第三节 急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎--详细
本病的临床表现轻重不一，轻型可为亚临床型，临床症状不明显，重者可为急性肾衰竭，严重程度差别很大。
病人大多有前驱感染史，上呼吸道链球菌感染后潜伏期为1～2周，皮肤链球菌感染者潜伏期为3～4周。
轻者可无明显感染史，仅抗链球菌溶血素“O”滴度升高，而肾炎的程度也不取决于前驱感染的严重程度。
典型症状为前驱感染后经1～3周无症状潜伏期而急性起病，表现为急性肾炎综合征，主要有血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压及肾功能减退。
1.血尿常为起病的第1个症状，几乎所有病人均有血尿，40%为肉眼血尿。
尿色呈均匀棕色、混浊或呈洗肉水样，但无血凝块，酸性尿中可呈酱油样棕褐色，持续1～2周，镜下血尿可持续1～6个月，少数病例可持续半年或更久，但绝大多数均痊愈。
2.蛋白尿几乎全部患者均有程度不同的蛋白尿，但多数低于3.0g/d，少数超过3.5g/d，常为非选择性蛋白尿。
部分患者就诊时尿蛋白已转至微量。
3.水肿常为起病早期症状，轻者为晨起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”。
严重时可延及全身，稍有可凹性，少数可出现肾病综合征，若水肿持续发展，常提示预后不良。
4.高血压 70%～80%患者出现高血压，多为轻、中度的血压增高，偶可见严重的高血压。
一般恢复较迅速，高血压与水肿的程度常平行一致，并且随利尿消肿而恢复正常。
若血压持续升高2周以上且无下降趋势者，表明肾脏病变较严重。
5.少尿多数患者起病时尿量减少(<500ml/d)，且伴一过性氮质血症，2周后尿量渐增，肾功能恢复。
6.肾功能减退极少数由少尿发展成无尿，尿素氮及血肌酐轻度升高，若尿素氮≥21.4mmol/L(60mg/L)，肌酐≥352μmol/L(4.0mg/L)，应警惕发生急性肾衰。
7.全身表现患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐、头晕、头痛，偶与风湿热并存。
最轻的亚临床型患者，仅出现镜下血尿，甚或尿检也正常，仅血C3呈规律性改变，急性期明显下降，6～8周恢复。
肾活检有典型病理改变。
(儿科学课件)急性肾小球肾炎
临床表现
严重表现——高血压脑病
由于血压急剧升高，脑血管痉挛或脑血管高度 充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、 复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。
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临床表现
严重表现—急性肾功能不全
肾小球滤过率下降
急性肾功能不全
少尿或无尿
氮质血症
代谢性酸中毒
（BUN>6.4mmol/L Cr>62.0mol/L ）
• 引起人类感染的90%为 β溶血性链球菌A群 • 甲型(α,草绿色溶血,条件致病菌),乙型(β,透
明溶血,致病力强,A～H,K～V共20群),丙型 (γ,无溶血，无致病力) • A群链球菌所致疾病 ✓ 化脓性感染:淋巴管炎,脓疱疮 ✓ 中毒性疾病:猩红热 ✓ 变态反应性疾病:急性肾小球疾病,风湿热
性颗粒状IgG、C3、备解素沉积，也可见到 IgM和IgA沉积。
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免疫荧光
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四、 临床表现
1.前驱感染 经1-3周无症状的间歇期而 急性起病
2.典型表现
➢ 水肿 ➢ 血尿、蛋白尿 ➢ 高血压 ➢ 少尿
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典型表现
——水肿
最早出现和最常见的症状， 占70%病例。
下行性
非凹陷性
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水 肿 (Edema)
——高血压 80%病例
30-
高血压判断
血压（mmHg）
学龄前
>120/80
学龄儿
>130/90
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典型表现 ___ 少尿
可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数
年龄 正常尿量 婴儿 400～500 幼儿 500～600 学龄前 600～800 学龄儿 800～1400 单位：ml
急肾小球肾炎PPT课件
• 4．实验室检查 • 血常规：感染 • 尿常规：可查见蛋白、红细胞或少许白细胞。 • 血沉：增快 • 补体C3：降低 • 抗链球菌溶血素O（ASO）：增高。 • 二、鉴别诊断 • 1．病毒性肾炎 前驱期短，以血尿为主，无明
显水肿和高血压，无C3降低和ASO升高，预后 好。 • 2．慢性肾炎急性发作 患儿多数有营养不良、 贫血、高血压和肾功能不全，尿比重低且固定， 尿蛋白明显。
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预防调护 • 一．药物预防 防治链球菌感染是本病根本的预防。一旦发生乳蛾、丹痧、脓疱病
