教学查房(脑出血)
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脑出血的教学查房
1、多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平 时血压 2、体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 3、突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍， 出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁； 4、出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、 脑强直等症状 5、上述症状体征可在数小时内发展至高峰
转入时患者评估
1，生命体征正常，双侧瞳孔直径3mm,对光无反射，睁眼昏迷。 2，患者带入胃管，尿管，气管切开管。 3，患者皮肤未破损，存在压疮风险。
患者安置
1，给予气垫床，拉护栏，床头放置防压疮，防坠床，防导 管脱落风险警示牌。 2，给予心电监护，面罩持续吸氧。 3，床边备好吸痰装置，雾化吸入装置。 4，嘱家属床边24小时陪护。
诊断 有感染的危险 与留置管道有关 目标 防止感染的发生 护理措施 1、保持病室温湿度适宜，确保足量液体摄入。 2、帮助患者定时翻身，拍背，吸痰时严格无菌操作。 3、每日给患者行口腔护理，会阴擦洗。 4、每日严格无菌下气管内套管，给予清洗消毒更换。 5、遵医嘱每日两次雾化吸入，稀释痰液。 6、观察痰液，尿液性状，定时送检，根据尿培养和药敏 实验选择有效抗生素。 7、做好体温的监测，定时抽血化验。 8、留置导尿时严格遵守无菌原则。
诊断 清理呼吸道低效：与意识障碍不能自主咳痰有关。 目标 保持呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。 护理措施 1、保持病室温湿度适宜，不定时通风 2、密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音。 3、不定时吸痰，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 4、定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，遵医嘱给予雾化 吸入。 5、按时翻身拍背，抬高床头30度,病情允许可以适当振动排痰， 保持适宜的病室温湿度。 评价 患者或MRI（首选检查项目） 2、脑脊液：外观呈血性（血液破入脑室），压力增高。 3、脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） 4、血常规、尿常规、血生化
神外教学查房—脑出血(1)
神外教学查房—脑出血(1)
神外教学查房—脑出血
在现代医学中，脑出血是一种常见的、危急的疾病，由于发病急骤，
难于预防，因此造成了极大的健康风险。
神经外科作为脑出血的主要
治疗科室，需要对该病进行深入的研究和理解。
在神外教学查房环节，如何正确了解、识别和治疗脑出血是非常重要的。
一、患病症状
脑出血早期，症状有很多，多以头疼和眩晕为先兆。
同时因为脑出血
的危急性，在短时间内出现中枢性神经功能受损，病人的生命安全受
到了极大的威胁。
二、检查评估
在诊断神经系统的脑出血的类型和部位之后，神外医生首先要进行评估。
评估是通过临床表现，作CT、MRI、脑脊液等检查来确定是否需要使用手术治疗，并确定治疗时机。
三、治疗方案
治疗方案需要根据病人的疾病情况而制定。
对于早期发现的病人，可
以采用非手术治疗和药物治疗，尽量减少脑组织的损伤和功能障碍。
对于重度病人特别是危及生命的患者，采用手术治疗是一个非常有效
的方法。
治疗方案需要根据患者的具体情况而定，要根据具体情况，
规划适当的治疗方案。
四、护理措施
医护人员不仅要关注病人在医院的病程过程，更要关心病人回家后的生活问题。
建议病人恢复后保持规律的生活步骤，做好脑部的检查、化验、外出等义务。
总之，神外教学查房对于学生和医护人员来说都是非常重要的，尤其对于神经外科的专业医生。
对于脑出血的病人，要综合评估病人的病情和治疗方案，采用适当的治疗措施，并加强护理工作。
能够及时、准确地处理病人的病情，为病人的治疗保驾护航，保障病人的生命安全。
脑出血教学查房通用课件
分类
根据出血部位的不同，可分为基底节区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血 等。
病因与病理
病因
高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化、烟雾病等是脑出 血的常见病因。此外，情绪激动、过度劳累、气候变化等也 是诱发脑出血的因素。
病理
脑出血后，血液在脑实质内形成血肿，压迫脑组织，导致脑 组织缺血、水肿、坏死。同时，血肿分解产物和脑组织破坏 产生的代谢产物会引起脑水肿和颅内压增高，进一步导致脑 疝和继发性脑损害。
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、既往病史等。
