纤维支气管镜检查及治疗知情同意书
CON23 纤支镜检查-知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书支气管镜检查1您的经管医生是：2这是一份有关支气管镜检查的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的支气管镜检查相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次支气管镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行支气管镜检查。
3由于已知或未知的原因，任何支气管镜检查都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对支气管镜检查的结果作出任何的保证。
您有权知道支气管镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行支气管镜检查。
在支气管镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的检查：支气管镜检查5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 支气管镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于明确诊断，评估病情及治疗。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：支气管镜检查可能出现下列情况：a 诱发心跳骤停、脑血管意外和呼吸骤停等。
b 出血、窒息、休克等。
c 咽喉部损伤、咽喉炎、喉痉挛、皮下气肿、气胸、梨状窝穿孔等。
d 麻醉药物过敏、甚至死亡等意外。
e 拔镜困难和下颌关节脱臼、腮腺肿胀等其它并发症或意外。
f 其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于支气管镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
5.4 可供选择的其它检查/手术方法：6如需植入内置物，您选择的类型及厂家：7 担任您本次检查的医生：助手：8 您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
9您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
10为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。
气管镜吸痰知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。
慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
14）除上述情况外，该患者行纤维支源自管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特
别注意的其他事项，如
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3．我理解此手术可能出现的风险：
1）麻醉意外；
2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；
3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；
4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；
5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
(完整版)纤维支气管镜检查知情同意文件
(完整版)纤维支气管镜检查知情同意文件纤维支气管镜检查知情同意文件 (完整版)本文件是为了确保患者充分了解并同意接受纤维支气管镜检查所需的手续。
在接受纤维支气管镜检查之前，请仔细阅读以下内容，并在明确理解后签署同意文件。
1. 纤维支气管镜检查的说明纤维支气管镜检查是一种内窥镜检查技术，用于检测支气管和肺部的疾病。
在该检查中，医生将一根柔软而细长的纤维支气管镜插入您的喉咙和气管，以达到支气管的目的地。
通过镜头可以观察支气管的状况，并在需要的情况下进行组织样本的获取和其他必要的治疗。
2. 检查的风险和并发症纤维支气管镜检查是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和并发症。
可能出现的风险和并发症包括但不限于以下情况：- 喉咙和气管不适，如恶心、呕吐、咳嗽和喉咙疼痛等；- 支气管痉挛和气道堵塞，导致呼吸困难；- 出血或感染；- 心血管事件，如心悸、心脏骤停等；- 高血压或低血压等；- 其他少见但严重的并发症。
请注意，以上风险和并发症是潜在的，但并不代表一定会发生。
医生将尽力减少这些风险，并对您的病情和健康进行全面评估。
3. 进行纤维支气管镜检查的必要性在决定进行纤维支气管镜检查之前，您的医生已经根据您的症状和现有的病史等综合因素进行了评估。
检查的目的是为了准确诊断您的病情或者排除其他可能的疾病，以便制定正确的治疗方案。
