教案肝胆

肝胆病证

一、定义：

肝胆病证是因七情失调、饮食不节、感受外邪或劳倦内伤所致的以肝胆疏泄失常、气血津液失调、阴阳失和为病理特征的一类病证。肝胆病证涉及了黄疸、胁痛、鼓胀、胆胀、眩晕、痉病、颤证以及肝癌。

二、肝胆的功能：

肝为将军之官，谋虑出焉，胆为中正之官，决断出焉。肝胆相表里，经脉相互络属，同具木火之气。临床上肝与胆的病证常相互并见，故合称肝胆病证。就生理特性而言，肝为刚脏，性喜升动，喜条达而恶抑遏，肝体阴用阳。

1、肝：肝的生理功能则为主藏血和主疏泄。

（1）肝主藏血：包含三方面作用：

一方面可以阴柔之质，使肝之升动之性冲和条

达而不亢逆为害；

二是调节体内血量的分布与分配，保证机体在

不同生理状态下，机体各部分对血液需求的相

应满足；

三是藏血宁血，防止出血。

（2）肝主疏泄有以下几方面内涵。

一是调畅气机。脏腑经络器官的功能活动，有

赖于气机出入的有序，肝之疏泄功能正常。若

肝失疏泄，气机失调，可导致肝气郁结；肝之

疏泄太过，则肝气上逆或横逆，凌犯他脏。

二是促进津血输布，气行则津血得行。气郁则

血行不畅，津液停著为痰、为瘀。

三是促进脾胃运化之职。肝之疏泄条达，有助

于胆汁的分泌排泄，从而促进脾胃对水谷的消

化吸收，肝之疏泄条达气机调畅，脾胃升降和

合，水谷精微受纳运化敷布正常。若疏泄不及，

则胆汁排泌不畅，而致胆胀、黄疸诸证。

四是疏调情志。肝之疏泄与情志两者是相互作

用，互为因果的关系。肝疏泄失调，气机不畅

可致气郁，情志不畅，反之亦然。

2、胆：胆附于肝，与肝相连。

胆有储存和排泄胆汁的生理功能，胆并主决断。

《校正图注脉决·脏腑各司图》指出“胆者，肝之府。肝藏血，胆之精气，藉肝之余气，溢于胆，积聚而成。”可见，胆汁化生与排泄是由肝之疏泄功能调控。

三、病因病机

肝胆病证的基本病机是气机郁滞，气血水津运行敷布失调，或留著成痰、成瘀，或阴阳失衡，气逆阳亢，甚而肝风内动致脏腑功能失调，脏腑器官及筋脉、五官失养。

本系统病证的可分为两大类：一是以气郁、湿郁、血瘀，甚至气血水淤积成鼓，或气血水淤久化毒，或气血湿毒内结蕴积成癌，以不通、郁滞为特点的病证。一是以外感内伤致阴血亏虚或不能濡养肢体筋脉之血虚生风，或不能制约阳气致阳亢化风

的风证，如眩晕、颤病、痉病之类。“鼓”、“风”证至今仍属内科四大难证之列。

·肝气郁结

1.主要脉症

2.证候特征本证特征有两个方面的表现，一是情志疏泄失常，二是经气不畅；本证候以气滞为主，而气滞容易及血，血络不畅，而出现胸胁疼痛的症状。

3.治疗：疏肝调气，佐以化瘀

·肝火上炎

1．主要脉症急躁易怒，不眠多梦，胁肋灼痛，便秘尿黄，耳鸣如潮，头晕胀痛，面红目赤，或见吐血、衄血，舌红苔黄，脉弦数。

2．证候特征该证多集中表现在头面部肝经实热，性质属阳热，多兼出血；本证与肝阳上亢不同，本证为肝经实热，而肝阳上亢为本虚标实。

3.治疗：清肝泻火，佐以凉血。

·肝阴不足

1．主要脉症头晕耳鸣，两目干涩，面部烘热，胁肋灼痛，五心烦热，口干咽燥，舌红少津，脉弦细数。

2．证候特征本证以阴虚内热为主要病机，突出头、面、目、胁的局部特征；本证与肝血虚不同，肝血虚主要表现血的濡养不足，少有虚热表现，本证主要为阴虚火旺。

3.治疗：养肝阴，清虚火。

·肝阳上亢、

1．主要脉症：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红，脉弦细数。

2．证候特征本证特征为肝阳盛于上，肝肾阴亏于下，以上盛下虚为特点；本证与肝风内动不同，肝风内动主要以抽搐振颤为主要临床表现，本证以头目胀痛、急躁易怒为主，临床不难鉴别。