症状描述
头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。
诊断过程
CT或MRI影像学检查，脑脊液检查等。
病例分析与讨论
病因分析
01
高血压、动脉粥样硬化、脑血管畸形等。
治疗方案选择
02
药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
治疗效果评估
03
患者恢复情况、并发症情况等。
经验总结与教训
药物治疗
01
02
03
抗高血压药
降低血压，防止再次出血 。常用药物有钙通道阻滞 剂、血管紧张素转化酶抑 制剂等。
抗脑水肿药
降低颅内压，减轻脑水肿 。常用药物有甘露醇、速 尿等。
止血药
控制出血，防止血肿扩大 。常用药物有氨甲环酸、 止血敏等。
手术治疗
开颅血肿清除术
通过手术打开颅骨，清除 颅内血肿，降低颅内压。
康复训练
早期康复
在病情稳定后及早开始 康复训练，包括肢体功 能训练、语言康复等。
针对性训练
根据患者的具体情况制 定个性化的康复计划，
提高康复效果。
家庭康复
鼓励患者在家庭中进行 康复训练，保持训练的
根据出血部位的不同，可分为基底节区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血 等。
病因与病理
病因
高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化、烟雾病等是脑出 血的常见病因。此外，情绪激动、过度劳累、气候变化等也 是诱发脑出血的因素。
病理
脑出血后，血液在脑实质内形成血肿，压迫脑组织，导致脑 组织缺血、水肿、坏死。同时，血肿分解产物和脑组织破坏 产生的代谢产物会引起脑水肿和颅内压增高，进一步导致脑 疝和继发性脑损害。
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、既往病史等。
症状描述
头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。
诊断过程
CT或MRI影像学检查，脑脊液检查等。
病例分析与讨论
病因分析
01
高血压、动脉粥样硬化、脑血管畸形等。
治疗方案选择
02
药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
治疗效果评估
03
患者恢复情况、并发症情况等。
经验总结与教训
药物治疗
01
02
03
抗高血压药
降低血压，防止再次出血 。常用药物有钙通道阻滞 剂、血管紧张素转化酶抑 制剂等。
抗脑水肿药
降低颅内压，减轻脑水肿 。常用药物有甘露醇、速 尿等。
止血药
控制出血，防止血肿扩大 。常用药物有氨甲环酸、 止血敏等。
手术治疗
开颅血肿清除术
通过手术打开颅骨，清除 颅内血肿，降低颅内压。
康复训练
早期康复
在病情稳定后及早开始 康复训练，包括肢体功 能训练、语言康复等。
针对性训练
根据患者的具体情况制 定个性化的康复计划，
提高康复效果。
家庭康复
鼓励患者在家庭中进行 康复训练，保持训练的
教学查房(脑出血)
2
刺痛时肢体松弛，无动作
1
六鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影
2.外伤颅内血肿：有明显的外伤史
3.脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑CT检查有助鉴别
4.全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表现，结合实验室检查，可以鉴别
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
5.合并症处理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。
由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。
(三)外科治疗:手术宜发病后6-8小时进行
低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
神经内科教学查房病例
教学层次：培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
病区：神经内科
查房时间：6.10
主查人：汪进丁
刺痛时肢体松弛，无动作
1
六鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影
2.外伤颅内血肿：有明显的外伤史
3.脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑CT检查有助鉴别
4.全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表现，结合实验室检查，可以鉴别
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
5.合并症处理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。
