小儿围术期液体精确管理
小儿围术期液体和输血管理
• 心动过速、组织灌注（毛细血管再充盈时间）和中心-外 周温差是较可靠的参考体征
小儿围术期输血---术前评估
择期手术 Hb>100g/L；新生儿Hb>140g/L
贫血患儿急诊手术，可在术前输浓缩红细胞 （4ml/kg浓缩红细胞可提高血红蛋白10g/L）
• 以10kg的小儿为例，如果该患儿术前 Hct为42%，估计其 最大可允许失血量：MABL =70(估计血容量ml/kg)×10 ×(42-30)/42 =200ml
• 如果失血量<MABL的1/3时，可输注晶体液（2～3倍失血量 ）；如失血量>MABL的1/3，可输注体胶液（如羟乙基淀粉 或5%白蛋白）；当失血量> MABL时，应输注浓缩红细胞， 同时应用晶体液作为维持液
围术期输液---注意事项
• 单纯输注生理盐水会引起小儿高氯高钠酸中毒 • 单纯输注葡萄糖液会导致细胞水肿 • 较大量输注乳酸林格氏液会出现乳酸性酸中毒 • 新生儿和婴儿要计算术中输注抗生素所用液体量（抗生素
不能与含钙液体混用，所以使用前后都要用生理盐水冲管 ）
围术期输液---注意事项
小儿输液安全范围小 液体最小必需量与最大允许量之比较小 计算液量要包括稀释药的量
• 出血量达血容量50%，需加用白蛋白（除浓缩红细胞外） • 失血量超过全身血容量80%者，除补充以上成分外，还需
增加凝血因子的输注，如新鲜冰冻血浆 (fresh frozen plasma, FFP)和浓缩血小板等，以改善凝血机制
输异体血的危害
• 血源性传染病： 丙肝感染率4-27.9% AIDS
术中出现尿量减少、心动过速、低血压或 末梢灌注不良等血容量不足症状时 应积极进行补充容量治疗
小儿围术期输血输液管理指南
维持性输液
（1）足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最初 几天会正常丢失占体重10％～15％的水分， 液体的维持需要量减少（表6）
维持性输液
（2）足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄糖2～ 3ml/(kg.h)或40～80ml/(kg.d)； （3）＜2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或 100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗 方案； （4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温 每升高1℃，热卡消耗增加10％～12％）、多汗、呼吸急 促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿 童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑； （5）PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持 量是否需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维 持量。
2、补充性输液
（三）输液种类的确定
围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液， 应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含 糖量和渗透浓度进行选择（表7）
补充性输液
1、低渗性补液 原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如0.25 ％～0.5％氯化钠溶液。 2、等渗性补液 等渗液的 丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、 出血和消化道的液体丢失，术中所有的体液丢 失都应以等渗溶液（林格氏液、复方电解质溶 液或生理盐水）补充。
三、围术期输液
小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代 谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手 术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌 注和组织氧合正常。
（一）术前评估
择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁 食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体 不缺水，这对于婴幼儿更为重要（详见禁食指南） 严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性 的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕 吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可 通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗 略评估（表4）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进 一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆 渗透浓度<270 mOsm/L, 血钠<130 mmol/L）、等渗性（血 浆渗透浓度270～300mOsm/L, 血钠130～150 mmol/L）或 高渗性（血浆渗透浓度>310mOsm/L, 血钠>150 mmol/L）。
