压疮最新概念与分期
压疮分期··新版
压疮的分期（旧版）1.第一期（淤血红润期）为压疮初期,局部软组织受压后,消失红.肿.热.麻痹或触痛.此期为可逆性转变,只要实时去除诱因,就可恢复.2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如持续受压,局部的血液轮回得不到实时改良,局部红肿向外浸润.变硬,受压皮肤的概况呈紫红色,有小水泡形成,极易破溃.3.第三期（浅度溃疡期）水泡持续扩大,表皮破溃,露出创面,有黄色渗出液,沾染后创面有脓性排泄物笼罩,致使浅层组织坏逝世,痛苦悲伤加剧.4.第四期（坏逝世溃疡期）坏逝世组织侵入直皮基层和肌肉层,沾染轻微者,可向深部和四周组织扩大,脓性排泄物增多,有臭味,坏逝世组织呈黑色.如不实时掌握沾染,可引起脓毒败血症,危及病人性命.压疮分期（新版）1,疑惑深层组织毁伤因为压力和剪力造成皮下软组织受伤引起的局部皮肤色彩的转变（如变紫,变褐红）,但皮肤完全或呈现充血的水泡.与四周组织比较,这些受损区的软组织在之前可能有痛苦悲伤.坚硬.黏糊状的渗出.潮湿.发烧或冰冷的情形消失.深肤色的患者,难以觉察深层组织的毁伤.2,Ⅰ期：非惨白性发红皮肤完全.发红.不成变白,与四周皮肤界线清晰,压之不褪色,常局限于骨凸处;（深肤色的患者,可能看不见变白的情形,但其肤色与四周皮肤不合）与四周组织比较,这些受损区的软组织在之前可能有痛苦悲伤.坚硬.较暖或较冷的情形消失.3,Ⅱ期：表皮.部分真皮组织缺掉①表示为无腐肉的.红色或粉红色基底的凋谢性浅层溃疡;②也可能表示为表皮完全或破溃/决裂的满含血清的水泡.4,Ⅲ期：全皮层缺掉,伤口可见到皮下脂肪组织,但肌肉,肌腱和骨骼尚未吐露.也许消失腐肉,但不掩蔽组织破损的深度.可有结痂.皮下地道.5,Ⅳ期：全皮层缺掉全层皮肤缺掉伴随肌肉,肌腱,和骨骼的吐露,腐肉或焦痂可能在溃疡的某个部位消失.常有结痂和皮下地道. 6,不克不及分期：全层皮肤或组织缺掉－深度未知伤口基底被腐肉（黄色.棕褐色.灰色.绿色或者棕色）和/或焦痂（棕黄色.棕色或黑色）完全笼罩.伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全消除后才干肯定.在脚跟上稳固的焦痂（湿润.黏附着.完全而没有红斑或升沉）,作为“皮肤自然呵护层”,不克不及除去.赞成。
压疮的分期与评估-(1)
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险： 10-12分；极度危险：9分以下。
压疮的危险因素评估
• 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因 素而不采取措施的病人100%会发生压疮；采取措施的只有 38.2%会发生压疮。
• 专家认为：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于 不可避免的。
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义 压疮的分期
压疮的评估
压疮的定义
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营 养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏 和坏死 。
• 2007NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新定义 ： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
• 体重的承重面与骨隆突之间的
. 局部组织长期受压导致
• 局部缺血、缺氧 • 皮肤或皮下组织的坏死
压疮的分期
美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期
• 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） • Ⅰ期（Stage Ⅰ） • Ⅱ期（Stage Ⅱ ） • Ⅲ期（Stage Ⅲ ） • Ⅳ期（Stage Ⅳ ） • 不明确分期 Unstageable
时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置
非常差
可能不足够
足够
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能 吃 超 过 大 部 分 送 来 正 餐 的
送来食物的 1/3，水份摄取差，并
言，只能吃完送来食物的 1/2，
1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养
最新压疮的分期与评估演示文稿
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable) • 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
第17页，共41页。
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生， 比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域 的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直 方向的压力更具危害。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可
造成深部组织的不可逆损害。
压疮分期