及皮肤疮疖时应积极治疗，感染后2~3周定期查尿常规，及时发现异常。 • 二．合理休息 起病2周内需卧床休息，水肿消退，血压正常、肉眼血尿消失，可下
床轻微活动或到户外散步。血沉接近正常可恢复上学，但应尽量避免剧烈运动，尿 常规恢复正常3个月后可恢复体力活动。
弦。 • 治法 辛开苦降，辟秽解毒。 • 方药 温胆汤合附子泻心汤。 生大黄、六月雪、蒲公英各30 g，益母草20g 川芎20g煎成200ml每日2次灌肠。
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• 一、中药成药 • 1．杞菊地黄丸 滋补肝肾，清头明目，适用于肾炎恢复期，有肝肾阴虚见证者。 • 2．知柏八味丸 滋养肾阴，清热凉血，适用于本病恢复期，阴虚血尿者。 • 3。二至丸 肝肾阴虚见证者。
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• 三、分证论治
• 常证
• 1．风水相搏 • 证候 ： 眼睑先肿，继而四肢，甚则胸腹，皮肤
光亮，按之不凹陷，小便短黄，多有血尿，兼有 发热恶风，咳嗽，肢痛，喉核赤肿疼痛，苔薄白， 脉浮。 • 治法： 疏风利水。
• 方药 ：麻黄连翘赤小豆汤。
• 方中麻黄发散风寒，宣肺利水；连翘清热解毒，赤小豆 利水消肿。若有表寒时，加羌活、防风祛风解表；烦躁 口渴，有里热者，加石膏清肺卫之热；血尿明显者加小 白茅根以清热止血；咽喉乳蛾肿痛者，加土牛膝根、马 勃、板蓝根解毒利咽；湿胜于风，腰以下肿明显者加大 腹皮以利水湿。
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎二、 临床表现与并发症（一）临床表现急性链球菌感染后肾小球肾炎的潜伏期为呼吸道感染后经6-12天，皮肤感染后经14-28天，或者是平均1-3周的间歇期呼吸道感染，如扁桃体炎、中耳炎、猩红热，皮肤感染脓皮病等。
非特异的临床表现为头晕、乏力、恶心、呕吐或腹痛，最主要的临床表现为水肿、少尿、血尿、高血压、肾功能受累。
1.水肿（Edema）急性链球菌感染后肾小球肾炎的水肿，大多为下行性、实性水肿。
主要原因是：（1）肾小球滤过率下降，水钠潴留，球管功能失衡。
（2）毛细血管通透性增高，水份渗入组织间隙。
（3）肾缺血，肾素分泌增多，肾小球重吸收水、钠增多。
（4）蛋白质从尿中丢失，造成低蛋白血症，血浆渗透压下降，水分滞留组织间隙。
（5）重症水钠潴留及高血压等导致心功能不全可加重水肿。
其中（1）、（2）、（3）项是主要因素。
2.少尿（Oliguria）少尿为急性链球菌感染后肾小球肾炎最早的临床表现，原因为急性肾小球滤过率减少，300～500ml/d，持续时间短。
通常认为小于＜250ml/d·m2为少尿，而＜30～50ml/d·m2为无尿。
3.血尿（Hematuria）急性链球菌感染后肉眼血尿持续大多1～2周转为镜下血尿，原因是急性肾小球肾炎时，肾小球基膜受损，毛细血管壁裂缝，使红细胞漏出。
蛋白尿多为轻度到中度，尿蛋白小于＜50mg/kg·d，原因是肾小球炎症使滤过膜通透性增高，致蛋白质从肾小球中滤出增多。
4.高血压（Hypertension）急性链球菌感染后肾炎的其他临床表现如高血压，多数为轻、中度升高，发生在病初的1～2周。
原因为：（1） 水钠潴留、血容量扩大，心搏出量升高。
（2） 肾缺血，肾素分泌增加使血管紧张素增加，致外周血管阻力增高，醛固酮分泌增加，加重了水钠潴留和血容量增加。
5.非典型病例的临床表现（1） 亚临床型：无水肿、肉眼血尿及高血压，可有镜下血尿，血清C3呈规律性变化。
急性肾小球肾炎 吉林大学第三医院儿科课件
６.免疫病理检查在肾小球上有IgG、IgＭ 和补体成分的沉积； ７.在肾小球增生的系膜细胞及内皮细胞 内查到链球菌抗原，这是链球菌病因最 直接的证据； ８.实验性免疫复合物性肾炎的动物模型 与本病所见相似。
【病理】
肾脏典型病变，毛细血管内增生性肾小球肾炎 改变。
PASM-HE染色 ×400 正常
PASM染色 ×100 ECPGN
病理
HE×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞
病理
Masson×1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）
病理
PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾 炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰
【发病机制】
1.A组溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染， 致肾炎抗原，包括内链球菌素和“肾炎 菌株协同蛋白”（NSAP）。
2.主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引 起肾小球毛细血管炎症病变（循环免疫 复合物和原位免疫复合物形成学说）。
3.神经氨酸苷酶和唾液酸酶，与机体的免疫球 蛋白（IgG）结合，改变其免疫原性，产生 自身抗体经自家源性免疫复合物而致病。
少数以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻 度高胆固醇血症和低蛋白血症，和肾病综合征相似。
【实验室检查】
