事故致因理论

事故致因理论
事故频发倾向理论 因果连锁论 能量意外释放理论 轨迹交叉理论 系统安全理论
一、事故频发倾向
1919年由英国M.Greenwood提出， 1919年由英国M.Greenwood提出， 年由英国M.Greenwood提出 指个别人容易发生事故的、稳 指个别人容易发生事故的、 定的、个人的内在倾向。 定的、个人的内在倾向。 认为事故频发倾向者的存在是 工业事故发生的主要原因。 工业事故发生的主要原因。
事故预防措施
用安全的能源代替不安全的能源； 用安全的能源代替不安全的能源； 限制能量； 限制能量； 防止能量蓄积； 防止能量蓄积； 缓慢地释放能量； 缓慢地释放能量； 设置屏蔽设施； 设置屏蔽设施； 在时间和空间上把能量与人隔离； 在时间和空间上把能量与人隔离； 信息屏障。 信息屏障。
四、轨迹交叉理论
故障及故障率
故障：系统、设备、 故障：系统、设备、元件运行过程中 性能低下而不能完成预定的功能时称为 故障。 故障。 故障率：单位时间内发生故障的比率。 故障率：单位时间内发生故障的比率。
现代安全系统
安全系统
管理
人
机
环
能量
信息
系统安全的三条命题
加拿大的道格拉斯提出： 加拿大的道格拉斯提出：
不可能根除一切危险源和危险； 不可能根除一切危险源和危险； 可以减少来自现有危险源的危险性； 可以减少来自现有危险源的危险性； 宁可减少总的危险性而不是只彻底去 除几种选定的危险。 除几种选定的危险。
可靠性分析
可靠性：系统、设备、 可靠性：系统、设备、元件等在规定的条件 下和在预定的时间内完成预定的功能的性能； 下和在预定的时间内完成预定的功能的性能； 通常用概率来定量描述。 通常用概率来定量描述。 可靠度：系统、设备、 可靠度：系统、设备、元件等在规定的条件 下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。 下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。
评价系统好坏的指标
性能：能力、速度、产品质量等指标； 性能：能力、速度、产品质量等指标； 时间：产品提交时间、方案提出时间等； 时间：产品提交时间、方案提出时间等； 费用：研制费用、使用费用、停产损失等； 费用：研制费用、使用费用、停产损失等； 可靠性：完成预定功能的概率、安全性、 可靠性：完成预定功能的概率、安全性、耐 故障性等； 故障性等； 适应性： 适应性：在运行期间环境发生变化时的适应 性。
创新概念
改变了人们只注重操作人员的不安全 行为而忽视硬件的故障（Fault） 行为而忽视硬件的故障（Fault）在事 故致因中作用的传统观念，开始考虑 故致因中作用的传统观念， 如何通过改善物的系统的可靠性来提 高复杂系统的安全性，从而避免事故； 高复杂系统的安全性，从而避免事故； 没有一种事物是绝对安全的。 没有一种事物是绝对安全的。
系统安全理论的研究对象
系统安全理论把人、机械、 系统安全理论把人、机械、环境作为一个系 统（整体），研究人、机械和环境之间的相 整体），研究人、 ），研究人 互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因， 互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因， 揭示出预防事故的途径。 揭示出预防事故的途径。
事故是由系统内部若干相互影响的因素引起
系统安全理论的原理
系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的 概念发展起来的。 概念发展起来的。机械和环境的信息不断地 通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确 通过人的感官反馈到人的大脑， 地认识、理解、做出判断和采取行动， 地认识、理解、做出判断和采取行动，就能 化险为夷，避免事故和伤亡；反之， 化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所 面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做 面临的危险未能察觉、认识， 出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。 出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
人的不安全行为
造成不安全行为和状态的 主要原因
不正确的态度 技术、知识不足 技术、 身体不适 不良的工作环境
物的不安全状态的形成
设计、 设计、制造缺陷
使用、 使用、维修保养不善
物的不安全状态
事故预防的基本原则
工程技术方面改进 说服教育 人事调整 惩戒
系统安全理论认为事故的发生原因
系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与 机械特性间的失配或不协调， 机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作 用的结果。 用的结果。 因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因， 因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因， 而是注意对事故深层次原因的研究。 而是注意对事故深层次原因的研究。