请注意，纤维支气管镜检查是一种非常便捷的方法，可以提供准确的结果，但它并不能解决所有问题。
在某些情况下，可能需要进一步的检查或其他治疗方式。
4. 知情同意我已经清楚阅读并理解了上述关于纤维支气管镜检查的说明、风险和并发症、检查的必要性等内容。
我已提出了我拥有的疑问，并且已经得到了满意的解答。
我在明确理解的前提下，愿意接受纤维支气管镜检查。
患者姓名：____________________签字：____________________日期：____________________。
纤维支气管镜检查治疗同意书
医院支气管镜检查治疗同意书患者姓名: 性别: 年龄: 岁科别: 住院（门诊）号: 床号:诊断为：由于病情需要做支气管镜检查，以达诊断（治疗）目的。
支气管镜检查虽然是非常普通的检查治疗手段，成功率和可靠性都很高，但是因病人个体差异和某些意外情况不可预见，因此在检查中、检查后都可能出现某些并发症、后遗症和不能达到预期目的－“失败”。
文献中有支气管镜检查引起死亡的报告。
我们十分尊重病人的自主权，病人及家属有权获悉与自己检查治疗相关的一切信息，并根据自己的利益和判断，自己做出选择。
根据依法行医的要求，将这些内涵以书面（即纤维支气管镜检同意书）的形式告诉患者及家属，并确定患者及家属的意见，做到有言在先，文字为准，签字为凭，从而保证病人的知情权和同意权。
同时也要做好承担手术风险的心理准备和经济上的准备。
我们将认真细致的为病人做好检查和治疗，争取达到预期目的。
一、检查操作医师：二、拟采取的麻醉方式：三、检查过程中可能发生的医疗风险和术后并发症、后遗症：1、麻醉意外、麻醉药过敏、休克、死亡。
2、大出血、严重的支气管痉挛、诱发哮喘发作、缺氧窒息；3、肺部感染；4、心律失常、急性心肌梗死、心脑血管意外；5、喉水肿、喉痉挛、需气管插管甚至气管切开；6、气胸、造影剂残留等。
7、达不到预期的检查、治疗目的，活检为假阴性结果。
8、肺不张做支气管镜吸痰的病人，血氧饱和度过低时，易发生呼吸心跳骤停。
四、个体差异特别提示：*以上操作中可能出现的情况及并发症，医师已经逐条向患者和家属解释清楚，患者和家属能够完全理解并接受。
*患者及家属愿意为支气管镜检查可能产生的并发症承担风险及相关费用。
*如果出现了患方不能接受的医疗结果，患方保证按照正常的医疗诉讼程序处理，不影响正常的医疗秩序，按医嘱出院。
【医患双方共识】1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务道德规范。
支气管镜知情同意书模板
支气管镜检查治疗知情同意书
患者姓名:XXX
性别：X
年龄：XX岁
病历号：XXXXXX
签署日期:XXXX-XX-XX
支气管镜检查和治疗使是呼吸系统疾病的重要检查和治疗手段，但在行支气管镜检查及治疗时可能出现下列风险及并发症：
1.麻醉药物过敏或麻醉意外。
2.喉痉挛或喉头水肿。
3.出血、术后咯血。
4.术后发热、声音嘶哑、胸部Байду номын сангаас适。
5.支气管痉挛、哮喘发作。
6.窒息。
7.气胸。
8.心律失常、心脏停跳。
9.检查结果阴性。
10.其他难以预料的情况。
若出现上述情况，医师将及时给予积极的治疗。
医师签名：
上述情况已明知，同意做支气管镜检查及治疗。
患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
2016年12月17日
纤支镜下吸痰知情同意书
诊疗操作知情同意书
（纤支镜下吸痰）
这是一份关于纤支镜下吸痰的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。
1 目前诊断(Current Diagnosis）：[ ]
2 诊疗操作目的(Purposes）：
[ ] 明确病因，完善诊断；[ ] 确定治疗方案，判定预后；[ ] 对症治疗，缓解病情；[ ] 其他
3 主要意外、风险及并发症(Major Accidents, Risk and Complications)：
(1)心跳呼吸骤停甚至死亡；
(2)局部损伤出血、引起返流、误吸、喉头水肿、气管壁塌陷、窒息；
(3)喉头、声带损伤，出现喉痉挛、窒息；
(4)痰堵，窒息；
(5)气胸；
(6)病情反复，再发脑出血，需再次气管插管或切开；
(7)其它未能预见的意外及并发症；
4 防范措施(Precautions)：
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。
3）其他：
5 可替代的方案(Alternatives)[ ] 有[ ] [ ] 不确定 [ ] 无
操作人员：谈话医师签名：[ ] 年月日时分我的医师已经告知我将要进行的治疗方式必要性、步骤、成功率、治疗及治疗后可能发生的风险和并发症、不实施该医疗措施的风险，操作中或操作后可能发生疼痛，及产生疼痛后的治疗措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和并发症，并选择本治疗(而非替代方案中的治疗方案)。
患者签名： [ ] 年月日时
分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。
被授权人/代理人签名：[ ] 与患者的关系：年月日时分。
反复纤维支气管镜检查吸痰知情同意书