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而 不同
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无 皮下组织，因此第三阶段压疮可 能是表浅溃疡
• 相对而言，脂肪较多的部位此阶段 压疮可能形成非常深的溃疡
• 骨头或肌腱不可触及或无外露
第14页，共41页。
压疮分期
• Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
第7页，共41页。
可疑的深部组织损伤
进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，深
部组织损伤可能难以检测 。
• 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。
• 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即
使给予积极的处理，病变 可迅速发展，致多层皮下 组织暴露。
第8页，共41页。
压疮最新分期
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压疮护理的进展
2020/6/11
压疮名称的演变
过去: 褥疮 现在： 压疮或压力性损伤
压疮定义的演变
• 过去的定义演变 • 由于身体局部组织受压,血液循环障碍,组织营 由于身体局部
组织长受养缺乏,致使皮肤失去正功能,而引起的组织破坏和坏 死。(缺血环死)
• 现在的定义 • 指皮肤或皮下组织由于压力,剪切力或摩擦力而导致的皮肤、
肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处（压力环死）
国际压疮分期发展
• 传统分期: • 淤血红润期;炎性侵润期;溃疡期 • NPUANP1989分期: • ǀ期;Ⅱ期;Ⅲ期;Ⅳ期 • NPUANP- EPUAP2009分期: • ǀ期;Ⅱ期；Ⅲ期;Ⅳ期；不可分期；可疑深层组织损 • 2014 国际压疮指南
不明确分期压力性损伤 处理方案
• 处理方案 • 1、坏死组织/腐肉、硬痂没有红、肿、浮动或渗出的
保留干痴 • 2、坏死组织/腐肉、硬痴出现红、肿、浮动或渗出时
清创,去除坏死组织,减少感染
深部组织压力性损伤
• 深部组织压力性损伤 • 紫色或栗色局部变色的完整皮肤或充血的水泡是由皮下组织受
挤压和或剪力造成的 • 局部皮肤的状况可能是与其周围组织相比疼痛的、硬实的、柔
• 不明确分期压力性损伤 • 全层皮肤毁损,压疮创面被腐肉覆盖(黄色、浅棕色、灰色、
绿色或者是棕色腐肉)和或创面有痂疮(浅棕色、棕色或黑 色)。 • 只有足够的腐肉或痴皮剥落,才能确定真正的深度和分期。 • 踝部的焦痂是稳定的(干燥的,粘附牢固的,完整且无红斑 或波动的)可以作为身体自然的(或生物学的)屏障,不应移除。
有深层组织损伤。可能会出现侵蚀和槽形侵蚀 • 3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨
压疮分级最新标准
压疮分级最新标准压疮，又称褥疮或褥疮，是指因体位不变而导致的皮肤和组织损伤。
压疮是一种常见但可预防的医疗问题，严重的压疮可能导致感染、疼痛和长期康复。
因此，对于压疮的分级标准具有重要意义，可以帮助医护人员更好地评估和治疗患者的压疮情况。
近年来，压疮分级标准也在不断更新和完善。
根据最新的标准，压疮分为四个不同的级别，分别是Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
接下来，我们将详细介绍这四个级别的标准，以便医护人员和患者更好地了解和处理压疮问题。
首先是Ⅰ级压疮，这是最轻微的压疮级别。
Ⅰ级压疮表现为皮肤出现红斑，通常不会消退。
这种压疮通常会在受压部位出现，如骨骼突出的部位。
虽然Ⅰ级压疮通常不会破溃或形成溃疡，但仍然需要及时处理，以防止其恶化。
其次是Ⅱ级压疮，这是较为严重的压疮级别。
Ⅱ级压疮表现为皮肤破裂或形成水疱，可能伴有出血。
这种压疮通常会引起疼痛和不适，需要及时进行清洁和包扎，以防止感染和加重症状。
接着是Ⅲ级压疮，这是较为严重的压疮级别。
Ⅲ级压疮表现为皮肤组织损伤，可能会形成溃疡和坏死组织。
这种压疮通常需要进行专业的处理和护理，以促进伤口愈合和减轻疼痛。
最后是Ⅳ级压疮，这是最严重的压疮级别。
Ⅳ级压疮表现为皮肤组织严重损伤，可能会波及到肌肉和骨骼。
这种压疮通常需要进行手术治疗和长期的康复护理，以恢复受损组织的功能。
总的来说，压疮分级标准对于评估和治疗压疮具有重要意义。
医护人员需要根据患者的具体情况，及时采取相应的护理和治疗措施，以防止压疮的恶化和并发症的发生。
同时，患者和家属也需要了解压疮分级标准，以便更好地配合医护人员进行护理和康复工作。
希望通过本文的介绍，能够帮助大家更好地了解压疮分级最新标准，从而有效预防和处理压疮问题，减少患者的痛苦和康复时间。
让我们共同努力，为预防和治疗压疮做出更大的贡献！。
1压疮
压疮的分级及常见压疮知识压疮分类，从第一阶段（最早迹象）第四阶段（最差）：第一阶段（局部红润期）：一个在皮肤上，当按下时，不转白变红面积。
这表明，压力性溃疡是开始发展。
第二阶段（炎性浸润期）：皮肤出现水泡或形式的开放性溃疡。
疮周围地区可能是红色和发炎。
第三阶段（浅度溃疡期）：皮肤破裂，现在看起来像一个陨石坑。
下面的皮肤组织有损害。
第四阶段（坏死溃疡期）：压疮已变得如此之深，有损坏，有时肌腱和关节的肌肉和骨骼。
【压疮好发部位】骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、【压疮症状】1．压疮I期：局部有红、肿、痛、麻木2．压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损。
