脑出血教学查房
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脑出血护理教学查房
脑出血护理教学查房脑出血是由于脑内血管破裂导致的出血，是一种较为严重的神经外科急症。
护理教学查房是指护理教师或护理专家对护理人员进行的教学指导和实际操作评估，以提高护理的质量和水平。
本文将从患者入院初期、中期和后期进行脑出血护理教学查房，以及护理注意事项。
脑出血护理教学查房一般从初期开始，即患者入院后的前几天。
在这个阶段，患者的生命体征监测是护理的重点，包括血压、心率、呼吸、体温等。
护理人员应密切观察患者的血压波动情况，避免血压过高或过低，以保证脑灌注的正常。
此外，还要进行神经系统评估，包括意识状态、瞳孔反应、肢体活动情况等，并及时记录和报告异常情况。
在中期的护理教学查房中，注意点主要是促进患者的康复和预防并发症。
护理人员要根据患者的病情和医嘱，进行适当的康复护理和功能锻炼。
例如，可以协助患者进行病床旁边或坐立活动，帮助其恢复行走能力。
同时，还要加强皮肤护理，防止压疮和尿道感染等并发症。
另外，护理人员还要做好饮食护理，根据患者的肠胃功能调整饮食种类和摄入量，保证营养平衡。
脑出血护理教学查房后期，主要侧重于患者的心理护理。
护理人员应与患者建立良好的沟通和信任关系，关心患者的内心感受，帮助其克服心理障碍。
另外，针对患者的家属，也要进行心理疏导和教育，帮助他们理解和应对患者的变化，并提供适当的支持和协助。
在脑出血护理教学查房过程中，护士要注意以下几个方面：1.细心观察患者的病情变化，及时记录和报告异常情况，以便医生进行及时干预。
2.保持患者的环境整洁和安静，减少刺激。
避免嘈杂的声音和明亮的灯光，有利于患者的休息和恢复。
3.加强护理人员的团队合作和沟通，确保护理工作的连续性和科学性。
避免操作失误和信息传递不畅。
4.注重护理技能的培训和学习，不断提高自身的专业水平和知识储备。
对新的护理技术和方法要持续学习和实践，以提高护理质量。
总结起来，脑出血护理教学查房主要包括患者生命体征监测、功能锻炼、康复护理、心理护理等方面。
脑出血教学查房通用课件
分类
根据出血部位的不同，可分为基底节区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血 等。
病因与病理
病因
高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化、烟雾病等是脑出 血的常见病因。此外，情绪激动、过度劳累、气候变化等也 是诱发脑出血的因素。
病理
脑出血后，血液在脑实质内形成血肿，压迫脑组织，导致脑 组织缺血、水肿、坏死。同时，血肿分解产物和脑组织破坏 产生的代谢产物会引起脑水肿和颅内压增高，进一步导致脑 疝和继发性脑损害。
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、既往病史等。
症状描述
头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。
诊断过程
CT或MRI影像学检查，脑脊液检查等。
病例分析与讨论
病因分析
01
高血压、动脉粥样硬化、脑血管畸形等。
治疗方案选择
02
药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
治疗效果评估
03
患者恢复情况、并发症情况等。
经验总结与教训
药物治疗
01
02
03
抗高血压药
降低血压，防止再次出血 。常用药物有钙通道阻滞 剂、血管紧张素转化酶抑 制剂等。
抗脑水肿药
降低颅内压，减轻脑水肿 。常用药物有甘露醇、速 尿等。
止血药
控制出血，防止血肿扩大 。常用药物有氨甲环酸、 止血敏等。
手术治疗
开颅血肿清除术
通过手术打开颅骨，清除 颅内血肿，降低颅内压。
康复训练
早期康复
在病情稳定后及早开始 康复训练，包括肢体功 能训练、语言康复等。
针对性训练
根据患者的具体情况制 定个性化的康复计划，
提高康复效果。
家庭康复
鼓励患者在家庭中进行 康复训练，保持训练的
根据出血部位的不同，可分为基底节区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血 等。
病因与病理
病因
高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化、烟雾病等是脑出 血的常见病因。此外，情绪激动、过度劳累、气候变化等也 是诱发脑出血的因素。
病理
脑出血后，血液在脑实质内形成血肿，压迫脑组织，导致脑 组织缺血、水肿、坏死。同时，血肿分解产物和脑组织破坏 产生的代谢产物会引起脑水肿和颅内压增高，进一步导致脑 疝和继发性脑损害。
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、既往病史等。
症状描述
头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。
诊断过程
CT或MRI影像学检查，脑脊液检查等。
病例分析与讨论
病因分析
01
高血压、动脉粥样硬化、脑血管畸形等。
治疗方案选择
02
药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
治疗效果评估
03
患者恢复情况、并发症情况等。
经验总结与教训
药物治疗
01
02
03
抗高血压药
降低血压，防止再次出血 。常用药物有钙通道阻滞 剂、血管紧张素转化酶抑 制剂等。
抗脑水肿药
降低颅内压，减轻脑水肿 。常用药物有甘露醇、速 尿等。
止血药
控制出血，防止血肿扩大 。常用药物有氨甲环酸、 止血敏等。
手术治疗
开颅血肿清除术
通过手术打开颅骨，清除 颅内血肿，降低颅内压。
康复训练
早期康复
在病情稳定后及早开始 康复训练，包括肢体功 能训练、语言康复等。
针对性训练
根据患者的具体情况制 定个性化的康复计划，
提高康复效果。
家庭康复
鼓励患者在家庭中进行 康复训练，保持训练的
脑出血(脑干)教学查房
性偏瘫。
1. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组, Chin J Hematol, 2020, 41（08）: 617-623 2. Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190–207. 3.. Provan D, et al. Blood 2010; 115: 168–86;
手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压，以尽可能在早 期减少血肿对周围脑组织的损伤、挽救生命、降低致残率 。
主要手术方法有开颅显微镜或内镜下血肿清除术、去骨瓣 减压术、脑室引流术、血块溶解术等。
但因脑干出血病情凶险且进展快，手术治疗难度大、风险 高，因此只有部分患者可以通过手术获益。医生会在详细 评估患者具体病情后，给出是否需要手术的建议。
脑干出血
诊断检查
由于脑干出血患者病情危急，一般医生接诊后根据 患者的病史、临床表现及体征即会初步怀疑该病，通 过进行一系列的相关检查，包括血常规、尿常规、血 生化、 心电图、颅脑CT、颅脑磁共振成像 (MRI)等， 在排除其他疾病后，可诊断该病。
现如今多数学者认为颅脑CT扫描对诊断脑干出血 仍作为首选，能明确出血的部位和量，而且对预后也 能做出较正确的评估。
给予重症监护、吸氧、降颅压、止血、防治胃溃 疡、保护脑组织及抗感染等其他辅助治疗，此外， 迅速地把血压降低到正常水平或稍微偏高水平， 能有效的预防再出血，也就能避免病情的进一步 发展；脑干出血病人也可出现中枢性发热，给予 物理降温或药物治疗；对于昏迷病人，给予鼻饲 饮食，避免误吸。
治疗
脑干出血
手术治疗：
脑干出血教学查房
目的
掌握脑出血的概念、常见病因、 临床表现、诊断标 准、鉴别诊断及治疗原则
了解脑出血的实验室检查及临床意义
1. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组, Chin J Hematol, 2020, 41（08）: 617-623 2. Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190–207. 3.. Provan D, et al. Blood 2010; 115: 168–86;