小儿围术期液体与输血管理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱVS
继续教育
鼓励医护人员参加继续教育，了解最新的 研究成果和技术进展，提高临床实践水平 。
THANKS
当前背景
随着医疗技术的进步，小儿手术的复杂性和难度逐渐增加，围术期液体与输血管 理成为手术成功的关键因素之一。
围术期液体管理的意义
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维持患儿正常的生理功能
通过合理的液体管理，可以确保患儿在手术过程中维持正常 的血液循环、电解质平衡和酸碱平衡。
预防并发症
适当的液体管理有助于预防因液体失衡引起的各种并发症， 如心肺疾病、肾功能不全等。
输血禁忌症
某些情况下，如过敏体质、肝肾 功能不全、感染等，输血可能会 加重病情或带来不良反应，需要 避免输血。
输血方式与选择
输血方式
包括直接输血和间接输血，直接输血 是指直接将全血输入患者体内，而间 接输血是指将血液经过处理后再输入 患者体内。
输血选择
根据患者的病情和需要，选择合适的 输血方式。对于小儿患者，由于其身 体机能和代谢特点，需要更加谨慎地 选择输血方式和输血量。
提高手术成功率
良好的围术期液体管理有助于降低手术风险，提高手术成功 率，促进患儿术后康复。
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小儿围术期液体管理
围术期液体需求
维持正常血容量
小儿在围术期由于禁食、手术创伤等原因，容易导致血容量不足，需要补充适量的晶体液和胶体 液以维持正常血容量。
维持电解质平衡
小儿在围术期容易出现电解质失衡，如低钾、低钠等，需要针对具体情况补充相应的电解质溶液 。
输血不良反应与处理
输血不良反应
输血过程中或输血后，可能会出现一系列不良反应，如发热、过敏反应、溶血 反应等。
处理方法
小儿围术期液体管理
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疾病状态
小儿患有某些疾病时，如感染 、脱水等，会影响其液体需求
和代谢状态。
药物使用
某些药物如利尿剂、麻醉剂等 会影响小儿的液体平衡和代谢
。
术中失血
手术过程中的失血会导致小儿 液体丢失，需要及时补充。
环境因素
如温度、湿度等环境因素也会 影响小儿的液体需求和代谢状
态。
03 围术期液体治疗方案制定
目的
保证手术患者的安全，提高手术成功率，减少并发症的发生，促进患者快速康 复。
重要性及意义
重要性
小儿在围术期容易出现体液失衡，如脱水、水肿等，这不仅 影响手术的顺利进行，还可能对患者的生命安全构成威胁。 因此，合理的液体管理对于小儿手术患者至关重要。
意义
通过科学的液体管理，可以维持小儿手术患者的循环稳定， 保证重要脏器的灌注，减少手术并发症的发生，提高患者的 康复速度和生活质量。
电解质紊乱
围术期液体管理不当可能导致电解质平衡紊乱，如高钾血症、低 钠血症等，影响患儿生理功能。
预防措施建议
个体化评估
根据患儿年龄、体重、病情及手术类型等因素， 制定个体化的液体管理方案。
精确监测
通过实时监测患儿生命体征、尿量、中心静脉压 等指标，及时调整输液速度和种类。
合理选择液体
根据患儿具体情况选择合适的晶体液、胶体液或 血液制品，避免不必要的输血和输液。
多学科协作
03
儿科医生、麻醉医生、手术室护士等多学科团队应密切协作，
共同关注小儿围术期的液体管理问题。
05 围术期液体并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
容量不足
由于术中出血、蒸发和第三间隙液体滞留等原因，导致有效循环 血容量减少，可能引发休克等严重后果。
小儿围术期液体精确管理
4. 肾脏发育尚 未完善
新生儿
1 对容量过多 耐受性仍差
2 对水及电解质 调节能力较差
婴儿期
器官功能逐步 接近成人水平
幼儿期
体液成分与成人相似
• 新生儿：血钾 氯 磷和乳酸偏高 血钠 钙和碳酸氢盐偏低
小儿肾功能——体液调节能力差
• 肾小球滤过率低;仅为成人的 15％～30％
• 4ml浓缩红细胞大概可以提高血红蛋白10g/L • 婴幼儿术中少量出血;已丢失其相当大部分的血容量;失
血操作一开始就必须积极 快速 等量地输血或适量胶体 液羟乙基淀粉或5%白蛋白
• 将30%作为Hct可接受的下限;患累及呼吸系统或心血管 系统疾患的婴幼儿如发绀型先心病;为了保证机体组织的 氧供;常需较高的Hct
• 除新生儿外;小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液
• 术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿
静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿 低体重儿 手术时间超过3h 及行大面积区域阻滞的患儿;术中应监测血糖或给予含糖溶液
有关葡萄糖液
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多数情况 给予