3．压疮III期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。
4．压疮IV期：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
【护理措施】1．压疮I期：定期为患者温水擦浴，每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床、减少组织受压力，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，避免摩擦。
加强营养。
骨突处皮肤使用透明贴或者减压保护，大小便失禁者，加强皮肤护理，肛周涂保护膜2．压疮II期：上述措施加：大水泡要在无菌技术下抽出液体，涂以消毒液，用无菌敷料覆盖。
小水泡要减少摩擦，避免破裂感染。
局部用红外线照射3．压疮III期：仍需解除局部压迫，用红外线照射，清洁疮面，无菌换药法处理疮面，促进疮面干燥和愈合。
4．压疮IV期：清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，中草药治疗，促进肉芽组织生长，改善机体营养状况。
压疮最新分期法及分期说明(2007国际标准)
压疮最新分期法及分期说明（2007国际标准）一、概念压疮（第19届世界造口治疗师学术会议上提出压疮最新概念为“压力性皮肤损伤”）是皮肤或浅在组织由于压力合并剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处，有很多相关因素或影响因素与其相关。
（来自：美国国家压疮咨询小组------WCET，2007年第27卷第3期）。
二、分期标准可疑的深部组织损伤期皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷，在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展更快、这样的伤口可能迅速发展，形成薄的焦痂覆盖、即使给与积极的处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织。
I期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑，深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同，受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别,可表明“处于危险状态”II期部分皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱，表现为发亮的或干燥的表浅溃疡,无腐肉或瘀伤,此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱,瘀伤。
III期全层组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道，此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡，相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,但骨头或肌腱不可触及或无外露.。
IV期全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。
压疮的最新定义及分期PPT参考课件
压疮概述—定义
压力性损伤(Pressure injury)：发生皮肤和/或潜在皮下 软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器 械或其他设备有关的损伤。
—NPUAP 2016.4美国芝加哥会议
医疗器械相关性压力性损伤
是指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的皮肤 和/或皮下组织（包括粘膜）局部损伤，损伤部位形 状与与医疗器械形状一致。
1期压力性损伤
皮肤完整，指压不变白的红斑
通常在骨隆突处等易受压部位 深色皮肤表现可能不同 与周围组织相比，该部位可能有疼 痛、硬肿或松软，皮温升高或降低 注意肤色较深患者的鉴别
2期压力性损伤
部分皮层缺损伴真皮层暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完
整的或破损的浆液性水疱。 脂肪及深部组织无暴露。无芽组织、腐肉及焦痂 应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、会阴部皮炎、失
增加了粘膜压力性损伤
定义解析
明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
2期压力性损伤
2期压力性损伤
3期压力性损伤
全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 脂肪丰富区域会发展成深部伤口，可能出现潜
行、窦道。
压疮的分期及各期护理
压疮的分期及各期护理 Prepared on 22 November 2020压疮的分期及各期护理一、什么是压疮定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、NPUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期6、不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