手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压，以尽可能在早 期减少血肿对周围脑组织的损伤、挽救生命、降低致残率 。
主要手术方法有开颅显微镜或内镜下血肿清除术、去骨瓣 减压术、脑室引流术、血块溶解术等。
但因脑干出血病情凶险且进展快，手术治疗难度大、风险 高，因此只有部分患者可以通过手术获益。医生会在详细 评估患者具体病情后，给出是否需要手术的建议。
脑干出血
诊断检查
由于脑干出血患者病情危急，一般医生接诊后根据 患者的病史、临床表现及体征即会初步怀疑该病，通 过进行一系列的相关检查，包括血常规、尿常规、血 生化、 心电图、颅脑CT、颅脑磁共振成像 (MRI)等， 在排除其他疾病后，可诊断该病。
现如今多数学者认为颅脑CT扫描对诊断脑干出血 仍作为首选，能明确出血的部位和量，而且对预后也 能做出较正确的评估。
给予重症监护、吸氧、降颅压、止血、防治胃溃 疡、保护脑组织及抗感染等其他辅助治疗，此外， 迅速地把血压降低到正常水平或稍微偏高水平， 能有效的预防再出血，也就能避免病情的进一步 发展；脑干出血病人也可出现中枢性发热，给予 物理降温或药物治疗；对于昏迷病人，给予鼻饲 饮食，避免误吸。
治疗
脑干出血
手术治疗：
脑干出血教学查房
目的
掌握脑出血的概念、常见病因、 临床表现、诊断标 准、鉴别诊断及治疗原则
了解脑出血的实验室检查及临床意义
脑出血教学查房
5.血糖水平的观察
病情 观察
2.意识的观察
4.肢体运动的观察
3.瞳孔的观察
1.生命体征的观察
• 颅内压严重增高 早期:脉缓而洪大、呼吸深而慢、血 压升高
晚期:脉快而弱，呼吸缓慢，血压下
降
2.意识观察
意识障碍是脑出血患者最常见的变化之一， 意识障碍的程度及变化趋向可提示患者的
病情轻重及变化趋势
昏 睡 嗜 睡
害可有失语。
丘脑出血
占20%，分为局限型（血肿局限于丘脑）扩延型（出血侵及内囊内 侧 （1）可有三偏征，感觉障碍重于运动障碍，深感觉障碍明显于浅 感觉障碍，伴有偏身自发性疼痛和感觉障碍。 （2）可有特征性眼征（两眼不能向上凝视或凝视鼻尖、眼球会聚 障碍和瞳孔对光反射迟钝等）。
脑干出血
脑桥出血（最常见部位） 立即昏迷、双侧瞳孔极度缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃 内容物、中枢性高热、中 枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于24～48小时内死亡。
做好口腔护 理、会阴护 理、皮肤护 理、指甲护 理等基础护 理
三、专科护理
1、气道护理 ①妥善固定管道，保持呼吸道呼吸机管路通畅 ②气管插管气囊压力维持在25~35cmH2o ③预防VAP的发生
三、专科护理
2、冬眠低温治疗的护理 按医嘱肛温监测，给予足量的冬眠药物，如冬眠合剂（氯 丙嗪、异丙嗪），待病人自主神经充分被阻滞病人御寒反 应消失，方可应用物理降温措施，可采用戴冰帽，大动脉 处放冰袋及冰毯应用，降温速度以每小时下降1℃为宜.冰
• 维持生命机能：亚低温治疗
• 防止并发症
护理新进展
经皮气管切开术
• 创伤小，感染少，手术切口美观
• 操作迅速 • ICU的医护人员可控制整个过 • 并发症少，伤口愈合时间短
脑出血教学的查房课件
手术治疗后应继续监测患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。
其他治疗方法
其他治疗方法包括高压氧治疗、 康复治疗等，主要用于促进神经 功能恢复、改善患者的生活质量。
高压氧治疗可以提高血氧饱和度， 改善脑组织缺氧状态，促进脑功 能恢复；康复治疗则包括物理治
疗、针灸治疗等。
其他治疗方法应根据患者的具体 情况和医生的建议进行选择，治 疗过程中应密切监测患者的反应
病因与病理机制
病因
高血压、脑血管病变、颅内动脉瘤、 脑动脉畸形等是导致脑出血的主要原 因。
病理机制
高血压导致细小动脉硬化，血压骤升 时血管破裂出血；脑血管畸形或动脉 瘤由于结构异常，在血流冲击或血压 波动时发生破裂出血。
临床表现与诊断
临床表现
头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识 障碍等，严重时可出现昏迷甚至 死亡。
防并发症。
常用药物包括降压药、降颅压药、 止血药等，应根据患者的具体情
况选择合适的药物和剂量。
药物治疗过程中应密切监测患者 的生命体征和病情变化，及时调
整治疗方案。
手术治疗
对于严重的脑出血患者，手术治疗是必要的，主要目的是清除血肿、降低颅内压、 恢复神经功能。
手术方法包括开颅手术和微创手术，应根据患者的具体情况选择合适的手术方式。
发病情况
发病时间、诱因、症状等。
诊断过程
影像学检查、实验室检查等。
病例分析与讨论
脑出血的病因分析
高血压、脑血管畸形、动脉瘤等。
脑出血的病理生理机制
颅内压升高、脑水肿、脑疝等。
治疗方案选择
药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
治疗经验与教训总结
及时诊断与治疗的重要性
01
早发现、早治疗，提高治愈率。
其他治疗方法
其他治疗方法包括高压氧治疗、 康复治疗等，主要用于促进神经 功能恢复、改善患者的生活质量。
高压氧治疗可以提高血氧饱和度， 改善脑组织缺氧状态，促进脑功 能恢复；康复治疗则包括物理治
疗、针灸治疗等。
其他治疗方法应根据患者的具体 情况和医生的建议进行选择，治 疗过程中应密切监测患者的反应
病因与病理机制
病因
高血压、脑血管病变、颅内动脉瘤、 脑动脉畸形等是导致脑出血的主要原 因。
病理机制
高血压导致细小动脉硬化，血压骤升 时血管破裂出血；脑血管畸形或动脉 瘤由于结构异常，在血流冲击或血压 波动时发生破裂出血。
临床表现与诊断
临床表现
头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识 障碍等，严重时可出现昏迷甚至 死亡。
防并发症。
常用药物包括降压药、降颅压药、 止血药等，应根据患者的具体情
况选择合适的药物和剂量。
药物治疗过程中应密切监测患者 的生命体征和病情变化，及时调
整治疗方案。
手术治疗
对于严重的脑出血患者，手术治疗是必要的，主要目的是清除血肿、降低颅内压、 恢复神经功能。
手术方法包括开颅手术和微创手术，应根据患者的具体情况选择合适的手术方式。
发病情况
发病时间、诱因、症状等。
诊断过程
影像学检查、实验室检查等。
病例分析与讨论
脑出血的病因分析
高血压、脑血管畸形、动脉瘤等。
脑出血的病理生理机制
颅内压升高、脑水肿、脑疝等。
治疗方案选择
药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
治疗经验与教训总结
及时诊断与治疗的重要性
01
早发现、早治疗，提高治愈率。
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脑出血教学查房
• 病例特点总结 • 定位诊断 • 定性诊断、鉴别诊断
• 定位：1.上行网状激活系统（关注丘脑）。 2.皮质脑干束 3.皮质脊髓束 4.皮质侧视中枢
• 定性诊断：脑出血
脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室 检查、疾病诊断及病因分型等。 • 推荐意见：（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明 确诊断（I级推荐，A级证据）。 • （2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、 神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和 影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应 进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。 • （3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科 病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。
