静配中心医嘱审核常见问题

因此，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小
给药剂量


醒脑静30ml+…… 胸腺五肽2mg+… 门冬氨酸钾镁4.0g+…… 西咪替丁0.8g+…… 脑蛋白水解物90mg+…… 脂溶性维生素（Ⅱ）2支+… 胞磷胆碱钠0.75g+…… 氨基己酸8.0g+…… 红花黄色素氯化钠100ml


给药顺序

先用克林霉素后用氨曲南---错误
分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。 先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥 作用而降低疗效。


先用大剂量的氨曲南1小时后再静滴小剂量克林霉素。
给药顺序

先用环磷酰胺后用长春新碱---错误 分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺 序相反，则减弱疗效 先用顺铂后用紫杉醇---错误 分析：先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应 先紫杉醇脂质体后顺铂。

给药途径
不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、 血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同， 甚至改变作用的性质。吸收速度的快慢及吸收 数量的多少直接影响药物的起效时间及强度。 给药途径是决定药物起效时间及强度的重要因 素之一。 在临床用药过程中应严格按照药品说明书 推荐给药方式给药
给药途径

常见的不合理原因



适应证 药品名称 药品规格 给药途径 给药剂量 给药频次 溶媒种类和体积 药物相互作用 药物配伍禁忌
药品名称




《处方管理办法》规定：医师开具处方应当使用经 药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新 活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用 药 如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注 射用香菇多糖） 多西他赛与紫杉醇为成分类似物
给药频次



注射用胸腺肽a1（日达仙） 错误：1.6mg qd 皮下注射 次 克林霉素磷酸酯 错误：1.8g+GS500ml ivgtt qd 0.6g+NS100ml ivgtt tid 头孢匹胺 错误：1.0g ivgtt qd 头孢孟多 错误：4.0g ivgtt qd 每4-8小时一次



有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、 体内清除率大等原因需要短时间输注 注射用环磷酰胺 稳定性较差，配置后应在3小时内使用，宜用 NS溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超过250ml 盐酸吉西他滨注射液 注射用盐酸吉西他滨t1 /2为32～94 min,体 内清除率大,需短时(30 min)输注。因此应选 用0.9%NS注射液100 mL静滴为妥。
溶媒种类

β -内酰胺类抗生素+葡萄糖注射液------不宜 分析：该类药物在pH<4的环境中分解较快，葡萄糖 pH3.2-5.5，使溶液稳定性降低 正确方法：应选用0.9%NS注射液，但对于心功能不 全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液 作溶媒，在2h内滴完
溶媒种类

乳糖酸红霉素（常见）+0.9%氯化钠------不宜 分析：弱酸弱碱盐，在0.9%NS易被分解，析出红 霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射
正确：每周2
正确：
正确：1g bid 正确：0.5-1.0g
给药顺序

先用头孢曲松后用磷霉素---错误
分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干扰细菌细胞壁的 合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使 其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通 过不同的作用机制杀灭细菌。 “时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲 松，此时抗菌效果好。


分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分 的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低 正确方法：应使用0.9%NS溶解。

溶媒种类

多柔比星脂质体+0.9%NS ------不宜

分析:电解质输液会引起脂质体聚集. 所有脂质 体剂型的药物都不能用NS溶解.
正确方法：用5％葡萄糖注射液溶解

为何要审核输液的载体量？


给药频次

目前抗生素给药时间、给药频次不当是临床不合 理治疗方案中普遍存在的问题 1.抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓 度（MIC）的时间（t），t＞MIC在24h内超过50% 的临床有效 2.当血药浓度达到MIC的4-5倍时，杀菌率即处于 饱和，此时再提高给药剂量，不会提高杀菌效果， 反而会增加不良反应发生率 3.头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可 每天1次给药
载体量
亚胺培南/西司他丁 其输注液的配制应为每0.5g药物加入稀释液 100ml，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输 液中微粒数大大增加 盐酸万古霉素 每1.0g盐酸万古霉素用至少200ml的输液溶解稀 释，且要缓慢滴注


载体量
很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓 度（MIC），输注时宜选用少量载体于短时间内 输注完毕 无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS250ml 【正确用法】溶媒100ml
常用的溶媒
品名 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 0.9%氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 乳酸钠林格注射液 复方乳酸钠葡萄糖注射 液 灭菌注射用水 PH范围 3.2-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.0 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0 含钙离子 含钙离子 含钙离子 备注

如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶 媒量仅10ml，溶液PH过高，易引起局部的强烈刺 激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静 脉滴注，则由于溶液PH较低，且不含抗氧化的稳定 剂（EDTA-2Na），在配置和使用过程中易出现变 色、浑浊或产生沉淀。
给药剂量