《压疮新分期》课件
疮的发生率和危害。
压疮新分期体系在临床实践中的改进建议
强化医护人员培训
建立多学科协作机制
加强对医护人员的培训，使他们熟练 掌握压疮新分期体系，提高对压疮的 识别、评估和治疗能力。
建立多学科协作机制，整合医疗资源 ，提高压疮治疗的整体水平。
制定个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的 治疗方案，提高治疗效果，降低并发 症发生率。
压疮新分期体系在护理教育中的推广策略
纳入护理教育课程体系
将压疮新分期体系纳入护理教育课程体系，作为必修课程之一， 确保学生掌握相关知识。
开展专题培训和讲座
组织专题培训和讲座，邀请专家学者进行授课，提高学生对压疮的 认识和应对能力。
建立实践基地
建立压疮实践基地，为学生提供实践机会，使他们在实际操作中掌 握压疮护理技能。
护理实践中的运用
运用一
在护理实践中，护理人员可以根据压疮新分期体系对患者的压疮情况进行评估和 分类，从而制定个性化的护理计划。这有助于提高护理效果，促进患者康复。
运用二
针对不同分期的压疮，护理人员可以采取相应的护理措施。例如，对于一期压疮 ，可以通过改善患者的体位和减轻压力来缓解症状；对于三期压疮，需要进行清 创和换药，必要时进行手术治疗。
压疮的成因与风险因素
成因
长期卧床、坐轮椅、身体局部受压、营养不良、皮肤潮湿等 。
风险因素
年龄、性别、疾病、药物、认知障碍、运动能力受限等。
压疮的预防与治疗现状
01
02
03
预防
定期改变体位，减轻局部 压力；保持皮肤清洁干燥 ；加强营养支持；使用预 防压疮的辅助器具等。
治疗
药物治疗、物理治疗、手 术治疗等。其中，I期和II 期压疮可采用保守治疗， III期和IV期压疮可能需要 手术治疗。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法压疮是指由于局部长时间受到压力而造成皮肤和软组织损伤的一种常见的慢性伤口。
压疮分期分为四期，每个阶段有不同的特征和处理方法。
一期压疮：皮肤表面有红斑或者发绀，按压时可以出现疼痛或者感觉异常，但皮肤并没有破裂。
处理方法是减轻或消除压力，保持皮肤清洁，使用特殊的防压垫，定时翻身或移动患者，避免局部摩擦。
二期压疮：皮肤破裂形成浅表溃疡，可能有渗液或者脱落组织，溃疡表面可能有红色或者粉红色组织。
处理方法包括保持清洁，避免摩擦，使用合适的敷料和药物，及时处理并预防感染。
三期压疮：皮肤损害扩展至皮肤下层组织，形成深溃疡，可能伴有坏死组织和感染。
处理方法包括保持清洁、湿润，定期更换敷料，进行坏死组织清创，预防和控制感染。
四期压疮：皮肤和皮下组织严重受损，可能影响肌肉和骨骼，形成深部坏死组织，并严重感染。
处理方法包括进行广谱抗生素治疗，进行深部坏死组织清创，进行有效的伤口管理，甚至可能需要进行手术治疗。
压疮处理方法中，一些常见的护理措施包括：1. 保持患者的营养均衡，特别是蛋白质和维生素的摄入，可以加速伤口愈合和预防感染。
2. 保持患者的皮肤清洁和干燥，定时更换床单和衣物，避免摩擦和湿疹的发生。
3. 使用特殊的防压垫和护垫，避免长时间的局部压力，保持局部血液循环。
4. 定时翻身或者移动患者，避免长时间的固定姿势，减轻皮肤的压力。
5. 防止压力过大，避免患者长时间在硬板床或椅子上，可以使用舒适的床垫和座垫。
值得注意的是，对于不同阶段的压疮，处理方法有所不同，需要针对性地进行护理和治疗。
在日常生活中，我们也需要注意预防措施，避免长时间坐卧不动，避免摩擦和外伤，保持健康的生活方式和饮食习惯，预防压疮的发生。
如果发现长时间存在的红斑或者溃疡，应及时就医，进行专业的处理和治疗。
压疮是一种可以预防和治疗的疾病，通过有效的护理措施和科学的治疗方法，可以最大限度地减少患者的痛苦和并发症的发生。
压疮的分期及各期护理完整版
压疮的分期及各期护理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】压疮的分期及各期护理一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、NPUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期6、不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
压疮的阶段及各阶段护理
压疮的阶段及各阶段护理1. 压疮的阶段压疮是由于长时间持续外界压力对皮肤和组织造成损伤而引起的。
根据压疮的程度和损伤程度，常被分为四个阶段：阶段一：非移位性红斑 (Stage 1)- 特征：皮肤发红，红斑不会褪色。
- 皮肤反应：皮肤可能感觉更温暖、柔软、硬结有伴随疼痛、瘙痒等。
阶段二：浅表性损伤 (Stage 2)- 特征：皮肤损伤程度更深，形成浅表溃疡或破损的皮肤。
- 外观：可见肌肉、肌腱或脂肪组织，但不涉及深层肌肉或骨头。
- 溃疡形状：溃疡可能呈现为水泡破裂后的溃疡，或出现湿疹样的损伤。
阶段三：深部损伤 (Stage 3)- 特征：皮肤损伤更深，涉及到真皮层和皮下组织。
- 外观：可见肌肉和肌腱，但不涉及骨头。
- 溃疡形状：溃疡可能形成坑洞样的损伤，可能带有坏死组织。
阶段四：坏死性损伤 (Stage 4)- 特征：皮肤损伤最严重，涉及到肌肉、肌腱和骨头。
- 外观：可见肌肉、肌腱和骨头。
- 溃疡形状：溃疡形成深深的坑洞，可能伴有坏死组织。
2. 各阶段的护理阶段一护理1. 保持皮肤干燥，避免长时间潮湿。
2. 避免任何持续或摩擦性压力。
3. 注意均衡饮食，提供充足的蛋白质和营养素。
4. 定期翻身，避免持续性压力在同一区域。
