心肌顿抑与心肌冬眠 2

• Ca+超载引起心肌损伤的机理： • ①激活磷脂酶A2,促进磷脂膜分解，细胞膜及细胞 器膜均受损伤； • ②膜磷脂分解过程中产生的溶血磷脂，进入线粒 体，抑制ATP合成，而Ca+又激活ATP酶，促进ATP 分解，故能量急骤减少； • ③Ca+增多引起肌纤维的挛缩。 • 以上一系列变化促进细胞损伤，甚至死亡。
可能存在心肌冬眠的情况
• 1.稳定性心绞痛 • 慢性冠状动脉供血不足的稳定性心绞痛患者经冠 脉旁路移植术后，其静息时的左室功能异常可以 恢复。约1/3的患者室壁运动改善，左室射血分数 明显增加。其余2/3患者室壁运动虽无改善，但射 血分数也有明显增加，说明有心肌冬眠存在。
• 2.不稳定性心绞痛 • 这类患者常同时存在大量的无症状性心肌缺血。 治疗宜针对所有的缺血发作，而不仅仅是针对有 症状的心肌缺血，否则死亡率不会降低。这类患 者虽未发生心肌梗塞，但静息状态下心肌灌注仍 然很差，室壁运动低下，且这些室壁运动异常在 冠脉旁路移植术后40%可以恢复。一般认为慢性 无症状性心肌缺血、严重心肌缺血和较轻负荷症 状就加重者较易发生心肌冬眠。
• 经皮冠状动脉成形术（PTCA)、冠状动脉旁路移植 术（CABG)等血管重建术可显著改善由心肌冬眠引 起的左室功能障碍，提高存活率。
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心肌顿抑与心肌冬眠
心内一科 杜昌立
• 心肌缺血与坏死关系的认识演变 • 1.80年代以前的认识：全或无的观点
• 2.80年代以后的观点： • 证实了两种可逆性心肌功能障碍： • 心肌顿抑与心肌冬眠
• 心肌顿抑与心肌冬眠的概念和特点: • 概念： • 1.心肌顿抑：指心肌短时间缺血而不发生坏死， 但所引起的结构、代谢和功能的改变在再灌注后 需数小时、数天乃至数周才能恢复的现象。 • 2.心肌冬眠：指静息时由于冠状动脉血流减少而 引起的左室功能持续障碍的状态。如果增加血流 供应或减少需求而改善了心肌氧的供需平衡，心 功能可恢复正常。
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特点： 1.心肌顿抑的特点: ①发生于可逆性缺血（2---20分钟）再灌注之后； ②心肌功能是可逆的，可完全恢复； ③局部血流正常或几乎正常； ④局部高能磷酸盐储备降低。
• 2.心肌冬眠的特点： • ①持续性收缩功能障碍，可长达数月或数年； • ②功能障碍是可逆的，在血管重建术后可完全恢 复正常； • ③局部心肌血流降低，但尚足以维持组织的存活； • ④糖代谢正常或甚至略升高。
6.经皮冠脉成形术后的心肌顿抑
• 经皮冠脉成形术中的球囊扩张，完全阻塞冠脉， 造成暂时性心肌缺血，可引起心肌顿抑，多为舒 张功能异常，表现为室壁僵硬度增加、顺应性下 降。
7.心脏手术后的心肌顿抑
• 在心脏手术中，虽用心脏停搏液、低温等心肌保 护措施，心肌扔处于缺血状态，故可发生心肌顿 抑。尽管此时使用左室辅助循环装置，心肌缺血 所致的心功能障碍也要数天才能恢复。
• 2.不稳定性心绞痛患者的心肌顿抑 • 不稳定性心绞痛患者通常存在短暂而严重的心肌 缺血，缺血缓解后可发生心肌顿抑。已发现不稳 定性心绞痛患者的局限室壁运动异常在发作间歇 期也持续存在，这种心功能异常可能是由前一次 心肌缺血引起的心肌顿抑现象。