3.治疗：滋阴潜阳

·肝胆湿热

1．主要脉症胁肋胀痛灼热，厌食，腹胀，口苦泛恶，大便不调，小便短赤，或有黄疸，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

2．证候特征除本脏腑湿热之症以外，尚可见脾胃病变；本证候为湿热之邪所侵，属实证，与肝阴虚的阴虚火旺证候截然不同。

3.清泻肝胆湿热。

1．肝病多实，宜疏，宜泄，宜利。所以柴胡疏肝散为常用之剂，但使用宜适度，不可久用，以防

香燥伤阴。疏理肝气在用药时应考虑配伍柔肝护阴之品，以防疏泄太过。

2．肝虚之证，一般分为血虚与阴虚。血虚宜补养气血，常用四物汤加味；阴虚宜滋阴降火，常用一贯煎或杞菊地黄丸之类。

3．湿热注于肝胆，宜清热利湿，疏肝利胆，常用龙胆泻肝汤。若见黄疸可使用茵陈蒿汤之类。

4．气滞血瘀为肝胆病证的主要证候，所以疏肝解郁、活血化瘀为常用之法，轻者理气活血，重者行气破瘀。常用柴胡疏肝散加活血之品，或用复元活血汤，或用血府逐瘀汤等。

5．疫毒内侵，肝胆同病，宜清热解毒、行气化瘀，常用犀黄丸之属。

6．肝与其他脏腑的关系非常密切，如肾阴不足可致肝阳上亢，治当滋阴潜阳；或肝脾不调，治宜疏肝健脾；或肝胃不和，治宜疏肝和胃；或肝火犯肺，治宜清火止咳。临证时应从整体治疗，在治肝的同时，兼顾它脏，对治疗有着重要意义。

此外，肝脏病变常涉及脾胃。仲景曾言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。临床上肝与脾在生理上可谓“土疏木荣”，“木疏土健”，在病理上可见“木郁克土”、“土壅木郁”及“土虚木贼”。肝藏血，脾统血，肝司疏泄，脾主运化，直接影响气血运行之畅达及气血之生化。肝脾不和，血行不畅，瘀阻脉络，常可见舌质瘀斑，齿鼻衄血，肌肤甲错，颈臂赤缕等。因此病证虽有肝着、胁痛、黄疸、鼓胀之

分，然治则均以调和肝脾为要。

肝与肾是水与木的关系。肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，精血同源可以互生，“乙癸同源，肝肾同治”。故对于肝阴血虚者，多以“滋肾养肝”、“滋水涵木”为治则。水充则木荣，水亏则木槁。肾水充足则肝木繁荣，肝之体阴用阳的功能得以正常，晕颤诸风证难起。

肝胆病证的预防宜从避免饮食不节、不洁，注意调畅情志，预防感受外邪入手。及病宜重视合理调护。避免过劳及精神刺激，戒酒，注意营养、合理饮食，适度体育锻炼，有助于病情的稳定和康复。

活血化瘀方药选择

一、掌握临床血瘀常见症状

1．精神症状：如恶梦、梦呓、夜游、善怒、多疑、怔忡等。

2．低热：慢性肝炎病人低热相当常见，除合并慢性胆道感染，内分泌失调等原因所致外，血瘀亦为常见原因。临床实践旺明，用抗感染清虚热等治疗无效者，改用活血化瘀药物，不仅热退，肝功能亦可随之而复常。

3．月经异常：月经异常亦为慢性肝炎之常见症状，可因脾胃久虚，化源不足，血脉空虚，运行滞缓，瘀而积之，

而致闭经。还町因脾胃元气不足，气虚不能摄血，而致血液瘀滞，经水不止。气滞血瘀也可导致痛经。

4．胁痛：瘀血所致之胁痛为刺痛；经久不移，痛有定处。

5．肝脾肿大：肝为藏血之脏，瘀血蕴积，则肝肿大而坚硬。

6．肝掌、蜘蛛痣：瘀血阻于肝脾脉络，散发于皮腠之间，故可出现肝掌、蜘蛛痣(中医你为蟹爪纹)、面部毛细血管扩张等。

7．其他：面色晦暗或黝黑，甚至齿龈紫黑，亦为血行不畅，脉络瘀阻而形之于外的表现；舌质紫暗或有瘀点，舌下静脉怒张，更是瘀血之客观依据。

二、掌握血瘀的治疗原则

1．病因治疗：针对上述形成血瘀的原因，应分别给予祛湿活血，清热活血，养阴活血，助阳活血，理气活血，消食活血，凉血活血，·通下祛瘀，软坚散结等治法。囚形成血瘀并非单一原因，故治疗上常常是多种治法并用。临床上尤应注意分清虚实，血虚侧重于和血化血，血实侧重于破血通瘀。