无糖溶液
注意 监测血糖
2
低体重儿 新生儿
长时间手术患儿
in hospitalised children – neither anaesthetised nor operated
正常维持需要量
• 水代谢 • 钠代谢 • 钾代谢
累计损失量
• 脱水 • 电解质丧失 • 酸碱紊乱
额外丧失量
•水 • 电解质
维持性输液临床考虑
• 足月新生儿
– 出生后最初几天会正常丢失占体重10％15％的水分;液体的 维持需要量减少
关于术中是否需要补糖的问题
小儿围术期液体与输血管理
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小儿围术期液体与输血管理的注意事项
监测生命体征
监测心率：观察心率变化，判断心脏功能
监测血压：观察血压变化，判断循环功能
监测呼吸：观察呼吸频率和深度，判断呼吸功能
监测体温：观察体温变化，判断感染情况
监测尿量：观察尿量变化，判断肾脏功能
监测血气分析：观察血气分析结果，判断酸碱平衡和电解质平衡情况
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观察药物的剂量，根据患者的年龄、体重、病情等调整药物剂量
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脐带血输血：适用于新生儿，特别是早产儿和低体重儿
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输血反应处理
过敏反应：立即停止输血，给予抗过敏药物治疗
发热反应：停止输血，给予降温、抗感染治疗
溶血反应：立即停止输血，给予抗溶血药物治疗
循环超负荷：停止输血，给予利尿、降压治疗
空气栓塞：立即停止输血，给予吸氧、抗凝治疗
细菌污染：立即停止输血，给予抗感染治疗
液体输注速度
输液速度：根据患儿年龄、体重、病情等因素确定
输液速度调整：根据患儿的临床表现、生命体征等调整输液速度
输液速度监测：监测患儿的输液速度，确保输液安全
输液速度注意事项：避免过快或过慢的输液速度，防止输液反应的发生
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小儿围术期输血管理
输血适应症
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贫血：血红蛋白低于正常值，如重度贫血
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失血：大量失血，如创伤、手术等
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凝血功能障碍：如血小板减少、凝血因子缺乏等
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感染：严重感染，如败血症、脓毒血症等
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代谢紊乱：如酸碱失衡、电解质紊乱等
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营养不良：如蛋白质缺乏、维生素缺乏等
输血方式选择
静脉输血：最常用的输血方式，适用于大多数情况
小儿围术期液体精确管理PPT课件
术后护理
密切监测患儿的心率、血 压等指标，及时处理心律 失常、低血压等并发症。
新生儿与早产儿
体温管理
新生儿和早产儿的体温调节中枢 发育尚未成熟，需要特别注意保 温和散热，保持适宜的室内温度
和湿度。
呼吸管理
密切监测新生儿的呼吸频率、血 氧饱和度等指标，及时处理呼吸
暂停、低氧血症等情况。
喂养管理
根据新生儿的实际需要，合理安 排喂奶量和时间，避免出现胃食
研发更精确、实时的监测技术，以便更好 地评估患儿的液体状态和需求。
提高医护人员专业水平
跨学科合作
加强医护人员在小儿围术期液体精确管理 方面的培训，提高专业素养。
加强与其他相关学科的合作，如麻醉学、 重症医学等，共同推进小儿围术期液体精 确管理的研究与实践。
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、心功能不全等。
提高手术成功率
通过精确管理液体，可以降低 手术风险，提高手术成功率。
缩短住院时间
精确的液体管理有助于患儿快 速恢复，从而缩短住院时间，
降低医疗费用。
改善患儿生活质量
通过精确管理液体，可以减少 患儿术后不适感，提高生活质
量。
未来研究方向与挑战
深入研究生理机制
开发新型监测技术
进一步探索小儿围术期液体精确管理的生 理机制，为临床实践提供更科学的依据。
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小儿围术期生理特点
液体平衡特点
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肾脏发育不全
小儿肾脏发育尚未完全， 对液体平衡的调节能力较 弱。
易发生脱水
小儿在围术期容易因出汗、 呕吐、腹泻等原因导致脱 水。
需要额外补液
小儿在围术期需要根据其 体重、年龄和手术时间等 因素，适当补充电解质溶 液和营养液。
小儿围手术期液体和输血管理指南(2014)
