急性心肌梗死

2007年ACC、AHA、ESC及WHF专家组共同制定并发表的关于“心肌梗死全球统一定义”，AMI可从临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个方面定义。

病理上被定义为由于长时间缺血导致心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性死亡和（或）收缩带死亡。

1.心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参

考值上限的99百分位（即正常上限），并有至少1项心肌缺血的证据：（1）心肌

缺血临床症状；（2）心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段的改变或左束

支传导阻滞；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影响学证据显示新的心肌活力

丧失或区域性室壁运动异常。

2.流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50%在发病后1h内死于院外，

多由于可救治的致命性心律失常（如室颤）所致。STEMI发病12h内、持续ST

段抬高或新发左束支传导阻滞者，早期溶栓或机械性再灌注治疗获益明确。对有

适应症的SEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶。对发病3h内的患者，溶栓

治疗的即刻效果与直接PCI基本相似。对于不能急诊PCI的医院，应将适于转运

的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者，低危但

溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后尽快转运至可行急诊PCI

的医院，必要时行PCI或相应药物治疗。在转运至导管室之前，可进行抗血小板

凝集和抗凝治疗。

3.建立急诊科与心血管专科的密切协作，力争在STEMI患者到达医院10分钟内完

成首份心电图，30分钟内开始溶栓治疗，90分钟内完成球囊扩张。不具备PCI

条件且不能再90分钟内转运的医院，应立即进行溶栓治疗。对于怀疑心肌梗死

的患者，不管是否接受PCI治疗，建议院前抗栓治疗，（阿司匹林150-300mg，

氯吡格雷300mg）和抗凝药物（普通肝素或低分子肝素），对计划进行CABG者，

不用抗血小板药物。

4.再灌注治疗的选择：转运至可行PCI的医院，即使医院间的时间非常短，立即溶

栓的策略优于延迟进行急诊PCI。超过120分钟急性PCI与立即溶栓比较，在生

存率上没有优势，在没有禁忌症的情况下，预计120分钟以上才能进行PCI者，

应在30分钟过内给予溶栓治疗。最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现

小于3小时、送的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进

行PCI者。最适合立即转运急性急诊PCI而不能溶栓的患者，指有休克或其他高

危特征、溶栓治疗出血风险高症状发作超过3-4小时患者，并且转运所需时间短。

5.溶栓治疗的指征：（指南）建议，对发病时间小于120分钟，预期可能延迟PCI

的患者，在没有禁忌症的情况下，心肌缺血症状出现小于120分钟，预计从接诊

开始不能在120分钟内进行直接PCI者，应该溶栓。（IA），在没有禁忌症的情况

下，并且无进行PCI的条件，症状发作在12-24小时之间，有临床症状和（或）

心电图持续缺血证据，并且大面积心肌处在血流动力学不稳定的风险中，给予溶

栓治疗是合理的（IIa,C），ST段压低的患者，不应溶栓，后壁心肌梗死或aVR

导联ST段抬高的心肌梗死除外。

6.溶栓药物与用法(1)替奈普酶(Tenecteplase)：根据体重给予一次弹丸式静脉注

射，体重<60kg者，应用30mg;60～69kg者，应用35mg;70～79kg者，应用40

mg;80～89kg者，应用45mg;体重≥90kg者，应用50mg。(2)瑞替普酶(Reteplase)：

给予10U弹丸式静脉注射，间隔30min，再给10U。(3)阿替普酶(Alteplase)：弹

丸式注射15mg后，30min内静脉注射0.75mg/kg(最大剂量50mg)，于60min后

再静脉注射0.5mg/kg(最大剂量35mg)，总剂量不超过100mg。(4)链激酶(已退出

美国市场)：150万U静脉注射，30～60min。6个月内曾使用过者，是绝对禁忌

证。

7.溶栓辅助抗血小板治疗在接受溶栓治疗的STEMI患者，应给予阿司匹林(162～

325mg负荷剂量)和氯吡格雷(≤75岁的患者300mg负荷剂量，>75岁的患者给予

75mg剂量)，阿司匹林应该无限期的应用，每天81mg阿司匹林优于更高的维持

剂量。氯吡格雷每天75mg，持续使用1年，至少14d。

8.溶栓的辅助抗凝治疗接受溶栓的患者，应接受至少48h的抗凝治疗，住院期间最

好抗凝至8d，或直至实施再血管化，建议包括：(1)根据体重调整剂量，静脉推

注和静脉滴注普通肝素，使活化的部分凝血活酶时间(aPTT)控制在1.5～2倍，

持续48h或直至实施再血管化。(2)依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率，

弹丸式静脉注射15min后，改为皮下注射至8d或直至再血管化;或者，若患者肌

酐清除率>30ml/min，静脉给予磺达肝癸钠，起始剂量应用24h后，改为每天皮

下注射，共8d或直至再血管化。

9.溶栓效果的评估根据传统变量，包括胸痛的减轻或改善，ST段抬高的回落和再

灌注心律失常的出现(例如加速的室性自主心律)，来评估溶拴的效果是不精确

的。而迅速的胸痛减轻和完全的胸痛消失，伴随ST 段高度回落>70%，提示心

肌血流恢复正常。溶栓后60～90min，ST段完全回落，是梗死动脉开通的指标。

ST段回落不显著，预示着预后不良。溶栓2h后，ST段回落<50%以及没有再灌

注心律失常，预示梗死血管的TIMI 血流<3级，其特异性为81%，敏感性88%。

阳性预测值87%，阴性预测值83%。在ST段抬高最严重的导联，溶栓60～

90minST段回落<50%，应迅速行冠状动脉造影和补救的PCI。

10.溶栓后的转运若出现心源性休克或重症急性心力衰竭，应立即转运至可行PCI

的医院。溶栓后，若出现再灌注失败或再闭塞的证据，应立即转运至可行PCI

的医院。接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要

转运至可行PCI的医院，进行冠状动脉造影是合理的。接收患者的医院，应尽早

进行冠状动脉造影，最好在24h内进行，但不应该在溶栓后最初2～3h内进行。

11.延迟的侵入性处理

延迟侵入性检查的建议对出现心源性休克或严重急性心力衰竭者(Ⅰ，B)，非侵入性的缺血试验有中高危表现者(Ⅰ，B)，有自发的或小运动量诱发的心肌缺血患者(Ⅰ，C)，应行心导管和准备实施再血管化的冠状动脉造影检查。溶栓后有再灌注失败或再闭塞证据的患者，应行心导管和准备实施再血管化的冠状动脉造影，造影应尽早进行(Ⅱa，

B)。对成功溶栓后病情稳定的患者，出院前行冠状动脉造影是合理的，造影应尽早进

行，最好在24h内进行，但不应在溶栓后最初2～3h内进行(Ⅱa，B)。

溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI 推

荐解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行PCI：(1)心源性休克或严重急性心力衰竭者(Ⅰ，B)。(2)非侵入性的缺血试验有中高危表现者(Ⅰ，C)。(3)有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者(Ⅰ，C)。溶栓后有再灌注失败或再闭塞的证据，应行延迟的PCI，PCI应尽早进行(Ⅱa，B);溶栓成功后病情稳定的患者，对其梗死血管的显著狭窄部位进行PCI是合理的，应尽早进行，理想的PCI时间是在24h内，但不应在溶栓后最初2～3h进行(Ⅱa，B)。对于心肌梗死