（三）药物治疗 推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓 栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中药制 剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
（四）病因治疗 推荐意见：（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级 证据）。（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K （I级推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和PCC（Ⅱ级推荐，B级证据）各有 优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利 伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。 （3）不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，D级证据） 。（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅲ级推荐， C级证据）。（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出 血。（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗 需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据） 。
3.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推荐意见：（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I级推荐，c级证据 ）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I级推荐，C级证 据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别 是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）。（3）可联合使用弹力袜加间歇性 空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅱ级推荐，B级证据）。（ 4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者 ），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深 静脉血栓形成，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
• （4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤， 应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征” （spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估 （Ⅱ级推荐，B级证据）。 • （5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行 CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明 确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。 • （6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐， C级证据）。
1．部位分型： (1)基底节区出血：①壳核出血；②尾状核头出血。 (2)丘脑出血。 (3)脑叶出血：①额叶出血；②顶叶出血；③颞叶出血；④枕叶出 血。 (4)脑干出血：①脑桥出血；②中脑出血；③延髓出 血。 (5)垂体出血。 (6)小脑出血。 (7)脑室出血。
• 2．病因分型： • (1)原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血(占80％以上)，少 数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。
（一）血压管理 推荐意见：（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再 根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。 （2）当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降 低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根 据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ 级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还 有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据）。 （3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次 血压监测（I级推荐，C级证据）。
• （二）脑室出血 • 推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的 手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进一 步研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。 • （三）脑积水 • 推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解 颅内压增高（II级推荐，B级证据）。
• 推荐意见： • （1）应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险 因素（II级推荐，B级证据）。 • （2）积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I级推 荐，B级证据）推荐血压控制目标为<140/90 Βιβλιοθήκη mHg（II级推荐， B级证据）。
• (2)继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形 、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓 治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性 肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。
•出血量的计算？
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治 疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者， 则应该进行外科治疗。
1.颅内压增高的处理 推荐意见： 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，c级 证据）。 需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定 （I级推荐，c级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也 可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据）。
二）血糖管理 推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并 相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于 3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常 血糖水平。