2．症状治疗：血瘀症状虽多，但应抓住主要症状，不必面面俱到。

3．针对性治疗：

退黄：黄疸的直接原因是湿热或寒湿(阴黄)，但血瘀亦为原因之一。周学海曰：“黄之为色，血与水和杂而然也。”又说：“善治，盖用化瘀之品一二味，如桃仁、红花、茜草、丹参之类，为其已坏之血而不能还原质，必须化之。”

临床证明在方药中加入活血药可提高疗效。

降絮：降酶、降絮均需加入适当的活血药物。尤其是降絮，因为絮状反应的发生与丁球蛋白升高有密切关系。

消除肝外表现：由于肝炎免疫复合物引起的肝外表现，如关节痛、肾脏病等应用活血化瘀药物有一定的疗效。

三、用药心得’

虽有将血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、四物汤、失笑散等成方用于治疗肝炎，但大多数临床医师仍以辨证论治为基础，配用活血药物。现在常用的活血药物有百余种，按药

物作用可分为四级：

第一级为通过补血养血达到活血化瘀目的，如何首乌、当归、阿胶、鸡血藤、仙鹤草；

第二级具有祛瘀生新活血化瘀作用。如桃仁、红花、川芎、赤芍，丹参、益母草、五灵脂、蒲黄、白头翁、三七、茜草、丹皮等；

第三级具有攻瘀散血作用，如大黄、元胡、水蛭、虻虫、廑虫。地龙、刘寄奴、泽兰、生山楂、王不留行、牛膝；

第四级具有强烈的破结祛瘀作用，如乳香、没药、血竭、三棱、莪术、穿山甲等。现根据肝炎的特征，可常用以下几种活血药：

1．生山楂：山楂酸而不敛，临床应用无碍邪之虞。山楂还有消食和胃的作用，对于肝胃不和、食滞者

尤为适宜。现代临床应用于肝炎，其降酶作用甚好。是治疗慢性肝炎之有效药物。

2．丹参：《本草汇言》称“丹参，善治血分，去滞生新，补血生血，功过归。地，调血敛血，力堪芍药，逐瘀生新，性倍芎劳”。临床配用凉血活血药治疗淤胆型肝炎高胆红素血症，配用葛根治疗残留黄疸，颇有功效。用单味丹参或复方丹参注射液治疗慢性肝炎，尤其是降絮，疗效颇为满意。

3．大黄：入血分，破一切瘀血。因其气香故兼入气血，少用之亦能调气，治气郁作痛。其力沉而不厚，下一切瘕瘕积聚。能开心下热痰以愈癫狂，降肠胃实热以通燥结。是活血化瘀的首选药物，故大黄在肝炎应用很广。例如退黄，古代医家用于治黄疸的百余方中，有三分之一方中有大黄。孙思邈的《千金要方》中16个治黄疸方，有一半处方中有大黄。《圣济总录》治黄36方中，有6个方中有大黄。可见大黄为退黄的主要药物。治疗急性重症肝炎、肝昏迷，因其病机以阳明为枢纽，故常用承气汤或牛黄承气汤，急泄阳明，以救少阴(肾)之急。例如淤胆型肝炎，有胆腑不通，常用承气汤以通腑逐瘀利胆。

4．赤芍既能凉血又活血，故可以防止寒凝，用至80克／日而无副作用。动物实验证明赤芍有解痉、轻度扩张血管及镇静、镇痛等作用，并能降血脂、降血糖。临床证明重用本品对淤胆型肝炎瘀热交结证候者有明显退黄作用。

5，三七：善化瘀血，又善止血，为治衄之要药。临床应用证明本品有降酶、降絮、提高白蛋白、降低球蛋白等作用。三七可能是治疗慢性肝炎最有希望的药物。

6。水牛角：苦咸寒，清热凉血解毒。动物实验表明，可直接作用于淋巴组织，使淋巴小结和脾小结增生活跃。并有镇静作用。含有多种氨基酸。临床应用证明，可治疗各种出血，能提高白蛋白，有降酯、降絮、降血氨等作用。

7．丹皮：有清热凉血活血之功效。与其他凉血活血药为伍治疗瘀热胶结发黄有显效。有降酶作用，尤其是用于肝细胞以非特异性反应炎症改变为主的单项谷丙转氨酶升高，疗效甚著。