关心 参与 尊重 热爱
加强 保护
安全 生命
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2002年元月
预防事故措施
人员选择。即通过严格的生理、心理检验， 人员选择。即通过严格的生理、心理检验， 从众多的求职人员中选择身体、智力、 从众多的求职人员中选择身体、智力、性格 特征及动作特征等方面优秀的人才就业。 特征及动作特征等方面优秀的人才就业。 人事调整。 人事调整。把企业中的事故频发倾向者调整 岗位或解雇。 岗位或解雇。
新世纪安全培训工程系列
事故致因理论
李志宪 博士
安全认识论
阶段 1 2 3 4 5 时代 工业 革命前 17世纪至20 17世纪至20 世纪至 世纪初 20世纪初至 20世纪初至 50年代 50年代 20世纪50年 20世纪50年 世纪50 代以来 20世纪90年 20世纪90年 世纪90 代以来 技术特征 农牧业及 手工业 蒸汽机时代 电气化时代 宇航技术 信息化时代 认识论 听天由命 局部安全 本质安全 系统安全 大安全观 方法论 祈求上帝 保佑 亡羊补牢、 亡羊补牢、 事后型 预防型 系统工程 安全管理 模式
五、系统安全理论
该理论是二十世纪五十到六十年代在 美国研制洲际导弹的过程中产生的。 美国研制洲际导弹的过程中产生的。 系统安全指在系统寿命周期内应用系 统安全管理及系统安全工程原理， 统安全管理及系统安全工程原理，识 别危险源（Hazard） 别危险源（Hazard）,并使其危险性 Risk）减至最小， （Risk）减至最小，从而使系统在规 定的性能、 定的性能、时间和成本范围内达到最 佳的安全程度。 佳的安全程度。
二、因果连锁论
1931年由美国W.H.Heinrich提出 认 1931年由美国W.H.Heinrich提出，认 年由美国W.H.Heinrich提出 为事故的发生不是一个孤立的事件， 为事故的发生不是一个孤立的事件， 而是一系列互为因果的原因事件相继 发生的结果。
事故因果连锁
事故金字塔
人的不安全行为的形成
3E原则 原则
Engineering—工程技术： Engineering 工程技术：运用工程技 工程技术 术手段消除不安全因素， 术手段消除不安全因素，实现生产工 机械设备等生产条件的安全。 艺、机械设备等生产条件的安全。 Education—教育 教育： Education 教育：利用各种形式的教 育和训练，使职工树立“安全第一” 育和训练，使职工树立“安全第一” 的思想， 的思想，掌握安全生产所必须知识和 技术。 技术。 Enforcement—强制：借助于规章制度、 Enforcement 强制：借助于规章制度、 强制 法规等必要的行政、 法规等必要的行政、乃至法律的手段 约束人们的行为。 约束人们的行为。
系统安全理论研究的问题
机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常； 机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常； 人的特性如何，是否正常； 人的特性如何，是否正常； 人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响 人对系统中危险信号的感知， 应如何； 应如何； 机械的特性与人的特性是否容配； 机械的特性与人的特性是否容配； 人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相 容等。 容等。
三、能量意外释放理论
1961年由 年由Gibson和Haddon提出， 提出， 年由 和 提出 认为事故是一种不正常的或不 希望的能量释放。 希望的能量释放。
预防事故思路
防止能量或危险物质的意外释放， 防止能量或危险物质的意外释放，防 止人体与过量的能量或危险物质接触； 止人体与过量的能量或危险物质接触； 约束、 约束、限制人体与能量接触的措施叫 做屏蔽。 做屏蔽。
预防事故措施
严格系统的生命周期； 严格系统的生命周期； 控制危险源， 控制危险源，努力把后果严重的事故 的发生概率减到最低； 的发生概率减到最低；或者万一发生 事故时， 事故时，把伤害和损失控制在可接受 的程度； 的程度； 从人、 从人、机、环境综合考虑事故预防措 施。
预防事故措施
对于机械，主张增进其性能的可靠性， 对于机械，主张增进其性能的可靠性，减少其 性能的不稳定性。为此， 性能的不稳定性。为此，设备应有计划地进行 维修和适当地更换。 维修和适当地更换。 对操作者， 对操作者，应提高他们对危险的辨别和反映能 力。为此，应该加强对操作者的安全培训。主 为此，应该加强对操作者的安全培训。 张分配较多的时间用于异常情况时避免危险的 技能训练。 技能训练。
人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意 外交叉。即人的不安全因素和物 的不 外交叉。 安全状态发生在同一时间、同一空间， 安全状态发生在同一时间、同一空间， 或者说相遇时， 或者说相遇时，则将在此时间和空间 发生事故。 发生事故。
预防事故措施
在设计生产工艺时尽量减少 或避免人与物的接触； 或避免人与物的接触； 避免人的不安全行为与物的 不安全状态同时出现； 不安全状态同时出现； 严格操作规程。 严格操作规程。