• 3.劳累性心绞痛患者的心肌顿抑 • 变异性心绞痛是由心外膜冠状动脉痉挛导致透壁 性心肌缺血引起的，这种短时间的冠脉痉挛解除 后可发生心肌顿抑。其对心功能的影响取决于缺 血发作的频度、严重性及持续时间。单次发作并 立即使用血管扩张剂通常心肌顿抑不明显，长时 间反复发作的变异性心绞痛，特别伴有倒置T波者， 常可有心肌顿抑的发生。
• 目前应用较多的自ຫໍສະໝຸດ 基清除剂为超氧化物歧化酶 （SOD)和过氧化氢酶（CAT）。据报道，SOD和 CAT联合应用能明显减轻缺血再灌注引起的心肌细 胞损伤，促进顿抑心肌功能的恢复，单独使用效 果欠佳。另外，实验研究表明，在再灌注前使用 钙拮抗剂，如维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等 能有效防止钙超载，减轻心肌受损程度，促进心 肌顿抑的恢复。
• 4.运动诱发心肌缺血后的心肌顿抑 • 运动可造成已狭窄的冠脉血流量相对减少，导致 心肌缺血和功能障碍。运动诱发的心肌缺血持续 时间短，故心肌顿抑多较轻。但短时间内多次缺 血发作可产生累加效应，从而产生严重而持续的 心功能异常。
5.小面积急性心肌梗塞后的心肌顿抑
• 临床上有些小面积急性心肌梗塞的病人常发生难 以解释的的急性左心衰竭，可能因一侧冠脉阻塞 经冠--冠反射引起对侧冠脉痉挛产生缺血后心功能 障碍。与大面积梗塞引起的泵衰竭不同，一般的 血管扩张剂及正性肌力药物较容易控制这类左心 衰。
心肌顿抑与心肌冬眠的临床意义
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㈠心肌顿抑 1.急性心肌梗塞早期再灌注后的心肌顿抑问题 急性心肌梗死溶栓成功 血栓自溶 紧急PCI 以上三种情况的心肌再灌注引起心功能改善并不 发生在冠脉再通后即刻，而是几天后才逐步出现。 相反，有可能在再灌注后出现急性心衰，即是心 肌顿抑的结果。
心肌顿抑与心肌冬眠的诊断
• ㈠201TI心肌灌注显像 • 正常心肌细胞对放射性201TI有选择性主动摄取， 且摄取量与局部血流成正比。因此，201TI心肌灌 注显像与细胞膜完整性、确定心肌是否存活的重 要方法。但应结合其他影像学方法观察室壁运动 情况。近年来此项技术发作迅速。心肌顿抑常表 现为局限性室壁运动异常而201TI灌注正常，而心 肌冬眠则表现为可逆性局部放射性稀疏或缺损。
• 2、心肌顿抑的治疗 • 心肌顿抑的治疗与心功能不全的治疗相似，治疗 效果良好。临床上在可能发生心肌顿抑的情况下 及时应用正性肌力药物及降低心脏负荷治疗有重 要意义，可改善心功能，减轻心肌顿抑程度，从 而改善预后。
• 心肌冬眠的治疗 • 由于心肌冬眠与长期心肌缺血有关，故应用药物 增加冠脉血流量，改善心肌缺血可短时间内左室 功能异常，但远期疗效尚待证实。 • 长期给予β-受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，与增 加冠脉血流的药物联合应用，可能促进冬眠心肌 的恢复，改善左室功能。
• ㈢正电子发射断层显像 • 原理：正常心肌细胞主要靠脂肪酸提供能源。当 心肌缺血时则转为利用葡萄糖产生高能磷酸。临 床上利用这一特点来检测心肌代谢活性，确定心 肌是否存活。
防治措施
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8.心脏移植术后的心肌顿抑
• 心脏移植前后全心缺血及心肌再灌注，术后暂时 性血流动力学不稳定很常见，这部分与心肌顿抑 有关。
