缺血性脑卒中的诊断策略
急性缺血性脑卒中诊治流程图
个体化选择溶栓患者
尿激酶溶栓入选标准：
有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现<6 h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同rt-PA
44
启动溶栓程序
急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家 属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心 卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动 溶栓治疗谈话、签字并录音（正式） ——尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径 （小于50分钟） 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出 抉择
考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比
快速自发缓解
仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定
39
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3h以内相对禁忌症：
妊娠及围产期——权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道出血
27
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
备床
保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收 住卒中单元
备药
NICU病区备 rt-PA 50mg两支
28
溶栓前急诊处理
急诊医生
迅速识别缺血性卒中
采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断卒中
排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）、改善脑血循环
溶栓
抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
青年缺血性脑卒中诊断思路罗强
梅毒-RPR联合TPHA/TPPA；HIV：真菌（毛线菌放线菌）结核（PPD、结核DNA、全 身多部位）寄生虫；细菌、病毒（水痘带状疱疹、 乙肝、丙肝）；立克次体；钩端螺旋体（凝溶试验）、弓形虫 HB低、WBC、N、PLT、ESR、丙球高、抗核抗体、补体正常
2原发性Βιβλιοθήκη 大：发热、跛行、无脉、血压不对称、杂音、主扩、Allen（Takayasa动脉炎、巨细胞动脉炎） 中：结节、溃疡、网状青斑、坏疽、血管瘤、多发单神经炎（结节性多动脉炎、川崎病）PACNS：慢性头痛串珠样梗死活检余正常 小：关节、紫癜、荨麻疹、肉芽肿、眼肺肾病变（肉芽肿性：wegener肉芽肿、churg-strauss综合征；非肉芽肿性：过敏性紫癜）
脑 卒 中 诊 断 思 路
病因：动脉夹层、外伤性脑血管病、静脉血栓形成、烟雾病、放射性动脉病、肌纤维发育不良、头颈血管鞘肿瘤、头颈 血管发育不良（卷曲扭曲环行）、麦角中毒、 动脉开窗术、偏头痛性脑梗死、其他遗传如遗传性高脂血症、高血压、 高HCY。 FMD ：一种病因不明的非粥样硬化性、非炎性、特发性全身血管病，其主要累及多部位中型动脉远端，如肾动脉、脑 血管等，病理多发性狭窄和交替性血管壁扩张(串珠样表现)是最常见的类型 ，DSA多种血管病变。 动脉夹层：头颈动脉夹层是儿童及青年人卒中的主要病因。大多数夹层累及颈内动脉颅外段，椎-基底动脉和颈动脉颅 内段很少发生。头颈动脉夹层发生于钝性或贯通性外伤，它们也于肌纤维发育异常，马凡综合症，囊性中层坏死，咽部 感染，梅毒性动脉炎，色斑病等有关，通常自然起病。 放射性动脉病：是放射性治疗后脑供血动脉的迟发性损伤。微血管损伤表现为纤维素样坏死、内皮细胞肿胀变性、外膜 纤维化、血管周围淋巴细胞浸润。大动脉损伤亦出现类似改变，受累区域动脉呈节段样狭窄和闭塞，颅底损害酷似 moyamoya 血管表现。从放疗到出现症状时间：脑部 ＜ 5 年；颈部平均为 20 年。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南PPT课件
和关爱。
长期随访建议及注意事项
随访时间
出院后1个月、3个月、6个月及1年进行定期随访。
随访内容
了解患者神经功能恢复情况、生活质量、心理状态等，评估治疗效果及预后。
长期随访建议及注意事项
注意事项 遵医嘱按时服药，定期复查；
保持健康的生活方式，如低盐低脂饮食、适量运动、戒烟限酒等；
长期随访建议及注意事项
01
关注病情变化，如出现新的症状 或原有症状加重，应及时就医；
02
加强康复训练，促进神经功能恢 复。
06 总结回顾与展望未来进展方向
CHAPTER
本次指南更新内容总结回顾
指南更新背景
随着医学科学的发展和临床经验的积累，急性缺血性脑卒 中的诊治策略不断更新。本次指南更新旨在更好地指导临 床实践，提高患者预后。
定义
急性缺血性脑卒中是由于脑部血管突 然阻塞导致脑部血流减少或中断，使 得脑部组织缺氧、坏死，从而引起神 经功能障碍的一种急性脑血管疾病。
发病机制
主要包括血栓形成、栓塞、血流动力 学改变等。其中，动脉粥样硬化是急 性缺血性脑卒中的主要病因。
流行病学及危害程度
流行病学
急性缺血性脑卒中具有高发病率 、高死亡率和高致残率的特点。 在全球范围内，每年有大量患者 因此病死亡或留下严重残疾。
包括血常规、凝血功能、 血糖、血脂等，可了解患 者一般情况及病因。