小儿围手术期液体和输血管理指南（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟左云霞李师阳连庆泉（共同执笔人/负责人）姜丽华张建敏曾睿峰（共同执笔人）目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5%～15%。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
小儿围术期液体和输血管理指南(完整版)
小儿围术期液体和输血管理指南（完整版）一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1.新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5％～15％。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过负荷易出现全心衰。
如体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2.婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿低，但仍易发生心衰。
肾脏对水、电解质的调节能力较差。
婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。
小儿围术期液体和输血管理指南(2017版)
小儿围术期液体和输血管理指南（2017版）左云霞、朱波、庄蕾、连庆泉（负责人/共同执笔人）、肖玮、宋兴荣、张马忠、张建敏、周期、姜丽华、倪诚、康荣田、曾睿峰（共同执笔人）、潘志英一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1 不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80706555～65细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20间质液40252010～15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/L） 290～310 290～310阳离子（mmol/L）155155Na+ 138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.520阴离子（mmol/L） 155155Cl- 103HCO3- 2710SO42-55PO42- 1.5有机酸6蛋白质(mEq/L) 1640（三）各年龄组体液代谢的特点1. 新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。
小儿围术期液体和输血管理快捷指南
小儿围术期液体和输血管理快捷指南概述围术期液体管理不当，在婴幼儿较成人更易威胁生命的安危。
液体输入过多或未及时纠正水与电解质平衡，均可引起诸多问题。
本指南将涉及各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法；小儿围术期体液缺乏的评价和纠正；并提供各年龄组儿童术中静脉液体治疗和围术期血容量估计及输血的治疗建议。
二．小儿各年龄组体液代谢的特点1．新生儿1)出生后的最初几天内，因水与电解质的丢失可使体重下降5%～15%2)因细胞外液相对较多，易发生液体丧失和低血容量，导致低血压和外周循环不良，严重者可使肺血流灌注减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环3)新生儿维持正常体液的能力比成人差，当摄入减少或丢失液体增多时，可很快发生脱水4)由于肾功能发育尚未完善，对过量液体的排泄能力很差，一旦液体稍多，容易发生水中毒5)新生儿对体液量的要求比较高，一旦发现有容量过多或不足都应及时给予利尿剂或补液2．婴儿期1)对容量过多的耐受性仍然较差，在容量过多时，仍易发生心衰2)在体内液体不足时，容易发生电解质和代谢产物的蓄积，引起代谢性酸中毒和高渗性脱水3)对容量和电解质的过多或不足的调节能力仍显不足，体内电解质（尤其是Ca2+>本身储备很少，动员骨Ca2+入血的能力非常有限，补充不及时容易导致低钙血症3．幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理、判断和治疗可与成人相似三．围术期输液1．术前评估1)术前失水量在各种情况下变化很大，择期手术患儿因术前禁食多存在轻度液体不足2)严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性血容量丢失和第三间隙的容量转移3)术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水4)婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（表1）5)在紧急情况下，儿童体重的减少是判断脱水的良好指征2．