姓名：科别：床号：住院号：反复纤维支气管镜检查/吸痰知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，目前病情反复、痰多粘稠难以吸出，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻或配合静脉镇静镇痛下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作。
手术潜在风险和对策：医生已告知患者/家属如下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此操作可能发生的风险和医生的对策：1)心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；2)术中损伤局部气管黏膜致大出血、引起返流、误吸、气管壁塌陷、窒息致死亡；3)喉头痉挛、气管或支气管痉挛、窒息致死亡；4)痰液粘稠难以吸出、痰堵、窒息致死亡；5)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；6)术后呼吸功能仍不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；7)术中气管插管/气管切开管道意外脱出，遂立即重新插管；8)气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。
此时应行胸膜穿刺，抽除气体。
严重者可行闭式引流术。
9）其它难以预料的意外。
10.异物取出困难。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医生将严格按照操作规范仔细进行，加强监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降低到最低限度，但仍不能完全避免上述情况的发生。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
替代方案：继续保守对症治疗，暂不予纤维支气管镜下检查、吸痰操作，但可能影响疾病诊断，痰多致呼吸功能衰竭、二氧化碳潴留、病情恶化、影响预后可能。
(完整版)纤维支气管镜检查告知同意书
(完整版)纤维支气管镜检查告知同意书纤维支气管镜检查告知同意书
我已被告知我需要进行纤维支气管镜检查，并我理解并同意以下内容：
目的
纤维支气管镜检查是一种医学诊断工具，用于检查和评估呼吸道疾病的病情。
过程
纤维支气管镜检查是通过将一根细长的器械插入喉咙和气管，进而到达支气管和肺部。
医生会使用纤维支气管镜来观察和拍摄病变区域的图像，并采集病变组织（如果需要）进行进一步的分析。
麻醉
纤维支气管镜检查过程中，通常使用局部麻醉剂来减轻不适。
鼻腔或喉咙部位会被麻醉喷雾或者局部注射麻醉剂，以提供舒适的检查体验。
风险和并发症
纤维支气管镜检查通常是安全的，但仍存在以下风险和并发症：- 喉咙或食管刺激或伤害
- 短暂性喉咙痛或咳嗽
- 少量鼻出血或咽后出血
独立决策
我理解并同意上述内容，并确认此决定是基于我的个人独立决策，没有受到他人或医生的强制干预。
请在下方签署以确认您的同意：
签名：__________________
日期：__________________
请在签署之前咨询您的医生，以了解更多关于纤维支气管镜检
查的信息，包括与您个人情况相关的风险和并发症。
纤维支气管镜检查和治疗同意书
纤维支气管镜检查/治疗知情同意书
姓名性别年龄_ _科室_神经外科住院号
诊断
根据病情拟行纤维支气管镜检查及治疗
该检查和（或）治疗可能发生以下情况：
一、术前用药和麻醉引起的并发症：药物中毒、麻药过敏，诱发心律失常，心跳、
呼吸骤停或猝死。
二、检查和（或）治疗过程中发生的并发症:
1.诱发喉痉挛、哮喘或癫痫。
2.出血：咯血，大出血导致窒息死亡。
3.诱发心律失常、心跳骤停或猝死。
4.气胸或血胸。
5.继发感染或感染灶的扩散，结核播散。
6.低氧血症。
7.胸膜反应或休克，复张后肺水肿。
8.疼痛
三、检查和（或）治疗不成功，检查无阳性结果。
四、其他____________________________________________________________
____________________________________________________________________ 以上情况由经治医师已经向家属及（或）病员作了详细说明，家属及（或）病员对上述情况已经清楚明白并充分理解，同意接受该检查和（或）治疗方案。
具同意书人签名___________________ 与病人关系_______________________
__________科________病房，向家属交代病情医师签名____________________
______年_____月_____日上（下）午_____时___分。
支气管镜知情同意书
