麻醉药品第一类精神药品第二类精神药品处方笺
麻醉药品处方笺(参考格式)
可编辑
表 1：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
**镇卫生院麻醉药品
麻
处方笺
处方编号 NO：
患者姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
--------------------------------------------------------------
可编辑
**镇卫生院第二类精神药品 精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小
..
--------------------------------------------------------------
麻醉药品处方笺(参考格式)
**镇卫生院麻醉药品
麻
处方笺
处方编号 NO：
患者姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
精品文档交流
**镇卫生院第一类精神药品 精一
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
பைடு நூலகம்
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
精品文档交流
**镇卫生院第二类精神药品 精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
麻醉精神药品表
表1：*******医院麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表表2：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺处方为A5纸大小处方为A5纸大小处方为A5纸大小XXXXXX医院麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册登记人：XXXXXX医院麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿及进出库专用帐册药品名称：剂型：规格：单位：生产单位：供货单位：表5：XXXXXX医院药房麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册药品名称：剂型：规格：单位：生产厂家：价格：表6：XXXXXX医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本科别（病区）：表7：XXXXXX医院麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录科别（病区）：表8：XXXXXX医院部门麻醉药品、第一类精神药品退库记录表表9：XXXXXX医院患者剩余麻醉药品、第一类精神药品回收凭证XX年XX月XX日收到患者（代办人为）交回的麻醉药品、第一类精神药品：品名：规格：数量品名：规格：数量医疗机构将按照国家有关规定销毁处理。
特此证明……………………………………..……此联医疗机构保存………………………………………XXXXXX医院患者剩余麻醉药品、第一类精神药品回收凭证XX年XX月XX日收到患者（代办人为）交回的麻醉药品、第一类精神药品：品名：规格：数量品名：规格：数量医疗机构将按照国家有关规定销毁处理。
特此证明……………………………………………患者凭证联…………………..…….………………表10：XXXXXX医院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收、销毁记录表主任签字：表11：XXXXXX医院麻醉药品、精神药品销毁记录表编号：销毁日期：年月日主题词：药品管理通知──────────────────────────抄送：卫生部医政司，省药监局，省公安厅。
───────────────────────────────────────────────-────浙江省卫生厅办公室 2005年12月26日印发───────────────────────────16 ─。
麻醉药品处方笺 参考格式
处方为 A5 纸大小
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日临床(初步)诊断来自Rp药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小
麻醉药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角标注“麻”；第
二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。
麻
XXXXXX 医院
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
麻醉药品处方笺
麻**医院麻醉药品处方笺姓名性别年龄NO.门诊（住院）病历号科别（床号）地址电话患者身份证明编号代办人姓名性别年龄代办人身份证明编号开方日期年月日临床(初步)诊断__________________________________________________ Rp医师_______________________________________________________ 配方药师：复核药师：药品批号：精一****医院第一类精神药品处方笺姓名性别年龄NO.门诊（住院）病历号科别（床号）地址电话患者身份证明编号代办人姓名性别年龄代办人身份证明编号开方日期年月日临床(初步)诊断__________________________________________ Rp医师：_______________________________________________________ 配方药师：复核药师：药品批号：精二****医院第二类精神药品处方笺姓名性别年龄NO.门诊（住院）病历号科别（床号）地址患者身份证号：开方日期年月日临床(初步)诊断_________________________________________ Rp医师：_______________________________________________________配方药师：复核药师：注：处方为A5纸大小，麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色，第二类精神药品处方为白色.Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
麻醉药品处方笺(参考格式)
表
神药品处方笺
**镇卫生院麻醉药品
处方笺
处方编号NO
患者姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号）
地址电话
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
开方日期年
月 日
临床（初步）诊断
Rp
收费 医师： 盖章 配方药师：
复核药师： 注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为A5纸大小
**镇卫生院第一类精神药品
EI
处方笺
处方编号
NO
姓名
性别年龄
费别
门诊（住院）病历号科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编-
口
号
开方
日期年
月日
临床（初步）诊断
Rp
药费
收费
医师：
注射费
1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号:
处方为A5纸大小
**镇卫生院第二类精神药品精二
处方笺
处方编号NO
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号）
地址电话
开方日期年
月 日