二）血糖管理 推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并 相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于 3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常 血糖水平。
谢谢大家的参与！
• （一）脑实质出血 • 推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分 确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（Ⅱ级推荐，B级证据） 。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： • （1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致 脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）；不推荐 单纯脑室引流而不进行血肿清除（11级推荐，C级证据）。 • （2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标 准开颅术清除幕上血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（Ⅱ 级推荐，D级证据）。
2.痫性发作 推荐意见： （1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I级推荐，A级证据）。 （2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据） 。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （4）脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫 痫药物治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。
• （3）发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患 者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药 物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。 • （4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者， 可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，D级证据）。 • （5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（ CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D级 证据）。
• 病例特点总结 • 定位诊断 • 定性诊断、鉴别诊断
• 定位：1.上行网状激活系统（关注丘脑）。 2.皮质脑干束 3.皮质脊髓束 4.皮质侧视中枢
• 定性诊断：脑出血
脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室 检查、疾病诊断及病因分型等。 • 推荐意见：（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明 确诊断（I级推荐，A级证据）。 • （2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、 神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和 影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应 进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。 • （3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科 病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。
（三）药物治疗 推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓 栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中药制 剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
（四）病因治疗 推荐意见：（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级 证据）。（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K （I级推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和PCC（Ⅱ级推荐，B级证据）各有 优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利 伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。 （3）不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，D级证据） 。（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅲ级推荐， C级证据）。（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出 血。（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗 需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据） 。
3.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推荐意见：（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I级推荐，c级证据 ）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I级推荐，C级证 据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别 是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）。（3）可联合使用弹力袜加间歇性 空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅱ级推荐，B级证据）。（ 4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者 ），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深 静脉血栓形成，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
• （4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤， 应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征” （spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估 （Ⅱ级推荐，B级证据）。 • （5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行 CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明 确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。 • （6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐， C级证据）。