（一）尿液检查： 1.蛋白尿 十～十十十； 2.血尿； 3.管型尿：透明、颗粒或红细胞管 型； 4.疾病早期可见较多的白细胞和上皮 细胞。
（二）血液检查：
1.外周血白细胞一般轻度升高或正常； 2.血沉加快；2 ～ 3个月恢复正常。 3. 80％～ 90％血清C3下降；94％8周时 恢复正常。 4.轻度贫血； 5.少尿时血尿素氮和肌酐可升高，肾小管
临床诊疗指南·肾脏内科诊疗分册
临床诊疗指南肾脏内科诊疗分册目录第一章原发性肾小球疾病 (1)第一节急性肾小球肾炎 (1)第二节急进性肾炎 (2)第三节慢性肾小球肾炎 (6)第四节隐匿性肾炎 (7)第五节 IgA 肾病 (8)第六节原发性肾病综合征 (10)第二章继发性肾小球疾病 (16)第一节狼疮性肾炎 (16)第二节原发性小血管炎肾损害 (19)第三节系统性硬化症肾损害 (20)第四节干燥综合征肾损害 (21)第五节过敏性紫癜性肾炎 (23)第六节糖尿病肾病 (26)第七节淀粉样变肾损害 (29)第八节乙型肝炎病毒相关性肾炎 (32)第九节肝硬化肾损害和肝肾综合征 (34)第十节多发性骨髓瘤肾损害 (36)第十一节高血压病性肾损害 (39)第三章肾小管、间质疾病 (41)第一节肾小管酸中毒（renal tubules acidosis,RTA） (41)第二节间质性肾炎 (43)第四章尿路感染 (46)一、分类 (46)二、诊断 (46)三、治疗 (48)第五章原发性高血压肾损害 (49)一、分类 (50)二、诊断 (50)三、治疗 (50)第六章梗阻性肾病 (51)一、诊断 (51)二、治疗 (52)第七章遗传性及先天性肾脏病 (52)第一节 Alport 综合征 (52)第二节先天性多囊肾 (53)第八章肾衰竭 (55)第一节急性肾衰竭 (55)第二节慢性肾衰竭 (59)第三节腹膜透析疗法 (68)第一章原发性肾小球疾病第一节急性肾小球肾炎一、定义急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN)，简称急性肾炎，是多种原因引起免疫反应而触发的一组弥漫性肾小球疾病，临床上急性起病，主要表现为血尿、蛋白尿、高血压和水肿，并常伴有少尿及肾小球滤过率降低。
二、诊断与鉴别诊断感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出临床诊断。
若起病2-3月病情无明显好转，仍有高血压或持续的低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应行肾活检明确诊断。
急进性肾小球肾炎-精品医学课件
肾小球节段性坏死无 蛋白及电子致密物
见 于 20 ～ 30 岁 及 可有前驱感染病史，多 见 于 中 老 年 病 人 ，
57～70岁两个高峰 表现肾病综合征 者 乏 力 、 纳 差 、 肌 痛 、
年龄，常伴贫血
多见
发热等全身症状较重
血清学检查
抗 肾 小 球 基 底 膜 低补体C3血症、循 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 （GMB）抗体阳性 环免疫复合物血 症 体（ANCA）阳性
（Goodpasture syndrome）、系统性红斑狼 疮、过敏性紫癜肾炎等，此类疾病除有急性肾 炎综合征的临床表现外，常伴肾外器官或系统 的表现，结合实验室检查不难鉴别。
■原发性肾小球疾病：病理无新月体形成，但病
变较重，呈现急进性肾炎综合征，肾活检协诊。
治疗
原则：
治疗的关键依赖于早期诊断 尽早的行肾活检，做出正确的诊断。 减少或防止新月体的形成，最大程度的 保护肾功能。
实验室检查
尿液检查：几乎全部有镜下血尿见红细胞管型； 尿蛋白轻重不一，多为非选择性。 血液检查：HB下降，血BUN、Scr进行性升高。 免疫学检查： Ⅰ型：早期血液中抗基底膜抗体阳性率可达 95%以上。 Ⅱ型：可出现低补体C3血症、循环免疫复合物 血症和冷球蛋白血症。 Ⅲ型：血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 阳性率可达80%。 超声：双肾体积增大
■ 急性间质性肾炎：常有明确的严重感染、中毒及
用药史，部分有药物过敏反应（低热、皮疹）、 血和尿中嗜酸性粒细胞增多物，肾脏病理可以帮 助鉴别。
梗阻性肾病：常突发或急骤出现无尿，但无急
性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查或逆行尿路 造影可明确。
• 引起急进性肾炎综合征的继发性肾病
■继发性急进性肾炎：肺出血-肾炎综合征
急进性肾小球肾炎
诊断
①临床以急性肾炎综合征为主要表现。
②少尿出现早，进行性肾功能衰竭。 ③肾活检术，如50%肾小球有大新月体，排除 继发性因素诊断则可成立。
*肾活检同时还能鉴别本病的免疫类型。
三型急进性肾炎的鉴别要点
抗肾小球基底膜 抗体型（I型） 免疫病理特点 免疫复合物型 （II型） 无或微量免疫球蛋 白沉积型（III型） IgG 沿 GBM 呈线条 IgG 、 补 体 呈 颗 阴 性 或 微 量 IgG 沉 状沉积 粒状沉积 积 肾小球炎症反应 肾小球细胞明显 肾小球节段性坏死 轻无电子致密物 增生及渗出，常 无蛋白及电子致密 伴广泛蛋白及电 物 子致密物沉积 见于 20 ～ 30 岁及 可有前驱感染病 多见于中老年病人， 57 ～ 70 岁两个高 史，表现肾病综 乏力、纳差、肌痛、 峰年龄，常伴贫 合征者多见 发热等全身症状较 血 重 抗肾小球基底膜 低补体 C3 血症、 抗中性粒细胞胞浆 （ GMB ） 抗 体 阳 循环免疫复合物 抗体（ANCA）阳性 性 血症和冷球蛋白 血症