心电图检查
可发现心脏病变，如心房 颤动等，为心源性栓塞提 供依据。
TCD检查
可监测颅内血流速度及方 向，评估血管狭窄程度及 侧支循环情况。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
急性起病，局灶性神经功能缺损，症状和体征持续数小时以上，且不能用非血 管性病因解释者应考虑缺血性脑卒中。
中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(2021年版)
13.中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及麻醉药物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。
我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。
疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。
而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。
目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。
在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。
虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。
因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。
缺血性卒中的诊断思路
(1) 颈内动脉系统(前循环)
大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸 主要分支 眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉
脑血液供应
1. 脑动脉系统
(1) 颈内动脉系统(前循环) 左&右大脑前动脉--前交通动脉相连 大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质 深穿支供应 内囊前肢 部分膝部\尾状核\豆状核前部
脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉
基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉
脑血液供应
1. 脑动脉系统
(2) 椎-基底动脉系统(后循环) 大脑后动脉是基底动脉终支 大脑后动脉分支 深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支 后脉络膜动脉
缺血性卒中的诊断思路
山西大医院神经内科
薛岚平
脑梗死(CI)
是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称
脑血液供应障碍引起缺血\缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化
包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%
脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)
临床表现
脑梗死常见的临床综合征
4. 大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写
临床表现
脑梗死常见的临床综合征 4. 大脑后动脉闭塞综合征 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation) 双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲\记忆受损(累及颞叶) 不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征
缺血性脑卒中的诊断标准及干预治疗
缺血性脑卒中的诊断标准及干预治疗缺血性脑卒中是由于脑血管突然发生堵塞或破裂，导致相应部位脑组织受损甚至死亡。
这是一种常见的神经系统疾病，通常表现为脑功能受到不同程度的损害。
在全球范围内，缺血性脑卒中是导致死亡和致残的第二大原因，在中国占据疾病谱的较高比例。
因此，诊断标准和干预治疗方法非常重要。
诊断标准1.病史询问首先，对于患者的病史询问是必要的。
大部分缺血性脑卒中患者存在一些危险因素，例如高血压、糖尿病、心房颤动等。
因此，对于这些人群，应该采取更加严密的预防和治疗。
2.神经系统检查其次，神经系统检查也是不可少的。
脑卒中患者的神经症状丰富多样，通常体现为言语不清、肢体无力、感觉障碍等。
除此之外，还应该检查颈部和颅内的动脉，以发现狭窄、扭曲或其他异常情况。
3.图像学检查最后，图像学检查是确诊缺血性脑卒中的最常用手段，包括计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和脑血管造影等。
这些检查可以帮助医生评估脑组织缺血的程度、位置和范围。
治疗方法1.急性期治疗急性期治疗的主要目标是尽早恢复脑血流和减轻神经功能缺陷。
一般情况下，急性期治疗开始于缺血性脑卒中发病的最初六小时。
治疗方法包括使用溶栓药物、血栓摘除术等。
2.恢复期治疗对于患者的恢复期治疗，主要是通过康复训练来促进神经功能的恢复。
此外，还需要改善生活方式，包括控制危险因素、改善饮食、增加运动等。
3.预防对于高危人群，需要采取有效的预防措施，以降低罹患缺血性脑卒中的风险。
这包括控制血压、保持良好的心血管健康、定期进行身体检查等。