8．生地：最善清热，有凉血、化瘀血，生新血之功，治血热妄行，热迫吐衄及二便下血。急性重症肝炎时常与犀角配伍，慢性肝炎血瘀热盛伤阴，常与龟板、白芍、丹参等配伍，慢性肝炎之口舌生疮与牛膝配伍收效甚快。

9．蒲黄：善治气血不和、心腹疼痛、瘀血腹痛，用于慢性肝炎胁下疼痛，奏效甚快。五灵脂散血活血而止诸痛，与蒲黄相伍为失笑散。本品对降酶、降絮均有良效。

10．三棱、莪术：二药性非猛烈而建功甚速，化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱，二者配伍．相得益彰。能治心腹和胁下疼痛及一切气滞血瘀之证，若与参、芪并用，能开胃进食，调

血和血，收效良好。尤其是与软坚之鳖甲。穿山甲为伍治疗慢性肝炎、肝硬变、肝脾肿大时，宜佐参、芪，久服无弊。因本品性淡味平，气腥而窜，服后短期内可有肝脾区疼痛加重，二周后即可缓解。

11．当归：为生血活血之主药，又能宣通气分，使气血各有所归；其性能升、能降，内润脏腑，外达肌表；故能缓肝木之急，当归散合甘麦大枣汤可治疗慢性肝炎因脏躁而出现的情绪激动；当归性虽温，因能生血滋阴，能滋阴即退热，故对血虚，阴虚有热者，亦可用之。如对慢性肝炎有内热者，常以当归六黄汤为治，收效良好。对慢性肝炎热毒炽盛(如痤疮合并感染)者，本品与苦参、生芪、茅根并用，使邪毒达表，收效甚速。

四、选药原则和注意事项

临床体会，对肝炎血瘀患者具体应用药物时，要综合考虑以下几点：

1．一药多用：如生山楂，有活血、和胃、消食、降酶、降脂等作用，凡血瘀患者又兼见饮食不消，转氨酶、血脂高时，可选用本品。

2．按血瘀程度：如轻度血瘀可选择作用和平之丹参、赤芍之类；血瘀较重者可选用桃仁，红花、三棱，莪术等。

3．按兼证：有胁痛者可选用蒲黄、五灵脂、乳香、没药；有出血者可选用三七；偏寒者选用温药，偏热者选用寒凉之品。

4．根据肝功能：谷丙转氨酶增高者可以用生

山楂、葛根；絮状反应阳性及球蛋白不正常者，可选用三七、水牛角粉、茜草、丹参之类：退黄可选用葛根、丹参、茜草、赤芍等。

对肝炎病人应用活血药物固然对改善症状、恢复肝功有较好的疗效，但用之不当亦可产生某些副作用。以下几个问题值得注意：

与补益法并用：血瘀常与气虚并存，有“气行则血行，气滞则血滞”之说。活血同时加用补气药，符合“血实宜决之，气虚宜掣引之”的治则。临床辨证论治中大部分病例有血瘀合并气虚，在活血化瘀同时加用补气药，疗效更显著。

如果用活血药物的目的在于抑制丁球蛋白，此时应加用补血药。有些高球蛋白血症病人形体俱实，无虚证可辨，未加补气药，单以活血药组方，结果乃是白蛋白下降。所以对活血化瘀药物使用时间较长，特别是分量较重时必须加入补气药以防白蛋白下降。

血瘀证常与肝阴虚并存。肝体阴而用阳。肝主疏泄，脾阴不足常使肝失疏泄，日久则产生肝气郁滞而导致血瘀，故应与养阴柔肝药并用。养阴生津补充血中阴液，使血不稠粘而易行。王旭高说：“疏之更甚者，当养阴柔肝。”对此，曾有教训：治疗中曾发生几例因未与养阴柔肝并用而致活血伤血，血虚生风的病例。故应养阴和血，选用熟地、白芍、旱莲草，丹参等药味，疗效尚好。

与降酶药并用：活血药物有促进肝脏微循环

的作用。慢性肝炎活动期肝细胞本来有充血，炎症肿胀，此时应用过多的活血药，可能加重肝脏充血，原来谷丙转氨酶正常者，谷丙转氨酶可以升高：谷丙转氨酶异常者，更为增高。为了防止上述问题，可以与降谷丙转氨酶药物并用。如舌苔不腻可加白芍、牛膝，乌梅，舌苔腻者可加生山楂、葛根、升麻等。

与止血药物合用：慢性肝炎肝硬变常有食道静脉及痔静脉曲张，加用过多活血药可导致出血。此外肝炎常有齿衄、鼻衄，按一般原则，有出血倾向不宜用活血药物。为了解决治疗中的矛盾，对此曾用三七、白头翁、蒲黄等药物收效较好。