给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反 应程度也不同 1.对药物不良反应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量 的增加，药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的 增加可产生药物的不良反应或中毒 2.对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强 度不同，用途可能也不同 3.个体化给药：不同个体对药物的反应性存在差异，需注意 用药剂量
PIVAS的工作流程

流程图
医生开具 传递医嘱 药师 审核医嘱 打印标签 摆药贴签
成品包装
成品核对
混合调配
摆药核对
成品配送
护士 核对、签收
患者用药
卫办医政发〔2010〕62号《静脉用药 集中调配质量管理规范》的规定



医师应当按照《处方管理办法》有关规定开具 静脉用药处方或医嘱 药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静 脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所 列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定 性 对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议 对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方 或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与 签名
载体量
依托泊苷注射液 依托泊苷注射液稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml， 且滴注时间≥30min，所以使用依托泊苷100mg 至少需要加入到400ml以上的氯化钠注射液中。



有一些药物规定输注时的最高浓度，其实也就是规 定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的输注液浓度 应1.0mg/ml；长春西汀输注液浓度应<0.06mg/ml （否则有溶血的可能）；依托泊苷稀释液浓度不宜 超过0.25mg/ml；阿奇霉素输注液浓度应在1.0一 2.0mg/ml 对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用， 临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量
医嘱审核的主要内容
形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合《处 方管理办法》、《病例书写基本规范》的有关 规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息 分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性 确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、 用量的正确性与适宜性，防止重复给药



医嘱审核的主要内容



确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与 稳定性 确认选用溶媒的适宜性 确认静脉用药与包装材料的适宜性 确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等 重要信息 需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容
药品规格
目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开 具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量 单位g、mg、ug等往往因输入差错，导致给药剂 量较正确用药剂量减少或增加。
溶媒种类



药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加 临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的 选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性 许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定， 应严格按药品说明书选择正确的溶媒 静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒， 保证静脉输液的安全性、有效性
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正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入 0.9%NS中。
溶媒种类

喹诺酮类抗生素+氯化钠注射液------不宜 分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结 合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀， 影响药物含量，治疗作用减弱 正确方法：应选用5%葡萄糖注射液作溶媒。


溶媒种类
依达拉奉+葡萄糖注射液------不宜



头孢替胺1.0g+0.9%NS250ml
【正确用法】溶媒100ml
载体量


有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体 量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度 及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择 合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至 关重要。 盐酸伊立替康 盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应 在30~90min,因此合适的载体量应为5%GS 250ml。
【正确用量】每次10-20ml 【正确用量】1次1mg，1日1-2次 【正确用量】1次2.0g 【正确用量】每次0.2-0.6g 【正确用量】一般每日60mg 【正确用量】每日1支 【正确用量】每日0.25-0.5g 【正确用量】初量2.0-6.0g bid 【正确用量】每日100ml
给药频次

药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要 而定。 对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除 慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。 患者肝肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防 止蓄积中毒
载体量

奥美拉唑、泮托拉唑粉针： 结构属苯并咪唑类，注射液的PH值是其稳定性的主 要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在 强酸性条件下迅速活化。应采用100ml0.9%氯化钠 溶液或葡萄糖溶液稀释，并在20-30min滴注入体内。 如选用250ml或500ml的载体量，由于配制后pH降 低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变 色。
肝素钠注射液 错误给药途径---肌肉注射给药 分析---肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠 易致血肿 正确给药途径---皮下注射给药
给药途径

奥美拉唑钠30mg +0.9%NS100ml ivgtt 发现输液管终端过滤器上有大量蓝紫色沉淀附着


Why ? ? ?
给药途径
奥美拉唑钠有供静脉滴注和静脉推注两种剂型，不 能相互替代。
给药频次

青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、 部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药 时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短， 不必每次大剂量给药，一般3-4个半衰期给药1次， 每日剂量分3或4次给药，日剂量1次给药无法满足 抗菌要求且极易使细菌产生耐药性
给药频次



氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等PAE长的抗菌药多属于 浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正 相关，药物浓度越高，杀菌范围越广 日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔 氨基糖苷类每日1次给药方案，可以增强组织穿透力及感染 组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾 毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的发生 氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明 显的PAE，给药间隔时间可延长为12h，莫西沙星可每天1次 给药
静配中心医嘱审核常见问题 陆德国

静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是 一种先进的静脉输液配置技术和管理模式。由 受过专门培训的药学技术人员在符合GMP标准、 依据药物特性设计的洁净室内，严格按照操作 程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和 抗生素等在内的静脉用药的集中配置。