治 疗
一、一般治疗 卧床休息，进低盐、低蛋白（优质动物蛋白为主）饮食，
限制液体入量。纠正代谢性酸中毒及防治高钾血症。
二、强化疗法
1、强化血浆臵换疗法 每日或隔日1次，置换血浆2L-4L/次，直至血 清抗体或免疫复合物转阴、病情好转，一般需置换6-10次左右。还需配合糖 皮质激素及细胞毒药物口服，以防治在机体大量丢失免疫球蛋白后有害抗体 大量合成而造成“反跳”。该疗法适于各型急进性肾炎，但主要适用于Ι型； 对于肺出血-肾炎综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎伴有威胁生命的肺 出血作用较为肯定、迅速，应首选。 2、甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗 甲泼尼龙0.5-1g溶于5%葡萄糖中 静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程，一般不超过3个疗程。也需辅以 泼尼松及环磷酰胺常规口服治疗，也可用环磷酰胺冲击疗法（0.8-1g溶于5% 葡萄糖静脉点滴，每月1次，累计6-8g）。该疗法主要适于Ⅱ、Ⅲ型。治疗 过程中需注意继发感染、钠水潴留等不良反应。
急性肾小球肾炎的诊疗规范
急性肾小球肾炎的诊疗规范水平下降，尿沉渣中可见畸形红细胞，应高度怀疑急性肾小球肾炎。
实验室检查可进一步确诊，包括尿常规、血常规、血沉、肾功能检查、链球菌感染检查等。
诊断时应排除其他原因引起的肾脏疾病，如肾小球肾炎的自身免疫性疾病、药物性肾炎等。
二、治疗一）一般治疗对于轻症患者，应卧床休息，限制盐和水的摄入，避免感染，密切观察病情变化。
对于重症患者，应住院治疗，严密监测血压、尿量、血尿素氮、血清肌酐等指标，必要时进行血液透析或血浆置换治疗。
二）药物治疗1.抗生素治疗：对于链球菌感染后的急性肾小球肾炎患者，应选用对链球菌敏感的抗生素进行治疗，如青霉素、头孢菌素等。
对于其他病原微生物感染引起的急性肾小球肾炎，应根据病原菌的药敏试验结果选用合适的抗生素。
2.利尿剂治疗：对于水肿明显的患者，可选用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂进行治疗。
但应注意避免过度利尿导致肾功能进一步恶化。
3.抗高血压治疗：对于高血压明显的患者，应选用降压药进行治疗，如ACEI、ARB等。
但应注意避免过度降压导致肾脏灌注不足。
4.免疫抑制剂治疗：对于重症患者或肾功能迅速恶化者，可选用免疫抑制剂进行治疗，如糖皮质激素、环磷酰胺等。
但应注意副作用及禁忌症。
三）预后大多数急性肾小球肾炎患者预后良好，病程一般为2-4周，可自行恢复。
但少数患者可出现肾功能不全、肾病综合征等并发症，需要长期随访治疗。
预防感染是预防本病发生的关键，应注意个人卫生及环境卫生，加强感染控制。
慢性肾小球肾炎（CGN）是一种病程迁延，有多种病理类型的肾小球疾病。
其病因目前尚未完全清楚。
诊断上，临床表现主要包括高血压、水肿、乏力、纳差、腰痛，以及肾衰竭的表现。
辅助检查方面，需要进行血、尿、粪常规检查，肝肾功能检查，尿红细胞形态检查及尿红细胞分布曲线，血沉，24小时尿蛋白定量，GFR或Ccr检测，血、尿β2微球蛋白，血总补体及补体C3检测（C3、CH50），血免疫球蛋白，以及类风湿因子等检查。
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（掌握）（一）病因与机制（熟悉）：是指一组由不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性双肾弥漫性炎性病变，典型的病理特点是：毛细血管内增生性肾小球肾炎，电镜下可见电子致密物在上皮细胞下“驼峰状”沉积。
临床表现为急性起病，以水肿、血尿、少尿、高血压为特征。
绝大多数急性肾炎为A组β溶血性链球菌（致肾炎株）感染所引起。
（二）临床表现：本病为感染后免疫炎性反应，故起病前常有前驱感染，呼吸道感染前驱期多为1～2周，皮肤感染前驱期稍长，约2～3周。
本病起病年龄多发于5～10岁儿童。
主要表现：1.典型病例：（1）表现为水肿、少尿，水肿常为最早出现的症状，表现为晨起眼睑水肿渐蔓及全身，为非凹陷性水肿。
（2）血尿：肉眼血尿。
（3）高血压，学龄前儿童大于120/80mmHg 学龄儿童大于130/90mmHg。
2.严重病例表现为：（1）严重循环充血：由于肾小球滤过率降低致水钠潴留，血容量增加出现循环充血，表现酷似心力衰竭，但此时患儿心搏出量正常或增加，心脏泵功能正常。
（2）高血压脑病：部分严重病例因血压急剧增高致脑血管痉挛或充血扩张而致脑水肿，发生高血压脑病。
（3）急性肾功能不全。
3.非典型病例：部分急性肾炎可表现为：（1）肾外症状性肾炎：尿呈轻微改变或尿常规正常。
（2）具肾病表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但水肿、大量蛋白尿突出，甚至表现为肾病综合征。
该类型肾炎诊断主要依据前驱链球菌感染史，血液补体C3下降帮助诊断。
4.实验室检查：尿蛋白+～+++；尿镜检可见红细胞；可有透明、颗粒或红细胞管型；血沉快；ASO10～14天开始升高，3～5周达高峰，3～6个月恢复正常。
补体C3下降，8周恢复。
尿素氮和肌酐可升高。