由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。
(三)外科治疗:手术宜发病后6-8小时进行
低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
神经内科教学查房病例
教学层次：培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
病区：神经内科
查房时间：6.10
主查人：汪进丁
脑出血(脑干)教学查房
性偏瘫。
1. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组, Chin J Hematol, 2020, 41（08）: 617-623 2. Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190–207. 3.. Provan D, et al. Blood 2010; 115: 168–86;
手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压，以尽可能在早 期减少血肿对周围脑组织的损伤、挽救生命、降低致残率 。
主要手术方法有开颅显微镜或内镜下血肿清除术、去骨瓣 减压术、脑室引流术、血块溶解术等。
但因脑干出血病情凶险且进展快，手术治疗难度大、风险 高，因此只有部分患者可以通过手术获益。医生会在详细 评估患者具体病情后，给出是否需要手术的建议。
脑干出血
诊断检查
由于脑干出血患者病情危急，一般医生接诊后根据 患者的病史、临床表现及体征即会初步怀疑该病，通 过进行一系列的相关检查，包括血常规、尿常规、血 生化、 心电图、颅脑CT、颅脑磁共振成像 (MRI)等， 在排除其他疾病后，可诊断该病。
现如今多数学者认为颅脑CT扫描对诊断脑干出血 仍作为首选，能明确出血的部位和量，而且对预后也 能做出较正确的评估。
给予重症监护、吸氧、降颅压、止血、防治胃溃 疡、保护脑组织及抗感染等其他辅助治疗，此外， 迅速地把血压降低到正常水平或稍微偏高水平， 能有效的预防再出血，也就能避免病情的进一步 发展；脑干出血病人也可出现中枢性发热，给予 物理降温或药物治疗；对于昏迷病人，给予鼻饲 饮食，避免误吸。
治疗
脑干出血
手术治疗：
脑干出血教学查房
目的
掌握脑出血的概念、常见病因、 临床表现、诊断标 准、鉴别诊断及治疗原则
了解脑出血的实验室检查及临床意义
1. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组, Chin J Hematol, 2020, 41（08）: 617-623 2. Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190–207. 3.. Provan D, et al. Blood 2010; 115: 168–86;
手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压，以尽可能在早 期减少血肿对周围脑组织的损伤、挽救生命、降低致残率 。
主要手术方法有开颅显微镜或内镜下血肿清除术、去骨瓣 减压术、脑室引流术、血块溶解术等。
但因脑干出血病情凶险且进展快，手术治疗难度大、风险 高，因此只有部分患者可以通过手术获益。医生会在详细 评估患者具体病情后，给出是否需要手术的建议。
脑干出血
诊断检查
由于脑干出血患者病情危急，一般医生接诊后根据 患者的病史、临床表现及体征即会初步怀疑该病，通 过进行一系列的相关检查，包括血常规、尿常规、血 生化、 心电图、颅脑CT、颅脑磁共振成像 (MRI)等， 在排除其他疾病后，可诊断该病。
现如今多数学者认为颅脑CT扫描对诊断脑干出血 仍作为首选，能明确出血的部位和量，而且对预后也 能做出较正确的评估。
给予重症监护、吸氧、降颅压、止血、防治胃溃 疡、保护脑组织及抗感染等其他辅助治疗，此外， 迅速地把血压降低到正常水平或稍微偏高水平， 能有效的预防再出血，也就能避免病情的进一步 发展；脑干出血病人也可出现中枢性发热，给予 物理降温或药物治疗；对于昏迷病人，给予鼻饲 饮食，避免误吸。
治疗
脑干出血
手术治疗：
脑干出血教学查房
目的
掌握脑出血的概念、常见病因、 临床表现、诊断标 准、鉴别诊断及治疗原则
了解脑出血的实验室检查及临床意义
教学查房脑出血
神经系统检查
• T36.5℃ P78次/分 R18次/分 BP177/110mmHg
• 嗜睡，构音不清，双眼球各方向运动自如， 无眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，双肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率86次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，左 侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，肌张 力低，右侧上下肢肌力5级，肌张力正常， 双下肢无水肿，左侧Babinski征（+）。
辅助检查：
血常规：白细胞13.07 *10^9/L，中性粒 细胞百分比75.9 %，血红蛋白150 g/L，血小 板计数303 *10^9/L；