20)脑卒中 19)下肢静脉血栓;18)急性肺栓塞;17)术后气道梗阻,甚至窒息死亡;16)术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖15)术后肿瘤气管、支气管内种植转移;14)术后出血,需行外科手术探查止血;13)术后心脑血管意外,可致死亡;12)术中可能使用自费药品、物品、耗材;11)术中因解剖位置异常或不定因素造成气管镜不能进入;10)据术中和术后的实际情况,向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗;9)术中及术后出现气管穿孔,食管一气管瘘、纵隔气肿;8)术中及术后心律失常、心功能衰竭、甚至心跳骤停;7)术后继发肺部感染,肺内病灶出现或增多,白细胞总数升高,发热等6)术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器5)术中及术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;4)术中大咯血、休克、植物人,甚至死亡;3)术中出现呼吸衰竭、低氧血症,危及患者生命;2)术中患者喉头水肿,气道痉挛,窒息,造成气管镜不能进入,甚至死亡1)术中心脑血管意外,可致死亡;3我理解此检查可能发生的风险和医生的对策生命2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性体克,甚至危及 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
我有特殊的问题可与我的医生讨论。
体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果 医生告知我如下电子支气管镜检查术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具 手术潜在风险和对策微小变化,是一种相对安全、创伤小的检查方法。
及肺内病变在直视下进行活组织检查或治疗,并能通过清晰的电视屏幕动态观察气管、支气管及肺结构的 电子支气管镜检查术是在局部麻醉下将可弯曲电子支气管镜经口腔/鼻腔插入支气管,对气管、支气管术 ,需要在局部麻醉下进行医生已告知我的肺患有 族病介绍和治疗建议床号05017住院号科室呼吸内科 姓名李世堂 电子支气管镜检查术知情同意书兰州市第一人民医院。
纤维支气管镜下微波治疗同意书
纤维支气管镜下微波治疗同意书患者姓名 {姓名} 性别 {性别} 年龄 {年龄} 住院号 {住院号}初步诊断：手术名称：纤维支气管镜下微波治疗及异物摘取术麻醉方式：表面麻醉及环甲膜穿刺麻醉纤维支气管镜下微波治疗及异物摘取术是一种创伤性的治疗方法。
患者目前病情符合纤支镜下微波治疗指征。
目的是通过微波治疗使管腔内肿块坏死、缩小缓解阻塞症状。
由于医学科学的特殊性和个体差异性，在检查或治疗过程中及后期，有可能出现以下情况：1. 局麻药过敏或麻醉意外、胃内容返流致误吸；2. 操作部位出血或损伤邻近脏器：如造成鼻腔出血、喉头水肿、咯血、窒息、气管壁损伤、气管食管瘘、气胸及血气胸，严重者可发生大出血或休克，甚至危及生命；3. 植物神经牵拉反射；恶心、呕吐、血压波动、心律失常、心脏骤停等。
4. 术后发热、咳嗽、咯血、局部疼痛、功能障碍；5. 继发感染（细菌、真菌、病毒等）；6. 因病人不能配合或其它情况造成检查困难或未取得预期结果，可能需要提前终止检查或多次重复检查；7. 术中可能需要用到的药物（如止血药、平喘药等）存在的毒副作用；8. 发生其它难以预料的情况，可能危及患者生命或致残。
我们会以高度的责任心，认真执行医疗技术操作规程，全力做好该项技术操作。
尽管上述情况的发生机率较小，并且多数症状轻微，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免。
我们根据国家法律规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。
同意与否，请履行签字手续。
谈话医师签名： {签名}谈话日期： [开单日期]患者及家属意见：1.对医生介绍的情况已充分了解。
2.对纤维支气管镜检查的危险性及可能发生的问题表示理解3._____进行纤维支气管镜检查，如出现上述情况与医院无关，不会以此为由拒付医疗费或引起医疗纠纷。
4.如因患者不能配合所造成的器械损坏，愿意承担相应的赔偿责任。
患者或监护人签名：____________单位或住址：___________________家属签名：____________与患者关系_______电话__________________家属签名：____________与患者关系_______电话__________________年月日。
纤支镜操作知情同意书
病人、家属或相关的意见
签字
年月日
与病人关系
治疗组
意见
住院医师签字
主治医师签字
年月日
中国医科大学附属第一医院
纤支镜操作知情同意书
姓名
性别
年龄
病房
病室
诊断
操作目的
本例病人病情需要进行纤支镜检查，但在检查过程中和结束后偶可出现下列情况
1.麻醉意外（包括麻药过敏）
2.喉、支气管痉挛3.气胸 Nhomakorabea4.咯血
5.心律失常
6.术后发热
7.其它难以预料的意外
以上情况均可能造成医疗费用增加，严重者可出现呼吸、心脏意外而导致死亡。
气管镜吸痰知情同意书
天津医科大学总医院神经内科纤维支患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。
慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。
呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。
手术潜在风险和对策医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术xx都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能出现的风险：1）xx意外；2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；6）术中、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；7）术中损伤周围组织，重要神经如喉返神经损伤，造成声音嘶哑，呛咳甚至呼吸困难、窒息，血管、脏器如声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；8）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；9）术中、术后下肢静脉血栓、急性肺栓塞；10）置镜困难，终止治疗；11）可能需反复治疗；12）治疗后仍存在严重的呼吸困难；13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；14）除上述情况外，该患者行纤维支气管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
纤维支气管镜检查术知情同意书
上海中大肿瘤医院
纤维支气管镜检查术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
临床诊断：
检查术名称：
麻醉方式：
病人【或家属】同志，医生现将您【指病人】术中及术后可能发生的危险及并发症告知您【你们指家属】，望您【你们】仔细阅读并对下列事项有不懂之处询问医生，对病人手术中及术后可能发生的危险及并发症完全理解后并同意手术后，请签上您【你们】的名字，谢谢您【你们】的理解与配合。
现告知病人所行术中及术后的有关危险及并发症：
1、麻醉药物过敏休克，心跳呼吸骤停。
2、术中因肿瘤与支气管血管关系紧密，活检或刷检肿瘤时可能会造成血管损伤而
出血，致病人窒息或出血性休克死亡。
3、术中可能引起支气管痉挛呼吸衰竭死亡。
4、术后大咳血死亡。
5、术后可能发生支气管胸膜瘘。
6、术后发热，肺部感染。
7、因肿瘤或病变部位较远气管镜达不到肿瘤或病变位置，刷检活检阴性。
8、因肿瘤表面有坏死组织，活检刷检阴性
9、术后诊断与术前诊断不完全相符可能，以术后病理诊断为准。
10、术后病理回报有恶性可能。
11、其他事项
患者或委托人意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证
患者（受托人）签名：时间：年月日医师签名：时间：年月日。
心脏外科手术同意书-纤维支气管镜检查同意书
北京XXXX医院有创操作同意书
病人姓名
年龄
性别
住院号
诊断
操作名称
纤维支气管镜检查
一、操作目的及原因：
二、操作可能发生的情况和准备采取的对策：
1.心脑血管意外；
2.损伤周围血管血肿、出血，操作中、操作后出血，手术止血可能；
3.致命性心律失常等；
4.血栓脱落、栓可导致死亡；
7.其他，呛咳、误吸。
以上操作均为手术、术前及术后可能操作，每次操作前尽量向家属交待。但为保证及时救治，若无异议不再每次另行签字。
决定检查医师：洽谈医师：
患者家属要求操作但不同意向患者本人交代手术并发症及预后，并愿意承担由此引起的一切法律责任，在此签字： 年 月 日
患者家属要求操作且同意向患者本人交代手术并发症及预后，
在此签字： 年 月 日
支气管镜检查与治疗同意书
支气管镜检查与治疗同意书
姓名性别年龄岁
纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是临床上常用的一项检查，对支气管和肺部病变有重要的诊断和治疗作用。
纤支镜检查有发生并发症的危险，其发生率约为0.3%,较严重的并发症的发生率约为0.1%,死亡率约为0.01%。
检查目的：
明确诊断（支气管灌洗，刷检，活检，TB1B,TBNA等）介入治疗（球囊扩张，
电凝，冷冻，支架植入术等）
检查过程中可能发生的并发症如下：
（1）麻醉药物过敏
（2）插管过程中发生心脏骤停
（3）喉痉挛和喉头水肿
（4）严重的支气管痉挛
（5）术后发热
（6）缺氧加重
（7）大出血及窒息
（8）其他不可预料的不良反应
在检查或治疗前，将情况介绍下，以便取得患者和家属的配合和谅解，请你慎重考虑，如你确定已理解了上述内容并同意做该检查或治疗,请你在下面签字：
患者签字： ______________
受委托人签字：与患者关系：
地址：联系电话
医师（签字） _________________________。
纤支镜检查治疗协议书
XX医院门诊号
科室纤维支气管镜检查协议书住院号
患者姓名性别年龄病区床，临床诊断（拟诊）
1.患者因病情需要行纤维支气管镜检查，以明确肺内病变性质；痰培养
明确病原菌；或活检行病理诊断；镜下吸痰、肺内灌洗治疗。
2.术中、术后可能出现并发症：
1)麻醉意外，麻醉药物过敏或过量
2)插管过程中出现呼吸、心跳骤停
3)喉痉挛或喉头水肿、声音嘶哑
4)严重的支气管痉挛，气胸
5)出血
6)缺氧
7)术后感染、发热、咯血
8)其他不可预知的意外情况