（三）诊断和鉴别诊断：急性肾小球肾炎诊断主要依据：1.前驱感染史。
2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型。
3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。
鉴别：1）慢性肾炎急性发作：严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，尿比重常低或固定低比重尿。
什么是肾小球肾炎认识肾脏疾病的症状和治疗方法
抗高血压药物：用于控制 高血压，减少蛋白尿
抗感染药物：用于治疗感 染，减少蛋白尿
治疗注意事项
定期复查，监测病情变化
遵医嘱用药，不可擅自停药 或更改剂量
保持良好的生活习惯，如合 理饮食、适当运动等
避免感染，如感冒、腹泻等， 以免加重病情
保持良好的心态，积极配合 治疗
肾小球肾炎的预 防与日常护理
预防措施
肾小球基底膜损伤等
治疗方法：抗感染、 抗炎、免疫抑制、激
素治疗等
病程与预后
添加 标题
病程：急性肾小球肾炎通常在数周内恢复，慢性肾小球肾炎病程较长，可能持续数年甚至数十年。
添加 标题
预后：急性肾小球肾炎预后良好，慢性肾小球肾炎预后较差，可能发展为肾功能衰竭。
添加 标题
治疗：急性肾小球肾炎通常采用对症治疗，慢性肾小球肾炎需要长期药物治疗，控制病情进展。
症状的轻重程度
轻度症状：尿液颜色改变，尿频，尿急，尿痛等 中度症状：水肿，高血压，蛋白尿，血尿等 重度症状：肾功能衰竭，尿毒症，贫血等
肾小球肾炎的诊 断
实验室检查
添加标题 添加标题 添加标题 添加标题 添加标题 添加标题
尿常规检查：观察尿液颜色、透明度、比重、酸碱度等指标 尿蛋白定量检查：检测尿液中蛋白质的含量 尿沉渣检查：观察尿液中的红细胞、白细胞、管型等 肾功能检查：检测血肌酐、尿素氮、尿酸等指标 血清学检查：检测抗核抗体、抗dsDNA抗体等指标 影像学检查：B超、CT、MRI等检查肾脏形态和功能
典型症状
蛋白尿：尿液中蛋白质含量 增加
水肿：眼睑、面部、四肢等 部位水肿
高血压：血压升高
血尿：尿液中红细胞含量增 加
肾功能不全：肾功能下降， 可能出现尿毒症
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第三节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床表现为急性起病，当有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。
可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎本节急性肾炎主要是指ASPGN。
1982年全国105所医院的调查结果为急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53．7％。
本病多见于儿童和青少年，以5～14岁多见，小于2岁少见，男女之比为2：1。
[病因]尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例属A组p溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎。
溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0％一20％。
1982年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院病人调查，急性肾炎患儿抗“O”升高者占61．2％。
我国各地区均以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，占51％，脓皮病或皮肤感染次之占25．8％。
急性咽炎（主要为溶血性链球菌感染12型）后肾炎发生率约为10％～15％，脓皮病与猩红热后发生肾炎者约1％～2％。
除A组β溶血性链球菌之外，其他细菌如绿色链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等，病毒如柯萨基病毒以型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等，还有疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。
[发病机制]目前认为急性肾炎主要与A组溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染有关，所有致肾炎菌株均有共同的致肾炎抗原性，包括菌壁上的M蛋白内链球菌素（endostretocin）和“肾炎菌株协同蛋白”（nephritisstrainassociatedprotein，NSAP）。
主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。
此外，某些链球菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物如某些菌株产生的唾液酸酶，与机体的免疫球蛋白（1gG）结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。
另有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性，可使少数病例呈现抗肾抗体型肾炎。