输液量的确定1)维持性输液在于补偿生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积来计算(1)手术期间，可参考Holliday和Segar公式（表2），根据患儿体重按小时计算例如：15kg 每小时水需要量=(4x10)+(2x5)=50ml/h每日水需要量一(100x10)+(50x5) =1250ml/24h(2)在实际应用时，需要根据患儿对液体治疗的反应加以调整：足月新生儿（胎龄>36周）在出生后最初几天液体的维持需要量减少（表3）足月新生儿在出生后48h内应给与10%葡萄糖2～3ml/(kg.h)或40～80ml/(kg.d)<2 kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或lOOml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质进行治疗评估儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1 ，热卡消耗增加10%～12%）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应加以注意2)补充性输液在于补偿不正常的失水，包括禁食、消化道失液（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血(1) 补充因术前禁食引起的失水量建议禁饮清饮料的时间控制在麻醉诱导前2小时按禁食（禁饮）时间计算需补偿的失液量，即生理需要量×禁食（禁饮）时间。
小儿围术期液体和输血管理快捷指南(全文)
小儿围术期液体和输血管理快捷指南（全文）一、概述围术期液体管理不当，在婴幼儿较成人更易威肋生命安全液体输入过多或未及时纠正水与电解质平衡，均可引起诸多问题。
本指南将涉及各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法；小儿围术期体液缺乏的评价和纠正；并提供各年龄组儿童术中静脉液体缺乏的评价和纠正；并提供各年龄组儿童术中静脉液体治疗和围术血溶量估计及输血的治疗建议。
二、小儿各年龄组体液体代谢的特点1、新生儿1）出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5％～15％。
2）因细胞外液较多，易发生液体丧失和低血容量，导致低血和外周循环不良，严重者可使肺血流灌注减少，引起低氧血症和酸中毒。
致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
3）新生儿维持正常体液的能力比成人差，当摄入减少或丢失液体增多时，可很快发生脱水。
4）由于肾功能发育尚末完善，对过多液体的排泄能力很差，一旦液休稍多，容易发生水中毒。
5）新生儿对体液量的要求比较高，一旦发现有容量毂多或不足都应及时给予利尿剂或补液。
2、婴儿期1）对容量过多的耐受性仍然较差，在容量过多时，仍易发生心衰。
2）在体内液体不足时，容易发生电解质和代谢产物的蓄积，引起代和、谢性酸中和高渗性脱水。
3）对容量和电解质的协定多或不足的调节能力仍显不足，体内电解质（尤其是Ca2+)本身储备少，动员骨Ca2+人血的能力非常有限，补充不及时容易导致钙血症。
3、幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理可与成人相似。
三、围术期输液1、术前评估1）术前失水量在各种情况下变化很大，择期手术患儿因在、术前禁食多存在轻度液体不足。
2）严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。
3）术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。
4）婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（见下表）。
5)在紧急情况下，儿童体重减少是判断脱水的良好指征。
小儿围手术期液体和输血管理指南(全文)
小儿围手术期液体和输血管理指南（全文）中华医学会麻醉学分会目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5％～15％。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
肾脏对水、电解质的调节能力较差。
小儿围手术期液体和输血管理指南(全文)
小儿围手术期液体和输血管理指南（全文）中华医学会麻醉学分会目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5％～15％。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
肾脏对水、电解质的调节能力较差。
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静脉补液原则
• 三定：补液总量、补液种类、补液速度 • 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙
围术期输血
• 术前估计 1.择期手术患儿要求血红蛋白﹥100g/L（新生儿140g/L）
2.术前输血：输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L
• 血容量估计
• 估计失血量 • 术中输血
围术期输血---注意事项
• 高钾血症
– 大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多 – 严重导致心跳骤停
• 氯化钙：15－20mg/kg • 葡萄糖酸钙：45－60mg/kg • 葡萄糖和胰岛素、过度通气、沙丁胺醇、降钾树脂
• 低钙血症
– 小儿钙储备能力、枸橼酸 – 快速补充FFP或全血输注速度﹥1ml/(kg· min) – 快速输血注意补钙
术中输血
