引起病死等严重后果[3]。

2.3.2一般护理①术后卧床24～48h ；②术后心电监护，观察生命体征、有无消化道出血或支架滑脱；③术后当日给予抗生素预防感染，对症治疗。

2.3.3饮食护理①首先认真做好餐前指导、餐时监督、餐后观察，耐心指导术后进食，从进水-流质饮食-半流质饮食-软质饮食；口服药碾成粉剂服用[4]；②进食时取坐位或半坐卧位，细嚼慢咽、少量多餐、餐后多饮水，以冲洗残留在支架上的食物；忌粘性食物，如糯米制的食物，禁冷食、冷饮；③纤维素丰富的食物，如韭菜、芹菜、肉类等应加工成食糜，吞咽食团要小于支架内径，防止纤维素包绕、牵拉造成支架变形、移位、脱落；④饭后不宜平卧，散步30min ，保持情绪稳定，睡觉前2h 禁食，抬高头部15～30°以减少食物反流。

2.3.4出院指导嘱患者出院后勿吸烟、饮酒，忌刺激性的食物，保持生活有规律，劳逸结合，增强机体免疫力，指导正确的饮食，复查X 线片，了解食管狭窄扩张改善情况，勿用力咳嗽，以免支架移位。

定期复诊，了解支架内有无肉芽生长或突出，发现问题及时处理。

【参考文献】[1]Sundelof M ，Ringby D ，Stockeld D ，et al.Palliative treatment of malignant dysphagia with self-expanding metal stents:a 12-year experience[J].Scand J Gastroenterol ，2007，42(1):11-6.[2]刘辉，于双，李庆平，等.食管支架置入术的临床应用[J].中华消化外科杂志，2007，6（2）:101-103.[3]鹿咏洪，张希全.食管狭窄球囊扩张及内支架治疗的护理[J].护士进修杂志，2003，18(1):84.[4]潘雪玲，岳同云，李微清，等.内支架术后联合腔内近距离治疗晚期食管癌的护理体会[J].介入放射学杂志，2004，13(4):365.[2011-10-17收稿，2011-11-20修回][本文编辑：张建东]74··实用医药杂志2013年01月第30卷第01期Prac J Med＆Pharm．Vol30,2013－01No．012护理2.1术前护理2.1.1术前常规准备术前协助患者做好血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血小板、肝功、心电图、肝脏彩超等检查，排除肝脏穿刺禁忌；必要时配血。

术前15min测血压、脉搏。

2.1.2心理干预术前常规对患者进行的评估及问卷调查显示，85%的患者对该项技术操作不了解甚至有错误的认识，夸大了其危险性及疼痛程度，担心穿刺后的病理结果，造成了患者精神上高度紧张，引起恐惧、焦虑情绪。

责任护士术前应向患者就住院环境、相关疾病知识、肝脏穿刺的安全性、必要性及目的、方法、注意事项等内容作详细的讲解。

告知患者过度的焦虑、紧张能使痛阈减低而增强疼痛[3]，会使血压升高，加重出血倾向。

通过有效的心理疏导，减轻患者的心理负担，消除其思想顾虑，取得信任并合作。

2.1.3术前指导因肝穿需时需短暂憋气，术前2h可训练患者，其目的是为了使肝脏相对固定，便于操作，减少穿刺时对肝脏的损伤。

术前禁食水4～6h，以防手术中因呕吐误吸发生窒息；术前排空大小便；避免女性患者月经期穿刺。

观察患者局部皮肤有无破损，穿刺前1d做好皮肤清洁；保持良好的睡眠及平和的心态，减少不良刺激。

2.1.4物品准备肝穿包，肝穿枪，活检针，皮肤消毒液，碘伏，棉签，20、5ml无菌注射器各1只，2%利多卡因1支，无菌手套，腹带，无菌生理盐水，10%甲醛液标本瓶，血压计，急救药品。

2.2术中护理2.2.1体位指导患者取仰卧位，靠右侧床边，右手上举自然屈曲置于头部，头偏向左侧，腰背部铺好腹带；根据需要或取左侧卧位。

穿刺前再次向患者讲解配合要领，穿刺时按照医师指示做呼气后屏气，指导患者放松，避免乱动、咳嗽等不配合行为，以免在穿刺时由于呼吸或体位不当造成进针位置变化，损伤血管引起出血。