结语综上所述，缺血性脑卒中的诊断标准和干预治疗方法都非常重要。
对于疑似患者，应该尽早进行诊断和治疗，以防止病情进一步恶化。
同时，我们也需要注重日常的健康保健，控制危险因素，以减少患病的风险。
缺血性脑卒中的急诊评估及处理
缺血性脑卒中的急诊评估及处理一、概述急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%。
急性期一般指发病后2周内。
二、急诊评估1.病史采集询问症状出现的时间最为重要；神经功能缺损症状发生及进展特征，心脑血管危险因素，既往史，用药史等。
2.体格检查评估气道、呼吸和循环功能后，进行详细的神经系统体格检查，给予NIHSS（美国国立卫生院脑卒中量表）评分，评估神经功能缺损的严重程度。
3.辅助检查（1）脑病变检查1）头CT平扫：首选，急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并协助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤）。
2）头MRI（含DWI+ADC序列）：D WI在症状出现数分钟内识别缺血灶，表现为高信号，对应的ADC序列表现为低信号。
（2）血管病变检查：颈动脉超声、TCD、MRA、CTA、DSA等，有助于了解卒中发病机制及病因，指导选择治疗方法。
（3）常规实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图及心肌酶、凝血。
三、急性缺血性脑卒中的诊断1.诊断标准（1）急性起病。
（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木、口角歪斜、语言障碍、凝视等），少数为全面神经功能缺损。
（3）影像学出现责任病灶或症状体征持续24h以上。
（4）排除非血管性病因。
（5）脑CT/MRI排除脑出血。
2.急性缺血性脑卒中诊断流程（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
（2）是否为缺血性脑卒中？进行头CT/MRI检查排除出血性卒中。
（3）卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度（NIHSS评分）。
（4）能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证及禁忌证。
（5）结合病史、实验室、血管检查进行病因分型：多采用TOAST 分型，包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型（包括凝血功能障碍、动脉夹层、血管炎、感染性疾病等）和不明原因型5型。
四、缺血性脑卒中的处理1.一般处理（1）监测生命体征、体温，必要时予退热、抗生素、吸氧、气道支持及辅助通气。
《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》解读
五 机械取栓已成为大血管闭塞的首选治疗方案，但静脉溶 栓的价值也未被否定
5项大型随机对照试验结果的发表标志着缺血性卒中机械取栓时代的到 来。前循环大血管闭塞患者通过溶栓桥接进行机械取栓可以极大地提高血 管再通率，改善患者结局。DAWN和DEFUSE 3试验将前循环大血管闭塞 的AIS患者取栓时间窗拓宽到16～24 h。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚 不明确。2019年的SHINE试验显示，与标准降糖治疗（＜10.0 mmol/L） 相比，强化降糖治疗（4.4～7.2 mmol/L）不仅未能改善AIS患者的功能结 局，甚至增加了严重低血糖的风险。相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤 为严重，可导致脑损伤。因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不 推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
二 血压及血糖管理应谨慎
OPTIMAL-BP试验和BEST-Ⅱ试验同样显示，血管内治疗后积极降压会 减少患者的获益。因此，《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全 再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理 的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
七 抗凝治疗启动时间或可提前
抗凝治疗在缺血性卒中二级预防方面一直发挥独特的作用，尤其是在心 房颤动等疾病导致的栓塞性卒中患者中。然而，在抗凝治疗时，必须仔细 权衡其带来的获益与潜在的出血风险。卒中严重程度越高，梗死体积越大， 抗凝治疗启动时间往往相对延迟。不过，近期的TIMING和ELAN试验表明， 抗凝治疗的启动时间可以比既往指南推荐的时间点提前，相比于延迟启动 抗凝治疗，早期启用抗凝治疗的不良事件发生率较低，整体较为安全，但 仍需谨慎考虑神经功能缺损的严重程度及出血风险。《指南2023》建议， 对于伴心房颤动的AIS患者，早期使用新型抗凝药物进行抗凝治疗是安全 的，可在充分沟通并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后14 d内启动新 型抗凝剂进行抗凝治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）。
缺血性脑卒中急性期诊断与治疗
诊断流程
•是否为脑卒中？ •是否为缺血性脑卒中?
•脑卒中严重程度? •能否进行溶栓治疗?
•病因分型?