临床（初步）诊断
Rp
收费 医师： 盖章配方药师：
复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
（超过7天用量，请注明理由）
处方为A5纸大小
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
麻醉药品第一类精神药品第二类精神药品处方笺
笺
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
精一Hale Waihona Puke 临床(初步)诊断Rp
开方日期年月日
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第二类精神药品处方笺
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
开方日期年月日
精二
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。 (超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话 患者身份证明编号
麻醉药品处方
科 №：
患者 性别 年龄 门诊病历号
住院病历号 单位
身份证号
地址 电话
代办人姓名 性别 年龄
身份证号
病情及诊断：
RP:
医师领药人年月日
药费 审核 调配 核对 发药
张掖仁济中西医结合医院
麻醉（第一类精神）药品处方笺
科 №：
患者 性别 年龄 门诊病历号
住院病历号 单位
身份证号
医师药费审核调配核对精一精一张掖仁济中西医结合医院麻醉第一类精神药品处方笺患者性别年龄门诊病历号住院病历号单位身份证号地址电话代办人姓名性别年龄身份证号病情及诊断
张掖仁济中西医结合医院
麻醉（第一类精神）药品处方笺
科 №：
患者 性别 年龄 门诊病历号
住院病历号 单位
身份证号
地址 电话
代办人姓名 性别 年龄
身份证号
病情及诊断：
RP:
医师领药人年月日
药费 审核 调配 核对 发药
张掖仁济中西医结合医院
麻醉（第一类精神）药品处方笺
科 №：
患者 性别 年龄 门诊病历号
住院病历号 单位
身份证号
地址 电话
代办人姓名 性别 年龄
身份证号
病情及诊断：
RP:
医师领药人年月日
药费 审核 调配 核对 发药
张掖仁济中西医结合医院
地址 电话
代办人姓名 性别 年龄
身份证号
病及诊断：
RP:
医师领药人年月日
药费 审核 调配 核对 发药
麻醉药品、精神药品处方样式、处方规格
麻醉药品、精神药品处方样式、处方规格
一、处方纸张大小为21.0厘米（高）×14.8厘米（宽）。
二、处方颜色：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，分类标注：右上角标注“麻、精一”。
第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
三、处方字体
（一）字体印刷颜色为黑色。
（二）分类标注为黑体三号字，外加边框。
（三）“东莞虎门万福妇科医院处方笺”为楷体二号字。
（四）Rp为Times New Roman二号字。
（五）其余字体一律使用宋体五号字。
五、处方编号除“麻、精一”处方外，可统一编号，也可按处方类别分别编号，位数由各医疗单位自定；“麻、精一”处方编号需单独编号（与普通处方分开编号）。
麻醉药品、第一类精神药品处方样式
XXXX医院处方笺
费别：□公费□自费
□医保□其他医疗证/医保卡号：处方编号：
姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：
临床诊断：开具日期：年月日住址/电话：身份证明编号：
代办人姓名：身份证明编号：
Rp
医师：药品金额：
审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：取药人：发出药品批号：
第二类精神药品处方样式
XXXX医院处方笺
费别：□公费□自费
□医保□其他医疗证/医保卡号：处方编号：
姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：
临床诊断：开具日期：年月日住址/电话：
Rp
医师：药品金额：
审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：
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麻醉药品处方笺(参考格式)
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
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精品
**镇卫生院第一类精神药品 精一
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处Байду номын сангаас为 A5 纸大小
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精品
**镇卫生院第二类精神药品 精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小
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精品
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表 1：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
**镇卫生院麻醉药品
麻
处方笺
处方编号 NO：
患者姓名
性别
门诊（住院）病历号
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精一
第一类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
收费 盖章
注意：请勿遗失，处方当日有效。
医师： 配方药师： 复核药师：
(超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精二
第二类精神性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
麻醉药品、精神药品处方管理规定
麻醉药品、精神药品处方管理规定
一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法（试行）》，制定本规定。
二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。
诊1
医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。
七、麻醉药品、精神药品处方格式由3部分组成：
（一）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。
（二）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
（三）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
八、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。
九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印制。
过3。
麻醉药品、精神药品处方样式、处方规格之欧阳术创编
麻醉药品、精神药品处方样式、处
方规格
一、处方纸张大小为21.0厘米（高）×14.8厘米（宽）。
二、处方颜色：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，分类标注：右上角标注“麻、精一”。
第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