2.2.2术中配合彩超引导下确定穿刺点后以穿刺点为中心向周围直径10cm的皮肤碘伏消毒，铺无菌洞巾，利多卡因局部麻醉，主治医师进行穿刺，在彩超引导下迅速完成操作，穿刺动作一般在1s完成。

术中护士配合医师，保障药物、器材等物品的供给，严格无菌操作。

术中严密观察患者的面色、表情及生命体征变化，讯问患者有何不适，同时分散其注意力，减轻患者紧张情绪，及时处理异常情况。

穿刺完毕立即用无菌纱布按压穿刺处10～15min，彩超检查肝脏有无出血，确认无出血，胶布固定纱布，用多头腹带加压包扎，腹带包扎松紧度以能塞进一手指为宜，以免影响呼吸或有其他不适。

测血压、心率正常后轮椅推回病房。

2.3术后护理2.3.1一般护理遵医嘱立即给予立止血、抗感染、保肝等药物静脉滴注；密切观察患者生命体征及面色变化并做好记录，询问患者有无不适，观察腹带包扎松紧度，穿刺处敷料有渗血、渗液。

无活动性出血，腹带包扎24h后可去除；术后2h 后可进食；发现异常及时报告医师处理。

嘱患者则穿刺后3d 内不要洗澡，保持穿刺处清洁干燥，预防感染的发生。

2.3.2休息嘱患者术后卧床休息6h，严密观察24h。

卧床休息腹部制动6h即可达到穿刺处止血、预防各种并发症的目的。

有研究表明肝脏穿刺后将床头抬高30°，卧床6h，对患者是安全的，同时增加了患者的舒适度[4]。

在病情许可的情况下，穿刺后2h，可协助患者更换舒适卧位，减轻不适感，鼓励、协助患者生活自理。

2.3.3血压监测频率术后定时的血压监测可有效的检测患者术后的病情变化情况，研究表明彩超引导下肝脏穿刺术后血压监测频率1次/30min，连测4次，即可实际反映肝穿术后患者的病情变化的信息[5]，同时也能保证患者的休息，减轻患者紧张情绪。

2.3.4并发症的观察护理虽然肝脏穿刺为有创操作，肝脏又有丰富的血供，但有关经皮肝脏穿刺的严重并发症并不多见。

①疼痛：术后及时巡视病房，严密观察患者病情；肝脏穿刺术后患者均会出现不同程度的穿刺处或肝区钝痛、胀痛，深呼吸时加重，患者多可忍受，不需特殊处理，疼痛会在24h 内缓解；做好解释和安慰，分散其注意力，放松腹肌，消除其紧张心理，可帮助减轻局部疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛剂；正确评估疼痛的性质及强度，查找疼痛原因，剧烈的疼痛应警惕出血或腹膜炎的发生，右肩部巨痛并伴有气促，则多为膈肌或膈神经损伤，应及时通知医师做相应处理；②出血：为最严重的并发症，肝脏穿刺活检术后小量出血较为常见[6]，穿刺完毕后纱布包扎切口，并按压10～15min，腹带加压6h以防止出血；少量的肝脏包膜出血可自行吸收，如有头晕、心悸、面色苍白、出冷汗、烦躁等表现，提示出血量较多，应立即报告医师采取治疗措施，避免用力或增加腹压的动作以诱发出血；③体温：术后监测体温变化，多数患者在穿刺当天出现低热，一般3d内恢复正常，高热较少见；考虑可能为手术对身体创伤所致，或考虑有否感染发生；可给予物理降温或遵照遗嘱给予抗生素治疗；④观察有无其它并发症的发生：如气胸、血胸、低血压、胆汁性腹膜炎、休克、胆漏等，一旦出现上述症状立即报告医师。

彩超引导下肝脏穿刺是一项安全性较高的操作，在临床上越来越普遍开展，为肝病患者早期明确诊断和合理治疗提供了科学依据，正确护理干预、教育评估和健康指导，能取得患者的信任与积极配合，可提高穿刺的成功率，降低不良反应及并发症的发生。