血糖：5.49 mmol/L；
头颅CT
1、右侧丘脑出 血； 2、脑内多发缺 血灶及小软化灶；
பைடு நூலகம்
治疗
• Ⅰ级护理、病重，吸氧。 • 七叶皂苷、甘露醇脱水降颅压、减轻脑水
神经内科规培医师教学查房
病历汇报
• 患者：刘伟昕,男,47岁 • 主诉：言语不清伴左侧肢体麻木无力2小时。 • 现病史：2小时前患者无诱因突然出现言语不清，表达费力，口角歪
斜，无饮水呛咳及吞咽困难，伴左侧肢体麻木无力，抬举困难，站立 不稳，伴头部不适，无头痛头晕，伴恶心、呕吐数次，呕吐呈非喷射 性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无耳鸣及听力异常，无视物 不清，无视物旋转及视物成双，无心悸，无胸闷及胸痛，无意识不清， 无发热及抽搐，无尿便失禁，未予处理来我院急诊就诊，测血压 152/76mmHg，行头颅CT示右侧丘脑出血，脑内多发缺血灶及小软化 灶，以“脑出血”收入院。。 • 既往史：3月前体检发现“高血压病”，未用药，血压最高 169/100mmHg。
肿治疗，氨氯地平降压。
病例特点
• 1.男性，47岁。 • 2.急性起病。 • 3.表现为言语不清、口角歪斜、左侧肢体麻木无力、抬举
教学查房(脑出血)
教学查房(脑出血)病因与发病机制是本次查房的重点。
脑出血的病因多种多样，包括高血压、动脉瘤、脑血管畸形等。
而脑出血的发病机制主要是因为脑血管破裂导致脑内出血，进而引起脑组织水肿、压力增高等病理生理变化，最终导致神经系统功能障碍。
实医师和住院医师回答问题时，需要重点关注患者的高血压病史和药物治疗情况，以及脑干出血的严重程度和影响范围。
同时，还需要了解患者的家族病史和生活惯等因素，有助于对病因和发病机制进行更全面的分析和诊断。
3）讨论诊疗方案及治疗进展：针对患者的病情，我们制定了综合治疗方案，包括控制血压、降低颅内压、预防并发症等方面。
具体治疗措施包括给予适当的降压药物、卧床休息、神经营养支持治疗等。
治疗进展需要密切关注，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
4）总结：本次查房重点关注脑出血的诊断和治疗，通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，我们对患者的病情有了更全面的了解。
在诊疗方案制定和治疗进展监测方面，我们也需要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
脑出血是一种常见的疾病，其主要病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。
正常的脑动脉可以承受1500mmHg的压力而不会破裂，因此发生脑出血的动脉基本上都伴随着管壁的破坏，特别是在存在微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血的情况下。
脑出血的临床表现包括意识障碍、颈强直、频繁呕吐、瞳孔大小变化等症状。
脑水肿也是常见的表现之一。
脑出血可能会伴随着一些并发症，如高热、躁动、蛛网膜下腔出血、外伤性癫痫、消化道出血、尿崩症、神经源性肺水肿等。
这些并发症的发生可能会对患者的病情造成进一步的影响。
脑出血后可能会出现一些继发损伤，如脑干出血、脑室出血、丘脑下部损害、脑水肿、持续出血、血肿周围脑血流量变化、脑出血灶周围组织细胞凋亡、脑疝等。
诊断脑出血时，常见的体征包括有高血压病史、在体力活动或情绪激动时发病、反复呕吐、头痛、血压升高等。
脑出血教学查房
5.血糖水平的观察
病情 观察
2.意识的观察
4.肢体运动的观察
3.瞳孔的观察
1.生命体征的观察
• 颅内压严重增高 早期:脉缓而洪大、呼吸深而慢、血 压升高
晚期:脉快而弱，呼吸缓慢，血压下
降
2.意识观察
意识障碍是脑出血患者最常见的变化之一， 意识障碍的程度及变化趋向可提示患者的
病情轻重及变化趋势
昏 睡 嗜 睡
害可有失语。
丘脑出血
占20%，分为局限型（血肿局限于丘脑）扩延型（出血侵及内囊内 侧 （1）可有三偏征，感觉障碍重于运动障碍，深感觉障碍明显于浅 感觉障碍，伴有偏身自发性疼痛和感觉障碍。 （2）可有特征性眼征（两眼不能向上凝视或凝视鼻尖、眼球会聚 障碍和瞳孔对光反射迟钝等）。
脑干出血
脑桥出血（最常见部位） 立即昏迷、双侧瞳孔极度缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃 内容物、中枢性高热、中 枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于24～48小时内死亡。
做好口腔护 理、会阴护 理、皮肤护 理、指甲护 理等基础护 理
三、专科护理
1、气道护理 ①妥善固定管道，保持呼吸道呼吸机管路通畅 ②气管插管气囊压力维持在25~35cmH2o ③预防VAP的发生
三、专科护理
2、冬眠低温治疗的护理 按医嘱肛温监测，给予足量的冬眠药物，如冬眠合剂（氯 丙嗪、异丙嗪），待病人自主神经充分被阻滞病人御寒反 应消失，方可应用物理降温措施，可采用戴冰帽，大动脉 处放冰袋及冰毯应用，降温速度以每小时下降1℃为宜.冰