急性链球菌感染后肾炎的发病机制见图14—1。
[病理]图14—1 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图在疾病早期，肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。
光镜下肾小球表现为程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。
肾小球增大、肿胀，内皮细胞和系膜细胞增生，炎性细胞浸润。
毛细血管腔狭窄甚或闭锁、塌陷。
肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。
部分病人中可见到新月体。
肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿及炎症细胞浸润。
电镜检查可见内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变，使内皮孔消失。
电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的圆顶状驼峰样分布。
基膜有局部裂隙或中断。
免疫荧光检查在急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IsG、Q和备解素沉积，主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区，也可见到IgM和IgA沉积。
系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。
[临床表现]急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状仅发现镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。
（一）前驱感染90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。
在前驱感染后经1—3周无症状的间歇期而急性起病。
咽炎为诱因者病前6～12天（平均10天）多有发热、颈淋巴结大及咽部渗出。
皮肤感染见于病前14—28天（平均20天）。
（二）典型表现急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。
1．水肿70％的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。
2．血尿50％～70％病人有肉眼血尿，持续1--2周即转镜下血尿。
3．蛋白尿程度不等。
有20％可达肾病水平。
蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。
4．高血压30％一80％病例有血压增高。
5．尿量减少肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
（三）严重表现少数患儿在疾病早期（2周之内）可出现下列严重症状：1．严重循环充血常发生在起病一周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。
当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部出现湿哕音时，应警惕循环充血的可能性，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿哕音、心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。
少数可突然发生，病情急剧恶化。
2．高血压脑病由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。
近年来也有人认为是脑血管扩张所致。
常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150～160／100～110mmHg以上。
年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。
3．急性肾功能不全常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，不超过10天。
（四）非典型表现1．无症状性急性肾炎为亚临床病例，患儿仅有镜下血尿或仅有血Q降低而无其他临床表现。
2．肾外症状性急性肾炎有的患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌前驱感染和血C3水平明显降低。
3．以肾病综合征表现的急性肾炎少数病儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现似肾病综合征。
[实验室检查]尿蛋白可在+～+++之间，且与血尿的程度相平行，尿镜检除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。
外周血白细胞一般轻度升高或正常，血沉加快。
咽炎病例抗链球菌溶血素O（ASO）往往增加，10～14天开始升高，3～5周达高峰，3～6个月恢复正常。