•中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
缺血性脑卒中急性期诊断与治疗
推荐意见
• 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 (1级推荐)
• 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) • 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) • 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐) • 用神经功能缺损量表评估同情程度(Ⅱ级推荐) • 应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内
•(Ⅱ级推荐，B级证据)
•中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
缺血性脑卒中急性期诊断与治疗
溶栓治疗推荐意见
•可对其他溶栓药物进 行研究，不推荐在研 究以外使用 •(1级推荐，C级证据)。
•发病6h内由大脑中动 脉闭塞导致的严重脑 卒中且不适合静脉溶 栓的患者，经过严格 选择后可在有条件的 医院进行动脉溶栓 •(Ⅱ级推荐，B级证据)
•对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管 •治疗 •(Ⅱ级推荐，B级证据)
•中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
缺血性脑卒中急性期诊断与治疗
•神经保护
•神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高 质量临床试验进一步证实
•1级推荐 B级证据
•其他疗法
•丁基苯酞 •人尿激肽原酶 •高压氧和亚低温
缺血性脑卒中急性期诊断与治疗
溶栓治疗推荐意见
•对缺血性脑卒中发病 •3 h内(1级推荐，A级 证据)和3～4．5 h •(1级推荐，B级证据) 的患者，应根据适应
证严格筛选患者，尽 快静脉给予rtPA溶栓 治疗
缺血性卒中的诊断策略-(王拥军)
2021/10/10
63
完整的诊断是个体化治疗的基础
------进展性卒中的治疗
出现全身 血栓向近 脑灌注 并发症 心端扩大 压下降
2021/10/10
8
临床神经血管检查
2021/10/10
9
• 发病时间 • 发病体位 • 诱发因素 • 时间概况
病史询问
2021/10/10
10
• 颈动脉 • 桡动脉
触诊
• 搏动强度 • 对称性 • 异常搏动感
2021/10/10
11
• 双侧血压
血压测量
2021/10/10
12
脑供血动脉听诊
• CT灌注成像 • XeCT灌注成像
2021/10/10
38
CT灌注成像－图像后处理
2021/10/10
39
CT 灌注成像
2021/10/10
40
BT-PFI
2021/10/10
41
DWI-PWI Mismatch
2021/10/10
42
2021/10/10
43
PET
2021/10/10
30%
5%
样硬化动脉粥 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中 其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
低灌注
动脉源性 栓塞
2021/10/10
5
卒中的分类
卒中
15%
85%
原发性出血
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
44
卒中辅助检查
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
神经外科 重症监护加强治疗病房 吕彦锋
♥卒中流行病学
♥ 血流减少80%会发生脑缺血。 血流减少80%会发生脑缺血 会发生脑缺血。 ♥ 心源性梗死占20~30%， 心源性梗死占20~30%， ♥ 动脉硬化性梗死占14~40% 动脉硬化性梗死占14~40% ♥ 腔隙性脑梗死占15~30% 腔隙性脑梗死占15~30% ♥ 其他：血液动力学（分水岭）梗死及其 其他：血液动力学（分水岭）
♥动脉夹层
♥ 颈内动脉分叉部无明显狭窄，血管闭塞， 颈内动脉分叉部无明显狭窄，血管闭塞，
FMD
♥巨细胞性动脉炎
♥巨细胞性动脉炎
♥多发性大动脉炎
AJNR 2002
♥结节性多动脉炎
♥不明原因血管病变
♥一、临床血管检查
病史询问
触诊 血压测量 脑供血动脉的听诊 ♥ 辅助检查
病史询问
发病时间 发病的体位 诱发因素 时间概况
♥脑结构学检查
