小儿围术期液体精确管理

• 但当心率显著大于正常值时，心输出量并无实质性增加
在低血容量的情况下，扩容是有效方法
• 新生儿扩容的有效性较年长儿高
液体复苏
合理补充丢失液量及生理维持量 输血/输血指征 维持电解质平衡：血糖、血钾、血钙 维持酸碱平衡
Recommend 1:
低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体 复苏（无论是晶体或胶体溶液）
早产儿、 低体重儿、 尿毒症新生儿、 术前已输注葡 新生儿、 母亲糖尿病、 长时间手术患儿 全肠道外营养患儿 萄糖液的早产 采用含糖液 （1%－2.5%） 含糖液 （2.5%－5%） 监测血糖 避免单次静推 高渗葡萄糖
儿和新生儿， 术中继续输注 含糖液
注意 监测血糖
输液种类的确定
• 根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓 度进行选择 • 推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液
负荷时易于发生充血性心衰
• 心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药
低温
• 婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄，对冷刺激的处 理有限，特别容易出现体温过低 • 早产儿由于皮肤更薄和脂肪储存有限对冷刺激更加敏感 • 婴儿可通过寒战和非寒战（细胞）产热代偿热量的丧失 • 出生后3个月内，寒战能力很弱，使得细胞产热（棕色脂
围手术期输液总量的确定 维持性输液 补充性输液
术前液体损失量
术中液体损失量
额外损失量
1 kcal能量消耗
需散失1ml水分
＋
4-2-1 法则
＋
小手术:2ml/kg/h 中手术:4ml/kg/h 大手术:6ml/kg/h
＋
？
Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children – neither anaesthetised nor operated!
• 早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密
• 新生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响 • 儿童期动脉弹性的生理变化
胎 儿 循 环 系 统
小儿循环系统——肺血管阻力
•
PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10%
• 胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加→动脉导管 与卵圆孔功能性关闭 • 急性生理应激：低氧血症和酸中毒→PVR和肺动脉压升高→右
• 因此，45÷0.7≈65ml浓缩红细胞液
围术期输血---临床考虑
• 根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心 血管反应决定是否输血 • 4ml浓缩红细胞大概可以提高血红蛋白10g/L • 婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量， 失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量 胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白）
• 除新生儿外，小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液
• 术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿
（静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿、手术时间 超过3h及行大面积区域阻滞的患儿，术中应监测血糖或给予含糖 溶液）
有关葡萄糖液
1 2 3 4
多数情况 给予 无糖溶液 注意 监测血糖
室高压→右向左分流（卵圆孔、PDA）
小儿围术期液体治疗
• 小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要 （生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量， 维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常
围术期输液
• 术前评估
• 输液量的确定
• 输液种类的确定
• 围术期输液原则
• 围术期输血
术前评估
围术期输液---监测要点
1 2 3
健康小儿择期手术前 无需检测电解质
术前需要静脉输液者， h) 术前（无论择期或急诊） 维持尿量1ml/(kg· 均需检测电解质
前囟饱满度 皮肤弹性 黏膜湿润度
收缩压、CVP、 血气分析、血糖、 血细胞比容（Hct）

评估、治疗、监测、再评估 10ml/kg的补液可以纠正1%的失水
▷小儿肾功能
▷血管代偿能力
不同年龄的体液分布（占体重比例）
体液分布 新生儿
体液总量 细胞内液 细胞外液 间质液 血浆 80 35 45 40 5
1岁
70 40 30 25 5
2－14岁
65 40 25 20 5
成人
55－65 40－45 15－20 10－15 5
各年龄组体液代谢特点
1. 出生最初几 天，水丢失 致体重下降 5%－10% 2. 水需求大、 转换率高 3. 心血管代偿 能力差 4. 肾脏发育尚 未完善
静脉补液原则
• 三定：补液总量、补液种类、补液速度 • 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙
围术期输血
• 术前估计 1.择期手术患儿要求血红蛋白﹥100g/L（新生儿140g/L）
2.术前输血：输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L
• 血容量估计
• 估计失血量 • 术中输血
正常维持需要量
• 水代谢 • 钠代谢 • 钾代谢
累计损失量
• 脱水 • 电解质丧失 • 酸碱紊乱
额外丧失量
• 水 • 电解质
维持性输液---临床考虑
• 足月新生儿
– 出生后最初几天会正常丢失占体重10％－15％的水分，液体 的维持需要量减少 – 出生后48h内应给予10％葡萄糖2－3ml/(kg· h)或40－ 80ml/(kg· d) – ＜2kg早产儿，液体治疗至少4－3ml/(kg· h)或100ml/(kg· d)， 并每日测体重和电解质
•
术中输血
例如：25kg患儿，估计血容量（EBV）70×25=1750ml
基础Hct 36%，目标血球压积为21%，则