医师签名…………………………………………………………………………………
上述情况已明知，同意行纤维支气管镜检查。
患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
或单位负责人签名职务工作单位
年月日时分
XX医院门诊号
科室纤维支气管镜检查协议书住院号
患者姓名性别年龄病区床，临床诊断（拟诊）
3.患者因病情需要行纤维支气管镜检查，以明确肺内病变性质；痰培养
明确病原菌；或活检行病理诊断；镜下吸痰、肺内灌洗治疗。
4.术中、术后可能出现并发症：
9)麻醉意外，麻醉药物过敏或过量
10)插管过程中出现呼吸、心跳骤停
11)喉痉挛或喉头水肿、声音嘶哑
12)严重的支气管痉挛，气胸
13)出血
14)缺氧
15)术后感染、发热、咯血
16)其他不可预知的意外情况
医师签名…………………………………………………………………………………
上述情况已明知，同意行纤维支气管镜检查。
患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
或单位负责人签名职务工作单位
年月日时分。
纤维支气管镜检查及治疗知情同意书
新疆生产建设兵团医院
纤维支气管镜检查及治疗知情同意书
姓名：性别：性年龄：岁科室：床号：床
住院号/门诊号：ID号：
诊断：
拟定检查、治疗：
纤维支气管镜检查及治疗
麻醉方式：局麻
纤维支气管镜是呼吸系统疾病诊断治疗及判断预后的重要手段之一，因患者治疗需要行纤维支气管镜检查吸痰，以做对症治疗，但此检查可能有以下并发症出现：
1．麻醉药物过敏所出现的意外。
2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。
3．呼吸道及肺部感染，发热、胸痛、咳嗽、咳痰、喉头痉挛水肿甚至可能窒息，支气管镜痉挛哮喘样改变。
4．纵膈气肿、气胸。
5．心律失常，心跳骤停，呼吸停止等。
6．其他目前医学无法解释的并发症。
您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询。
在您充分理解以后，你可自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文上写明意见并签名。
患者选择意见：
患者（代理人）签名：医师签名：
与患者关系：
2013年4月13日2013年4月13日BYY-038 本文书经签名后生效，存病历。
纤维支气管镜申请单
---县人民医院电子支气管镜
检查治疗申请单
姓名 性别 年龄
科室
床号 住院号 联系电话
联系地址
病史与检查：
临床诊断： 申请医生：
申请目的： 申请日期： 纤维支气管镜治疗知情同意书
1、内镜检查和治疗室相互结合的，是否需要病理检查或内镜治疗术前是不能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。
2、纤维支气管镜是较安全的诊断、治疗方法，但偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□严重者心跳呼吸骤停等并发症。
如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。
我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。
病人/家属（监护人）：
家属与病人关系: 日期：
家属身份证号码：
主管医生： 日期：
注意事项：有严重心肺疾病患者为纤支镜检查高危人群；不合作者一般不能接受纤支镜的检查及治疗。
患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知纤支镜室医生、护士。
备 注:。
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我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我（“同意”或“不同意”）进入ICU病房进行治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。
我同意在有创操作中医生可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：
纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：
1、麻醉意外；2、喉头水肿，痉挛，窒息；3、咯血；4、肺部感染扩散；5、支气管痉挛，呼吸骤停；6、气胸；7、加重缺氧；8、严重心律失常，心跳骤停；9、血压升高，脑血管意外；10、气管插管意外脱出；11、其他。
九江市濂溪区人民医院
纤维支气管镜检查及治疗知情同意书
患者姓名
性别
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年龄
病历号
有创操作的潜在风险和对策：
医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，进行纤维支气管镜检查及治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患方关于此次有创操作的相关问题。
医生签名科主任签名：
签名日期年月日