♥ CT缺血的区域和缺血的大小，CT影象最清楚 CT缺血的区域和缺血的大小 CT影象最清楚 缺血的区域和缺血的大小， 的影象在24小时获得 小时获得， 50分钟右侧大脑中动 的影象在24小时获得，在50分钟右侧大脑中动 脉高密度影象， 脉高密度影象，提示早期血管闭塞 ♥ 发病一周后低密度保留大量脑回 ♥ 血管高度狭窄 ♥ 长期狭窄闭赛后侧枝循环开放良好 ♥ 短暂闭赛后再通 ♥ MRI：影象 突然起病，症状迅速达到高峰； 有风湿性心脏病或急性心肌梗死的病史； ② 有风湿性心脏病或急性心肌梗死的病史； 心电图表明有心房纤颤； ③ 心电图表明有心房纤颤； ④ 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块； 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块； TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存 ⑤ TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存 在。
♥血栓形成性梗死
内皮细胞损伤或缺失显露内皮下 结构激活血小板、促发血栓生成、 结构激活血小板、促发血栓生成、 抑制纤溶系统、血液凝滞。 抑制纤溶系统、血液凝滞。患者 全身性动脉粥样硬化可产生颅内 的动脉粥样硬化。 的动脉粥样硬化。
♥诊断线索
♥ ①发病年龄大； 发病年龄大； ♥ ②多有动脉硬化及高血压； 多有动脉硬化及高血压； ♥ ③发病前可有TIA； 发病前可有TIA ♥ ④安静休息时发病较多，常在睡醒后发病 安静休息时发病较多， ♥ ⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重； 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；
♥ 脑结构学检查（CT、MRI） 脑结构学检查（CT、MRI） ♥ 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA 脑血管检查（Dupplex、TCD、
MRA） MRA） ♥ 灌注影像检查：CT-P MR-PWI 灌注影像检查：CT- MR♥ 其他脑影象检查： 其他脑影象检查： ♥ 卒中病因相关检查 ♥ 危险因素评估
动脉源性栓塞
隐匿性卒中
心脏瓣膜病 心室血栓 血栓前状态等
缺血性 卒中分类
动脉硬化性 穿支动脉病 脑血管病 腔梗
心源性栓塞、 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他
隐匿性卒中
血栓前状态 夹层 动脉瘤 偏头痛/血管痉挛 偏头痛 血管痉挛 药物滥用
低灌注
动脉源性栓塞
♣其他病因
♣
动脉壁的炎症： 动脉壁的炎症：
到最强的部位 ♥ 适当加压：诱发出杂音 适当加压：
♥听诊区
♥ 颈动脉听诊区：胸锁乳突肌平甲状软骨的水平， 颈动脉听诊区：胸锁乳突肌平甲状软骨的水平， 为颈动脉分叉区，其上为颈内动脉听诊区， 为颈动脉分叉区，其上为颈内动脉听诊区，其 下为颈总动脉听诊区 ♥ 椎动脉听诊区：后循环，骨间穿行动脉，胸锁 椎动脉听诊区：后循环，骨间穿行动脉， 乳突肌后缘，C2、 乳突肌后缘，C2、3水平 ♥ 锁骨下动脉听诊区，锁骨上窝最低处听到杂音 锁骨下动脉听诊区， ♥ 眼动脉听诊区，轻轻闭上眼睛，听诊器放在眼 眼动脉听诊区，轻轻闭上眼睛， 有三个，眼动脉、海绵窦漏、 球上听到杂音来源 有三个，眼动脉、海绵窦漏、 颈内动脉狭窄
分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%， 分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%，若有 颈内动脉狭窄或闭塞，可占40%。 颈内动脉狭窄或闭塞，可占40%。 临床诊断线索包括： 临床诊断线索包括： 病史中有全身血压下降的佐证； ① 病史中有全身血压下降的佐证； 由坐位或卧位变为直立位时起病； ② 由坐位或卧位变为直立位时起病； 病史中反复一过性黑朦； ③ 病史中反复一过性黑朦； 颈动脉检查发现有高度狭窄； ④ 颈动脉检查发现有高度狭窄； 影象学上发现符合分水岭梗死的表现。 ⑤ 影象学上发现符合分水岭梗死的表现。
♥DWI区分脑梗死类型 DWI区分脑梗死类型
Stroke. 2001;32:1323-1329 2001;32:1323-
A
B
C
D
缺血性 卒中分类
动脉硬化性 穿支动脉病 脑血管病 腔梗
心源性栓塞、 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他
隐匿性卒中
血栓前状态 夹层 动脉瘤 偏头痛/血管痉挛 药物滥用
低灌注
心源性——房颤 近期心肌梗死、 心源性——房颤、近期心肌梗死、 房颤、 人工瓣膜、先天性瓣膜病、 人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜 附壁血栓、扩张性心肌炎。 炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。 动脉源性——指血栓性 指血栓性、 动脉源性——指血栓性、胆固醇性 栓子， 栓子，发展自动脉弓和颅外动脉 如颈内动脉和椎动脉）。 （如颈内动脉和椎动脉）。
他原因等
缺血性 卒中分类
动脉硬化性 穿支动脉病 腔梗 脑血管病
心源性栓塞、 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他