心肌冬眠
• 心肌冬眠的特点为心室功能障碍的可逆性。认识 这点对冠脉旁路移植术适应症的选择有重要意义。 过去认为慢性左心功能障碍由心肌坏死及瘢痕所 致，被认为是CABG的相对禁忌症。但自从认识到 有心肌冬眠的存在，在CABG及冠心病介入治疗后 心功能障碍明显好转，而对CABG手书适应症有所 改变。
• 4.不明原因的左室功能不全 • 临床上无心绞痛及心肌梗塞病史，以呼吸困难、 左室舒张末压增高等心力衰竭为突出表现的冠心 病患者，冠脉旁路移植术后心功能常可显著改善。 部分缺血性心肌病患者，组织学检查无严重的心 肌细胞坏死，因此不能用心肌坏死来解释其严重 的心功能不全。这种心功能不全很可能与严重而 大面积的心肌冬眠或合并心肌顿抑有关。
• 3.兴奋-收缩偶联障碍 • 由于心肌缺血，使肌浆网转运Ca2+能力下降和 Ca2+-Mg2+-ATP酶活性降低。进一步引起肌浆网内 Ca2+的贮存减少在收缩时对Ca2+的释放减少，使得 收缩蛋白活性降低，兴奋-收缩偶联障碍，导致心 肌收缩功能不全。
• ㈡心肌冬眠 • 目前认为可能是心肌细胞降低氧利用以减少氧需 求的保护性反应，即“灌注-收缩匹配”。 • 心肌的灌注-收缩匹配大致有三种形式： • ①急性匹配，持续数分钟； • ②短期匹配，或称短期冬眠，持续数小时； • ③慢性匹配，或称慢性冬眠，持续数月或数年。 临床更多见的是慢性冬眠。
• 3.心肌梗塞 • 心肌梗塞患者，尤其是有梗塞后心绞痛者常存在 远离梗塞区的心肌运动异常，其中有些可能提示 有心肌冬眠。室壁运动异常区供血冠脉狭窄常在 70%以上，体表心电图上相应导联无病理性Q波， R波亦正常。当室壁运动异常区冠脉狭窄≥90%或 完全闭塞而远端由侧支循环供血时，存在心肌冬 眠的可能性更大。
发
生
机
制
• 心肌顿抑的发生机制：心肌顿抑的发生机理尚未完 全明了，目前认为其产生有三个主要机制。 • ⒈氧自由基学说： • 心肌缺血再灌注后产生大量具有毒性的氧自由基： • 超氧阴离子（•O2-); 羟自由基（•OH）; 过氧化氢 （H2O2）。
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2.细胞内钙超载学说： 心肌缺血后再灌注引起细胞内钙超载的原因： ①肌浆网对Ca2+的摄取、贮存障碍； ②Na+-Ca2+交换。缺血心肌由于Na+-K+-ATP酶活性 降低，外向性Na+转运障碍。同时H+-Na+交换加强， 导致细胞内Na+超载。再灌注时Na+-Ca2+交换引起 Ca2+超载。目前认为Ca2+超载是再灌注早期的一种 短暂现象，随着再灌注的继续，Ca2+将恢复正常。
• ㈡心肌收缩储备试验 • 若心肌收缩力可以被正性肌力刺激所改善，则说 明存在心肌收缩储备，表明心肌功能障碍是可逆 的，经冠脉成形术或冠脉旁路移植术可望提高存 活率。心肌收缩储备试验必须在超声心动图或心 血管造影观察下进行，包括：①小剂量多巴酚丁 胺试验；②早搏后心肌收缩力增强现象；③硝酸 甘油试验；④其他儿茶酚胺类药物试验。
• 心肌顿抑与心肌冬眠的异同 • 共同点：两者都是由于冠状动脉供血减少所引起 的一种缺血后状态；若缺血改善，二者均可恢复 正常，都是可逆的。
• 不同点： • ①心肌顿抑多由冠状动脉完全闭塞引起，而心肌 冬眠常为冠状动脉不完全闭塞所致； • ②心肌顿抑常发生于再灌注后血流恢复正常或几 乎正常时，而心肌冬眠则发生于慢性长时间缺血 后； • ③心肌顿抑的功能障碍持续时间较短