阶段二护理1. 清洁受损皮肤。
使用温和的洗涤剂和温水。
2. 使用适当的敷料覆盖患处，促进伤口愈合。
3. 监测伤口的状态，观察是否有感染迹象。
4. 避免长时间压力，定期翻身。
阶段三护理1. 清洁并冲洗伤口，创面三清。
2. 使用适当的敷料来促进伤口愈合。
3. 使用支撑性的减压材料和设备，以减轻压力。
4. 维持良好的营养状态，补充足够的蛋白质和维生素。
阶段四护理1. 清洁并冲洗伤口，创面三清。
2. 使用适当的敷料控制感染和促进伤口愈合。
3. 使用支撑性的减压材料和设备，以减轻压力。
4. 密切监测任何感染、坏死组织或附加并发症。
以上是压疮的各个阶段及相应的护理措施。
在实施护理时，请根据具体情况遵循医生或护士的建议，并严格遵守卫生操作规范和护理程序。
压疮的分级及护理
此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措 施外，有水泡者： 小水疱：直径＜0.5㎝，减少摩擦，防止破裂，使 其自行吸收。 大水疱：直径＞0.5㎝，在水泡的最下端用无菌注 射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压 包扎。
水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行 吸收。 水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低 位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。
表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱 疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现 深色皮肤的颜色表现可能不同
损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于 骨骼和肌肉交界面导致 伤口可迅速发展，暴露组织缺失的实际程度，也可 能消失而不出现组织缺失 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、 肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损 伤（不可分期、3期或4期） 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮 肤病
局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则
根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标
至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化调整敷料和措施
与患者及家属沟通，定期反馈治疗效果，制定短期和中长期目标需获得患者及家属的理解和支持
处理 当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创 术，以便确定受损伤的深度及等级。 首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层 第二：伤口处理原则 首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口 若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗 液，以维持伤口适当湿度 若存在感染选择银敷料 最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫 或纱布垫 注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养
压疮的分期及各期
压疮的形成主要是由于身体局部组织长时间受压，血液循环受到障碍，不能适 当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组 织坏死。
危险因素与预防措施
危险因素
长期卧床、坐轮椅、夹板或石膏固定 等，使局部皮肤长时间处于受压状态 ；皮肤感觉丧失、瘫痪、大小便失禁 等也是压疮的易发因素。
浅在性溃疡期压疮（Stage III）
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露， 有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。
因解剖位置不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨隆突和无脂肪 包裹的脚踝部表现为表浅溃疡，相反，脂肪较厚的部分此阶段压疮可能 形成非常深的溃疡。
疼痛感
早期压疮患者常有局部疼痛感，尤其在受压或活动时疼痛加剧。
局部硬结
皮肤表皮层或真皮层受损，可触及局部硬结或硬块。
预防措施与护理要点
预防措施
定期翻身、减压，保持皮肤清洁干燥 ，使用防压疮垫等辅助工具。
护理要点
加强皮肤观察，及时发现压疮迹象； 保持床单平整无皱褶，避免摩擦力和 剪切力；给予高蛋白、高维生素饮食 ，增强皮肤抵抗力。
以愈合。
坏死组织
压疮部位的皮肤和组织因长时间 受压和缺血而坏死，形成黑色或
黄褐色的痂皮或腐肉。
严重后果
深度溃疡和坏死组织若不及时处 理，可能导致感染扩散、败血症
等严重后果，甚至危及生命。
骨骼、肌腱或肌肉暴露
骨骼暴露
01
压疮严重时，溃疡可能深入骨骼，导致骨骼暴露，增加感染风
险和治疗难度。
肌腱或肌肉暴露
部分真皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃 疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉 ，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。
压疮最新概念与分期
• 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色 或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗 色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼
• 4期：全层皮肤和组织缺失 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及 到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。 可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷， 窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤 的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组 织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
• 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程 度被掩盖
痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表 现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪 切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅 速发
展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺 失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌 肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性 损伤（不 可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、 神经性伤口或皮肤病。
• 附加的压力性损伤定义
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤 的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于 使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性 损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部 位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
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2020/11/5
最新版压疮的分期
压疮分期：同其他疾病一样，压力性溃疡根据病理生理变化和临床表现，存在着不同的分期。
随着对压力性溃疡病理生理及解剖研究的深入，原本的分期方法渐渐不适用于临床。
2007年2月，NPUAP发布了新的分期系统，扩展了原有的四期分类法，在原有的四期基础上增加了深部组织损伤期及不可分期，总共分为六期，同时为各期增加了进一步的说明。
Ⅰ期压疮：临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。
深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。
进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。
对于肤色较深的个体，Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。
特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
Ⅱ期压疮临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的血清性水疱，或者表浅的溃疡。
进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。
如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。
Ⅲ期压疮临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。
进一步描述：Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。
鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。
相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期Ⅳ期压疮临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。