• 浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的 浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞 • 该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血 球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞 液量 • 需要被补充的失血量（150ml）×设定的最低血球压积（
30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液
1. 对容量过多
耐受性仍差
2.对水及电解质 调节能力较差 器官功能逐步 接近成人水平
新生儿
婴儿期
幼儿期
体液成分与成人相似
• 新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高 血钠、钙和碳酸氢盐偏低
小儿肾功能——体液调节能力差
• 肾小球滤过率低，仅为成人的 15％～30％
• 水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症
估计红细胞数量（ERCM）＝EBV× Hct / 100 可接受的红细胞丢失量（ARCL）＝ERCM－可接受的Hct时的ERCM 可接受（允许）的失血量（ABL）＝EBV×（患儿Hct－该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或＝ ARCL×3 最大允许失血量（MABL）＝EBV×（患儿Hct－30）/患儿Hct
广东省儿童医院 · 广东省妇产医院
小儿围术期液体治疗
广东省妇幼保健院麻醉科 胡 祖 荣
全 国 儿 科 麻 醉 培 训 基 地 全 国 产 科 麻 醉 培 训 基 地 麻醉科住院医师规范化培训基地
小儿液体管理的特点
小儿的循环的生理特点
• 体液总量和分布 • 体液的成分 ▷电解质平衡
• 各年龄组体液代谢的特点
正常维持需要量
• 水代谢 • 钠代谢 • 钾代谢
累计损失量
• 脱水 • 电解质丧失 • 酸碱紊乱Βιβλιοθήκη 额外丧失量• 水 • 电解质
维持性输液---临床考虑
• 足月新生儿
– 出生后最初几天会正常丢失占体重10％－15％的水分，液体 的维持需要量减少 – 出生后48h内应给予10％葡萄糖2－3ml/(kg· h)或40－ 80ml/(kg· d) – ＜2kg早产儿，液体治疗至少4－3ml/(kg· h)或100ml/(kg· d)， 并每日测体重和电解质
• 但当心率显著大于正常值时，心输出量并无实质性增加
在低血容量的情况下，扩容是有效方法
• 新生儿扩容的有效性较年长儿高
液体复苏
合理补充丢失液量及生理维持量 输血/输血指征 维持电解质平衡：血糖、血钾、血钙 维持酸碱平衡
Recommend 1:
低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体 复苏（无论是晶体或胶体溶液）
早产儿、 低体重儿、 尿毒症新生儿、 术前已输注葡 新生儿、 母亲糖尿病、 长时间手术患儿 全肠道外营养患儿 萄糖液的早产 采用含糖液 （1%－2.5%） 含糖液 （2.5%－5%） 监测血糖 避免单次静推 高渗葡萄糖
儿和新生儿， 术中继续输注 含糖液
注意 监测血糖
输液种类的确定
• 根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓 度进行选择 • 推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液
心血管
呼吸 神经 皮肤 泌尿
湿冷 毛细血管充盈>2 秒
轻度无尿 尿比重增加
湿冷，苍白 毛细血管充盈>3秒
明显无尿 血尿素氮增加
冰凉，紫绀 毛细血管充盈>5秒
无尿
• 小儿围术期发生低血容量或心动过缓时，左室收缩 功能受限可导致CO骤减，严重影响末梢血管灌注
早期通过心率加快和外周血管
阻力增加来维持血压和器官灌注
• 氯化钙：3mg/kg • 葡萄糖酸钙：10mg/kg
• 低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板 减少 、低镁血症 、传播疾病
失血性休克失血程度的评估
系统名 称 轻度失血，代偿 性休克（失血量 <30%） 轻度心动过速 外周动脉搏动减 弱，中央动脉搏 动正常 SBP>70+年龄×2 轻度酸中毒 轻度呼吸过速 易激惹，模糊 中度失血，休克失 代偿 （失血量30-45%% ） 中度心动过速 外周动脉搏动细弱 中央动脉搏动减弱 SBP<70+年龄×2 中度酸中毒 中度呼吸过速 烦躁、昏迷 重度失血，心血管衰竭（失血量 >45%%） 重度心动过速 外周动脉搏动消失 中央动脉搏动细弱 SBP<50mmHg 重度酸中毒 重度呼吸过速 昏迷
•
术中输血
例如：25kg患儿，估计血容量（EBV）70×25=1750ml
基础Hct 36%，目标血球压积为21%，则
ERCM＝1750 ×36/100=630； 可接受的Hct时的ERCM＝1750 × 21/100＝368
ARCL= 630－368＝262
ABL＝1750 ×（36-21）/36＝1750 × 0.42＝735（或 262×3＝786） MABL=1750 ×（36－30）/36＝292
▷小儿肾功能
▷血管代偿能力
不同年龄的体液分布（占体重比例）