另外咽炎后APSGN者抗双磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）滴度升高。
皮肤感染后APSGN者ASO 升高者不多，抗脱氧核糖核酸酶（ANmase—B）和抗透明质酸酶（AHase）滴度升高。
80％～90％的病人血清C3下降，94％的病例至第8周恢复正常。
明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。
肾小管功能正常。
持续少尿无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。
[诊断及鉴别诊断]往往有前期链球菌感染史，急性起病，具备血尿、蛋白和管型尿、水肿及高血压等特点，急性期血清ASO滴度升高，q浓度降低，均可临床诊断急性肾炎。
作出APSGN等诊断多不困难，肾穿刺活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行，以确定诊断。
急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别。
1．其他病原体感染的肾小球肾炎多种病原体可引起急性肾炎，可从原发感染灶及各自临床特点相区别。
2．IgA肾病以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压、血C3正常。
确诊靠肾活检免疫病理诊断。
3．慢性肾炎急性发作既往肾炎史不详，无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血，肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。
4．特发性肾病综合征具有肾病综合征表现的急性肾炎需与特发性肾病综合征鉴别。
若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。
5．其他还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾炎如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等相鉴别。
[治疗]本病无特异治疗。
1.休息急性期需卧床2～3周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。
血沉正常可上学，但应避免重体力活动。
尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。
2．饮食对有水肿高血压者应限盐及水。
食盐以60mg／（kg·d）为宜。
水分一般以不显性失水加尿量计算。
有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0．5g／（kg·d）。
3．抗感染有感染灶时用青霉素10—14天。
4．对症治疗（1）利尿：经控制水盐人量仍水肿少尿者可用氢氯噻嗪1～2mg／（kg·d），分2～3次口服。
无效时需用呋噻米，口服剂量2～5mg／（kg·d），注射剂量1—2mS／（k8·次），每日1～2次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。
（2）降压：凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。
①硝苯地平：系钙通道阻滞剂。
开始剂量为0．25mg／（kg·d），最大剂量1mg／（kg·d），分三次口服。
在成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。
②卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂。
初始剂量为0．3～0．5mg／（kg·d），最大剂量5—6mg／（kg，d），分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。
5．严重循环充血的治疗（1）矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋噻米注射。
（2）表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，5—20mg加入5％葡萄糖液100ml中，以1μg／（kg·min）速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8μg／kg，以防发生低血压。
滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。
（3）对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
6．高血压脑病的治疗原则为选用降压效力强而迅速的药物。
首选硝普钠，用法同上。
有惊厥者应及时止痉。
7．急性肾衰竭的治疗（见急性肾衰竭节）[预后和预防]急性肾炎急性期预后好。
95％APSGN病例能完全恢复，小于5％的病例可有持续尿异常，死亡病例在1％以下，主要死因是急性肾衰竭。
防治感染是预防急性肾炎的根本。
减少呼吸道及皮肤感染，对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。
A组溶血性链球菌感染后1～3周内应随时检查尿常规，及时发现和治疗本病。