1．部位分型： (1)基底节区出血：①壳核出血；②尾状核头出血。 (2)丘脑出血。 (3)脑叶出血：①额叶出血；②顶叶出血；③颞叶出血；④枕叶出 血。 (4)脑干出血：①脑桥出血；②中脑出血；③延髓出 血。 (5)垂体出血。 (6)小脑出血。 (7)脑室出血。
• 2．病因分型： • (1)原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血(占80％以上)，少 数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。
（一）血压管理 推荐意见：（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再 根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。 （2）当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降 低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根 据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ 级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还 有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据）。 （3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次 血压监测（I级推荐，C级证据）。
• （二）脑室出血 • 推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的 手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进一 步研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。 • （三）脑积水 • 推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解 颅内压增高（II级推荐，B级证据）。
• 推荐意见： • （1）应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险 因素（II级推荐，B级证据）。 • （2）积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I级推 荐，B级证据）推荐血压控制目标为<140/90 Βιβλιοθήκη mHg（II级推荐， B级证据）。
• (2)继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形 、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓 治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性 肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。
•出血量的计算？
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治 疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者， 则应该进行外科治疗。
1.颅内压增高的处理 推荐意见： 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，c级 证据）。 需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定 （I级推荐，c级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也 可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据）。
二）血糖管理 推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并 相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于 3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常 血糖水平。
二）血糖管理 推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并 相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于 3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常 血糖水平。
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• （一）脑实质出血 • 推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分 确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（Ⅱ级推荐，B级证据） 。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： • （1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致 脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）；不推荐 单纯脑室引流而不进行血肿清除（11级推荐，C级证据）。 • （2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标 准开颅术清除幕上血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（Ⅱ 级推荐，D级证据）。
2.痫性发作 推荐意见： （1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I级推荐，A级证据）。 （2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据） 。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （4）脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫 痫药物治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。
• （3）发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患 者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药 物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。 • （4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者， 可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，D级证据）。 • （5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（ CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D级 证据）。