体液分布 新生儿
体液总量 细胞内液 细胞外液 间质液 血浆 80 35 45 40 5
1岁
70 40 30 25 5
2－14岁
65 40 25 20 5
成人
55－65 40－45 15－20 10－15 5
各年龄组体液代谢特点
1. 出生最初几 天，水丢失 致体重下降 5%－10% 2. 水需求大、 转换率高 3. 心血管代偿 能力差 4. 肾脏发育尚 未完善
负荷时易于发生充血性心衰
• 心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药
低温
• 婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄，对冷刺激的处 理有限，特别容易出现体温过低 • 早产儿由于皮肤更薄和脂肪储存有限对冷刺激更加敏感 • 婴儿可通过寒战和非寒战（细胞）产热代偿热量的丧失 • 出生后3个月内，寒战能力很弱，使得细胞产热（棕色脂
• 早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密
• 新生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响 • 儿童期动脉弹性的生理变化
胎 儿 循 环 系 统
小儿循环系统——肺血管阻力
•
PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10%
• 胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加→动脉导管 与卵圆孔功能性关闭 • 急性生理应激：低氧血症和酸中毒→PVR和肺动脉压升高→右
围手术期输液总量的确定 维持性输液 补充性输液
术前液体损失量
术中液体损失量
额外损失量
1 kcal能量消耗
需散失1ml水分
＋
4-2-1 法则
＋
小手术:2ml/kg/h 中手术:4ml/kg/h 大手术:6ml/kg/h
＋
？
Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children – neither anaesthetised nor operated!
• 儿童出现以下情况需要量增加
– 发热（T↑1℃，10%－12%） – 多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤） – 处于暖箱或光照治疗
儿童围术期常用输液种类
关于术中是否需要补糖的问题
• 低血糖？ • 高血糖？
低血糖
• 头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的 比例较高
低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证 实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血 症的比例（1%~2%）也很低。若根据ASA指南将术前 禁饮时间缩短至２ｈ，发生的可能性更小。相比之下， 高糖血症造成的后果可能更为严重！
• 术前禁食 • 进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转移
（严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿）
• 脱水：程度、性质
（发热、呕吐和腹泻）
新生儿和婴幼儿脱水程度评估
输液原则：总量
• 输入维持量（生理需要量） • 补充缺失量（禁食、脱水） • 代偿性血管内容量扩张量 • 继续丢失量 • 补充液体再分布量（第三间隙量）
• 因此，45÷0.7≈65ml浓缩红细胞液
围术期输血---临床考虑
• 根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心 血管反应决定是否输血 • 4ml浓缩红细胞大概可以提高血红蛋白10g/L • 婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量， 失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量 胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白）
室高压→右向左分流（卵圆孔、PDA）
小儿围术期液体治疗
• 小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要 （生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量， 维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常
围术期输液
• 术前评估
• 输液量的确定
• 输液种类的确定
• 围术期输液原则
• 围术期输血
术前评估
高血糖的危害
• 高血糖可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细胞功能降低甚 至死亡 • 持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化 • 重症患儿合并高糖血症时病死率升高 • 高血糖产生渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