三、处方字体
（一）字体印刷颜色为黑色。
（二）分类标注为黑体三号字，外加边框。
（三）“东莞虎门万福妇科医院处方笺”为楷体二号字。
（四）Rp为Times New Roman二号字。
（五）其余字体一律使用宋体五号字。
五、处方编号除“麻、精一”处方外，可统一编号，也可按处方类别分别编号，位数由各医疗单位自定；“麻、精一”处方编号需单独编号（与普通处方分开编号）。
麻醉药品、第一类精神药品处方样式
XXXX医院处方笺
费别：□公费□自费
□医保□其他医疗证/医保卡号：处方编号：
姓名：性别：□男□女年龄：岁
门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：
临床诊断：开具日期：年月日
住址/电话：身份证明编号：
代办人姓名：身份证明编号：
Rp
医师：药品金额：
审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：
取药人：发出药品批号：
第二类精神药品处方样式
XXXX医院处方笺
费别：□公费□自费
□医保□其他医疗证/医保卡号：处方编号：
姓名：性别：□男□女年龄：岁
门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日
住址/电话：
Rp
医师：药品金额：
审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：。
麻醉药品处方笺 参考格式
XXXXXX 医院
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别年龄代办人身源自证明编号开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小
麻醉药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角标注
“麻”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上 角标注“精二”。
麻醉药品处方笺参考格式
Newly compiled on November 23, 2020
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费
收费 盖章
医师： 配方药师：
医师： 配方药师： 复核药师：
处方为 A5 纸大小
麻醉药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角标注 “麻”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上 角标注“精二”。
注射费
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
XXXXXX 医院
第二类精神药品处方笺
精二
NO.
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费
收费 盖章
注射费 注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
麻醉药品处方笺参考格式
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费
收费 盖章
医师： 配方药师：
注射费
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
麻醉药品处方笺参考格 式
WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
表 2：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻醉药品处方笺
麻
NO.
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
地址
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步注射费 注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
医师： 配方药师： 复核药师：
处方为 A5 纸大小
代办人姓名
性别
年龄
精一
代办人身份证明编号
临床(初步)诊断
Rp
开方日期 年 月 日
药费
收费 盖章
医师： 配方药师：
注射费
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
XXXXXX 医院
精二
麻醉药品处方笺(参考格式)
**镇卫生院麻醉药品麻Βιβλιοθήκη 处方笺处方编号 NO：
患者姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期
年
月日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
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处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第二类精神药品
精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
开方日期
年
月日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
2.发药时请注明药品批号。
批号：
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处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第一类精神药品
精一
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期
年
月日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
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2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院 第一类精神药品处方笺
精一
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话 患者身份证明编号 代办人姓名性别年龄 代办人身份证明编号
开方日期年月日 临床(初步)诊断 Rp 收费医师：
药费 盖章配方药师：
注射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号： （注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院 第二类精神药品处方笺 NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
精二
开方日期年月日 临床(初步)诊断 Rp 收费医师：
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院麻麻醉药品处方笺NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号）
地址电话
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师： 注射费
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
药费 盖章配方药师：
注射费 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。 (超过 7 天用量，请注明理由) （注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）