隐匿性卒中
血栓前状态 夹层动脉瘤 偏头痛/血管痉挛 药物滥用
低灌注
动脉源性栓塞
缺血性 卒中分类
动脉硬化性 穿支动脉病 脑血管病 腔梗
心源性栓塞、 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他
隐匿性卒中
♥临床血管检查
病史询问 触诊 血压测量 脑供血动脉的听诊
♥ 辅助检查
♥临床辅助检查
♥ 70、80年代CT 70、80年代 年代CT ♥ 80-90年代MRI 80-90年代 年代MRI ♥ 优点：提供 先进的诊断方法 优点： ♥ 缺点：造成临床应用混杂，不知如何选 缺点：造成临床应用混杂，
择
♥二、卒中的辅助检查： 卒中的辅助检查：
腔隙性梗死
CT的阳性检出率平均为50%左右CT显示出低密 CT的阳性检出率平均为 的阳性检出率平均为50%左右CT显示出低密
度软化灶可以证实临床诊断，CT未显示出来也不排除 度软化灶可以证实临床诊断，CT未显示出来也不排除 腔隙性梗死的存在。 腔隙性梗死的存在。
一是腔隙灶的部位，凡内囊、丘脑区者易于显示， 凡内囊、丘脑区者易于显示， 而桥脑区不易显示。 而桥脑区不易显示。 二是腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都 大于0.71cm，而无症状者一般都小于0.63cm。 大于0.71cm，而无症状者一般都小于0.63cm。 三是扫描时间，最早期软化的脑组织对X线的吸收率 最早期软化的脑组织对X 与正常脑组织差别不大，CT难以分辨 难以分辨。 与正常脑组织差别不大，CT难以分辨。过晚又容易与出 血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行CT扫描其检出的 血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行CT扫描其检出的 阳性率与准确率最高（超过58% 阳性率与准确率最高（超过58%
♥临床血管检查
病史询问 触诊 血压测量 脑供血动脉的听诊 ♥ 辅助检查
触诊
颈动脉： 颈动脉：
体表标志 搏动的强度 对称性 异常搏动感：30-50%狭窄患者有异常的搏 异常搏动感：30-50%狭窄患者有异常的搏 动感
桡动脉
♥临床血管检查
病史询问 触诊
血压测量
脑供血动脉的听诊 ♥ 辅助检查
♥血压的测量； 血压的测量；
♣ 结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、 结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、
变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红 变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、 细胞增多症、 细胞增多症、血高凝状态等。
♣ 夹层引起壁间出血 ♣ 偏头痛/血管痉挛 偏头痛/ ♣ 药物滥用 ♣ 有些脑血管病原因不明。 有些脑血管病原因不明。
♥双功能超声
♥ 结合二维及Doppler分析 结合二维及Doppler分析 ♥ 了解狭窄程度，包括截面狭窄 了解狭窄程度， ♥ 斑块性质、溃疡 斑块性质、 ♥ 随访 ♥ 图像质量较差 ♥ 检查部位受限制 ♥ 重度狭窄导致无法测到信号
♥DWI
M70 右侧颈动脉狭窄支架成形后，无症状 右侧颈动脉狭窄支架成形后，
栓塞性梗死
栓塞性梗死具有突发性，神经影象显示有数个 栓塞性梗死具有突发性， 血管区的既往梗死。 血管区的既往梗死。 栓子主要来源于心脏附壁血栓、 栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动 脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。 脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。 心房纤颤时脱落的栓子脱落后沿升主动脉进入 颅内， 颅内，遇到比栓子直径小的动脉时发生堵塞
♥ 双侧血压的测量差大 ♥ 反映椎基底动脉系统情况，主要由于锁 反映椎基底动脉系统情况，
骨下动脉的狭窄
♥临床血管检查
病史询问 触诊 血压测量
脑供血动脉的听诊
♥ 辅助检查
♥4、脑供血动脉的听诊检查
♥ 合适的听诊器-钟型听诊器抗干扰型好 合适的听诊器♥ 准确的体表标志 ♥ 杂音的最强部位：锁骨下易受干扰，找 杂音的最强部位：锁骨下易受干扰，
血栓前状态 夹层 动脉瘤 偏头痛/血管痉挛 药物滥用
低灌注
动脉源性栓塞
♥腔隙性梗死
♥腔隙指发生在大脑深部小型软化
灶。 ♥在CT问世前，腔隙性脑梗死只 CT问世前 问世前， 能依靠病理检查才能证实。 能依靠病理检查才能证实。
腔隙性梗死病因
主要原因是高血压（血管炎、动脉硬化 主要原因是高血压（血管炎、 玻璃样变和淀粉样血管变性） 玻璃样变和淀粉样血管变性）所引起的 微动脉粥样硬化、脂质透明变性、 微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维 素样坏死。 素样坏死。