• 维持生命机能：亚低温治疗
• 防止并发症
护理新进展
经皮气管切开术
• 创伤小，感染少，手术切口美观
• 操作迅速 • ICU的医护人员可控制整个过 • 并发症少，伤口愈合时间短
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5.引起意识障碍的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒症，急性酒精中毒，药物中毒，CO中毒等，各个疾病各有其明显的临床特点，易鉴别
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
1.实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
病区：神经内科
查房时间：6.10
主查人：汪进丁
职称：副主任医师
查房题目：脑出血
学时：
记录：
参加人员：
缺席人员：
查房目的：脑出血诊断及治疗
查房重点：脑出血诊断及治疗
查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）
二脑出血的临床表现
意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。
脑水肿
三脑出血（颅脑损伤）并发症
1.高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。
2.躁动:突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。
3.蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强
4.外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1月内）原因：颅骨凹陷性骨折，蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿，感染等。
辅检：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
（2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：
一脑出血的病因与发病机制
脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。
入院诊断：1.脑干出血
2.高血压病
2.主治教学查房医师查房内容：
（1）查问补充病史、重点体检：
患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。
5.消化道出血：应激性溃疡。
6.尿崩症：下丘脑受损所致。
7.神经源性肺水肿：多见下丘脑和脑干损伤;表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水泡音，血气示PaO2下降，PaCO2升高。
四脑出血后继发损伤
1.脑出血继发脑干出血
2.脑出血继发脑室出血
3.脑出血继发丘脑下部损害
4.脑出血后脑水肿
5.脑出血继续出血
1.开颅血肿清除术
2.钻孔扩大骨窗血肿清除术
3.锥孔穿刺血肿吸除术
4.立体定位血肿引流术
5.脑室引流术
颅内血肿手术指征
1.意识障碍程度逐渐加深
2.颅内压大于273mmH2O并呈进行性升高
3.有局灶性脑损害体征
4.虽无明显意识障碍或颅内高压表现，CT示血肿大幕上>40ml,幕下>10ml),或中线移位>1cm。
5.病情恶化颞叶及硬脑膜外血肿应放宽指征。
2.保护出血周围脑损伤，减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。
3.亚低温治疗；可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
(二)内科治疗：
1.保持安静
2.保持气道通畅
3.高血压处理：温和降压药如呋塞米及硫酸镁，急性期过后（2周）血压仍持续过高可系统应用降压药。
4.脱水降颅压：甘露醇
6.血肿周围脑血流量变化
7.脑出血灶周组织细胞凋亡
8.脑出血继发脑疝
五脑出血诊断
1.多有高血压病史
2.常于体力活动或情绪激动时发病
3.发作时常有反复呕吐，头痛，血压升高（颅内压升高）
4.病情进展出现意识障碍，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。
5.急性期头颅CT见高密度血肿，周围少许水肿，占位效应及脑组织移位。
2
刺痛时肢体松弛，无动作
1
六鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影
2.外伤颅内血肿：有明显的外伤史
3.脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑CT检查有助鉴别
4.全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表现，结合实验室检查，可以鉴别
5.合并症处理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。
