急性胰腺炎得临床评分系统大全

目前对急性胰腺炎得评估主要集中于临床评分系统､影像评分及单个化验指标分析三个方面,临床上多通过对临床评分、影像评分及化验指标进行联合分析及追随,以预测患者SAP发生率与病死率。

良好得评价系统应具有以下特征:经济、客观性强、可重复性高、简单、无创,可在大多数医院推广,高灵敏度与阳性预测值(postive predictive value,PPV),可于

48h内预测胰腺坏死,且可于起病4h内进行快速评估。

国际常用临床评分系统

Ranson评分标准

为第一个急性胰腺炎评分系统,始用于1974年,基于11个客观指标(5项为入院前指标,6项为发病第48h指标),目前仍就是临床大规模应用得评分标准之一(表1),可用于胆源性与非胆源性胰腺炎得评价,预测SAP得总灵敏度为57%85%,特异度为68%～85%,对胆源性胰腺炎预测率欠佳。随急性胰腺炎严重程度升高,Ranson评分随之升高。当＜3分时,急性胰腺炎相关病死率为0,当＞6分时,病死率＞50%,且多伴有坏死性胰腺炎,然而在3～5分得评分区间,评分与严重程度得相关性欠佳。其不包含器官衰竭评价,患者人院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者得病死率明显升高。其不足还在于:指标过多,操作复杂,需进行2次评估,一些指标受治疗等因素得影响,不能重复应用,缺乏评估得动态性与连续性。

Glasgow评分标准(Imrie标准)

与Ranson标准相似,Glasgow评分标准也就是基于客观临床指标,初期包括9个指标,后期缩减为8个指标,需于入院48h评估完成。其预测效果也同Ranson指标无显著差异,多用于欧洲地区。

APACHE评分标准系列

因SAP存在全身炎症反应与多系统受累,为更好得预测其严重程度与病死率,1990年开始将急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chroic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)用于急性胰腺炎得评价｡APACHEⅡ就是目前公认并应用最多得急性胰腺炎预后评分系统,并受到多项指南得推荐,如2006年美国指南中提出“APACHEⅡ与红细胞比容就是区分轻型与重型急性胰腺炎得重要指标,建议在入院3d内完成APACHEⅡ评分,并且在入院时､12h及24h动态观察红细胞比容,以评估疾病严重程度及补液就是否充分”｡APACHEⅡ评分可动态评估病情,不受治疗因素与入院时间得影响,考虑了年龄及既往健康状况得影响,对AP全身并发症有较强得预测力｡其对疾病严重程度得预测率同Ranson评分相似,但更为早期､快捷｡

然而APACHEⅡ评分系统也具有局限性｡首先,其在病死率评估方面表现欠佳,当>8分时,预测死亡得准确

度仅为11% ~18%,当以12为界限时,阳性预测值为69%,阴性预测值为86%｡部分原因就是APACHEⅡ评分中年龄所占权重较大,当年龄>65时(5分),仅需要额外得4分即可达到重症胰腺炎得评判标准,这就是其存在争议并需要改进之处｡其次,不能对胰腺局部病变严重程度进行预测｡再次,操作仍然繁琐､费时｡

2010年有关ICU中SAP评分标准选择比较得研究表明,APACHEⅡ>8时,诊断SAP敏感度76%,特异度61、5%,APACHEⅡ>15时,诊断30d内死亡得敏感度为80%,特异度为87、5%,较Ranson､Glasgow略高,较SAPSⅡ及SOFA略低｡然而,在参与比较得10种评分系统中,无一种评分标准在评价疾病严重程度与30d 内死亡上达到85%以上得敏感度与特异度｡

APACHEⅢ及Ⅳ就是在APACHEⅡ基础上改进形成得评分标准,分别于1991年､2005年发布,同样由急性生理分､年龄分与既往健康分三部分组成,改变了急性生理分得评分项目数目｡APACHEⅢ应用不广,在胰腺炎诊断方面与APACHEⅡ无显著差别｡APACHEⅣ诊断急性胰腺炎报道尚少,现有研究未见明显优势｡APACHEO评分系统为APACHEⅡ评分加肥胖指标评分,也未显示出较APACHEⅡ得优势。

BISAP评分标准

床旁急性胰腺炎严重度评分(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)就是2008年提出得新得简单易行､准确度高得急性胰腺炎评估标准(表2)｡通过对17992例急性胰腺炎患者得分类与回归树分析,根据住院死亡风险得不同,确定了5个预测住院病死率得变量:血尿素氮(BUN)､精神神经状态异常(impaired mental status)､系统性炎症反应综合征(SIRS)､年龄(age)､胸腔积液(pleural effusion),由这5个变量首字母得缩写命名为BISAP评分,并规定BISAP评分≥3分为SAP｡而后纳入另外18256例胰腺炎患者数据来验证这一新评分系统,于入院24h内对急性胰腺炎患者进行BIASP评分,发现当BISAP评分<2分时,病死率<1%,当2､3､4､5分时,病死率分别为1、6%､3、6%､7、4%､9、5%｡诊断SAP得敏感度为38%,特异度为92%,阳性预测值58%,阴性预测值84%｡此外,Georgios等对BISAP､Ranson､APACHEⅡ及CTSI评分进行对比,发现BISAP对预后得预测同其她评分相似｡BISAP评分最突出优点就是简便易行,仅由易获取得5项指标构成,且不需要额外计算｡5项指标中唯一得主观性指标为Glasgow休克指数,BISAP将其简化为,只要出现定向力下降或其它精神行为异常即为阳性｡其次,可以在病程中多次进行BISAP评分,动态监测病情变化｡

国际常用影像评分系统

Balthazar评分

由Balthazar于1985年提出,根据胰腺及胰周得CT表现分为A~E五级,胰腺坏死程度与病死率密切相关,因而CTSI(puted tomography severity index)评分在Balthazar评分基础上增加了胰腺坏死程度,为目前广泛使用得影像评分系统(表3)｡BalthazarA､B､C级时,病死率小于4%,D级14%,E级54%;当CTSI评分<2分时,病死率约为0,而当CTSI>3分,病死率为9%。

该评分系统可以直观得从影像上评判胰腺局部炎症得范围､胰周液体积聚､胰腺坏死得发生､胰腺脓肿得形成,以决定就是否进行外科手术或内镜下干预治疗｡若发现胆结石等征象,有助于明确胰腺炎病因｡在疾病恶化时,积极复查腹部CT,能为临床医师提供重要线索｡但就是,胰腺坏死在发病初期可以不出现,制约了CTSI 于发病早期对病情严重程度得评估｡腹部增强CT检查较昂贵,且当患者出现肾功能衰竭或对比剂过敏时,平扫CT对间质与坏死得区别不佳,影响CTSI得评分结果｡

有报道回顾性研究急性胰腺炎患者238例,分析APACHEⅡ(24h)､APACHEⅡ(48h)､Ranson､Glasgow及CTSI评分标准与患者得禁食天数､住院时间及疾病严重程度得相关性｡发现4种评分标准分值与患者得禁食天数与住院时间均显著相关,且CTSI得敏感性最高为83、67%｡在疾病严重程度方面,CTSI得ROC曲线下面积最大,提示用CTSI来评价胰腺炎得严重程度较为准确｡