由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。
(三)外科治疗:手术宜发病后6-8小时进行
低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
1.实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
病区：神经内科
查房时间：6.10
主查人：汪进丁
职称：副主任医师
查房题目：脑出血
学时：
记录：
参加人员：
缺席人员：
查房目的：脑出血诊断及治疗
查房重点：脑出血诊断及治疗
查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）
二脑出血的临床表现
意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。
脑水肿
三脑出血（颅脑损伤）并发症
1.高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。
2.躁动:突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。
3.蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强
4.外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1月内）原因：颅骨凹陷性骨折，蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿，感染等。
辅检：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
（2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：
一脑出血的病因与发病机制
脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。
入院诊断：1.脑干出血
2.高血压病
2.主治教学查房医师查房内容：
（1）查问补充病史、重点体检：
患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。
5.消化道出血：应激性溃疡。
6.尿崩症：下丘脑受损所致。
7.神经源性肺水肿：多见下丘脑和脑干损伤;表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水泡音，血气示PaO2下降，PaCO2升高。
四脑出血后继发损伤
1.脑出血继发脑干出血
2.脑出血继发脑室出血
3.脑出血继发丘脑下部损害
4.脑出血后脑水肿
5.脑出血继续出血
1.开颅血肿清除术
2.钻孔扩大骨窗血肿清除术
3.锥孔穿刺血肿吸除术
4.立体定位血肿引流术
5.脑室引流术
颅内血肿手术指征
1.意识障碍程度逐渐加深
2.颅内压大于273mmH2O并呈进行性升高
3.有局灶性脑损害体征
4.虽无明显意识障碍或颅内高压表现，CT示血肿大幕上>40ml,幕下>10ml),或中线移位>1cm。
5.病情恶化颞叶及硬脑膜外血肿应放宽指征。
2.保护出血周围脑损伤，减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。
3.亚低温治疗；可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
(二)内科治疗：
1.保持安静
2.保持气道通畅
3.高血压处理：温和降压药如呋塞米及硫酸镁，急性期过后（2周）血压仍持续过高可系统应用降压药。
4.脱水降颅压：甘露醇
6.血肿周围脑血流量变化
7.脑出血灶周组织细胞凋亡
8.脑出血继发脑疝
五脑出血诊断
1.多有高血压病史
2.常于体力活动或情绪激动时发病
3.发作时常有反复呕吐，头痛，血压升高（颅内压升高）
4.病情进展出现意识障碍，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。
5.急性期头颅CT见高密度血肿，周围少许水肿，占位效应及脑组织移位。
2
刺痛时肢体松弛，无动作
1
六鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影
2.外伤颅内血肿：有明显的外伤史
3.脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑CT检查有助鉴别
4.全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表现，结合实验室检查，可以鉴别
5.合并症处理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。
由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。
(三)外科治疗:手术宜发病后6-8小时进行
低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。