ERCM＝1750 ×36/100=630； 可接受的Hct时的ERCM＝1750 × 21/100＝368
ARCL= 630－368＝262
ABL＝1750 ×（36-21）/36＝1750 × 0.42＝735（或 262×3＝786） MABL=1750 ×（36－30）/36＝292
• 氯化钙：3mg/kg • 葡萄糖酸钙：10mg/kg
• 低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板 减少 、低镁血症 、传播疾病
失血性休克失血程度的评估
系统名 称 轻度失血，代偿 性休克（失血量 <30%） 轻度心动过速 外周动脉搏动减 弱，中央动脉搏 动正常 SBP>70+年龄×2 轻度酸中毒 轻度呼吸过速 易激惹，模糊 中度失血，休克失 代偿 （失血量30-45%% ） 中度心动过速 外周动脉搏动细弱 中央动脉搏动减弱 SBP<70+年龄×2 中度酸中毒 中度呼吸过速 烦躁、昏迷 重度失血，心血管衰竭（失血量 >45%%） 重度心动过速 外周动脉搏动消失 中央动脉搏动细弱 SBP<50mmHg 重度酸中毒 重度呼吸过速 昏迷
高血糖的危害
• 高血糖可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细胞功能降低甚 至死亡 • 持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化 • 重症患儿合并高糖血症时病死率升高 • 高血糖产生渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖
导致血糖浓度进一步升高，这种恶性循环可导致低血容量，
造成脱水与电解质紊乱
英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议： （2007）
1. 对容量过多
耐受性仍差
2.对水及电解质 调节能力较差 器官功能逐步 接近成人水平
新生儿
婴儿期
幼儿期
体液成分与成人相似
• 新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高 血钠、钙和碳酸氢盐偏低
小儿肾功能——体液调节能力差
• 肾小球滤过率低，仅为成人的 15％～30％
• 水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症
心血管
呼吸 神经 皮肤 泌尿
湿冷 毛细血管充盈>2 秒
轻度无尿 尿比重增加
湿冷，苍白 毛细血管充盈>3秒
明显无尿 血尿素氮增加
冰凉，紫绀 毛细血管充盈>5秒
无尿
• 小儿围术期发生低血容量或心动过缓时，左室收缩 功能受限可导致CO骤减，严重影响末梢血管灌注
早期通过心率加快和外周血管
阻力增加来维持血压和器官灌注
术中输血
• 浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的 浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞 • 该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血 球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞 液量 • 需要被补充的失血量（150ml）×设定的最低血球压积（
30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液
• 术前禁食 • 进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转移
（严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿）
• 脱水：程度、性质
（发热、呕吐和腹泻）
新生儿和婴幼儿脱水程度评估
输液原则：总量
• 输入维持量（生理需要量） • 补充缺失量（禁食、脱水） • 代偿性血管内容量扩张量 • 继续丢失量 • 补充液体再分布量（第三间隙量）
• 儿童出现以下情况需要量增加
– 发热（T↑1℃，10%－12%） – 多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤） – 处于暖箱或光照治疗
儿童围术期常用输液种类
关于术中是否需要补糖的问题
• 低血糖？ • 高血糖？
Hale Waihona Puke Baidu
低血糖
• 头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的 比例较高
低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证 实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血 症的比例（1%~2%）也很低。若根据ASA指南将术前 禁饮时间缩短至２ｈ，发生的可能性更小。相比之下， 高糖血症造成的后果可能更为严重！
围术期输血---注意事项
• 高钾血症
– 大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多 – 严重导致心跳骤停
• 氯化钙：15－20mg/kg • 葡萄糖酸钙：45－60mg/kg • 葡萄糖和胰岛素、过度通气、沙丁胺醇、降钾树脂
• 低钙血症
– 小儿钙储备能力、枸橼酸 – 快速补充FFP或全血输注速度﹥1ml/(kg· min) – 快速输血注意补钙
Recommend 2:
在新生儿和儿童，低血容量性休克液体复苏 的首选液体为等渗盐水
Recommend 3:
当需要大量液体复苏时（例如在脓毒症），可以选择 使用合成胶体，因其在循环中停留的时间较长。最初 的剂量为10~20ml/kg，重复剂量根据个体的临床反应
然而——
• 与成人不同，新生儿心脏顺应性、收缩能力较差 • 在心脏前后负荷变化时，心输出量的调节较差；在液体超
广东省儿童医院 · 广东省妇产医院
小儿围术期液体治疗
广东省妇幼保健院麻醉科 胡 祖 荣
全 国 儿 科 麻 醉 培 训 基 地 全 国 产 科 麻 醉 培 训 基 地 麻醉科住院医师规范化培训基地
小儿液体管理的特点
小儿的循环的生理特点
• 体液总量和分布 • 体液的成分 ▷电解质平衡
• 各年龄组体液代谢的特点
估计红细胞数量（ERCM）＝EBV× Hct / 100 可接受的红细胞丢失量（ARCL）＝ERCM－可接受的Hct时的ERCM 可接受（允许）的失血量（ABL）＝EBV×（患儿Hct－该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或＝ ARCL×3 最大允许失血量（MABL）＝EBV×（患儿Hct－30）/患儿Hct
输血：维持Hct>25%, 新生儿>30%
年龄 早产儿 新生儿 3个月 1岁 6岁 允许Hct(%) 35 30-35 25 20-25 20-25
供输血参考的几个基本公式
•
• •
估计红细胞数量（ERCM）＝EBV× Hct/100
可接受的红细胞丢失量（ARCL） ＝ERCM－可接受的Hct时的ERCM 可接受（允许）的失血量（ABL） ＝EBV×(患儿Hct－该年龄可接受的Hct)/患儿Hct 或 ＝ARCL×3 最大允许失血量（MABL）＝EBV×(患儿Hct－30)/患儿 Hct
• 肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差
• 年龄越小, 排Na+、排H+、产NH3－ 能力越差, 易发生高 Na+血症和酸中毒
小儿心血管代偿能力差
• 心肌有效收缩成分不足
• 副交感神经系统完善
• 交感神经支配不完善
• 钙转运系统不完善
小儿循环系统-体循环阻力
• 两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰 • 婴儿室壁张力-速度坡度较陡，对后负荷的改变敏感
• 将30%作为Hct可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管 系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体 组织的氧供，常需较高的Hct
小儿围术期输血风险
• • • • • • • • • • 输血相关性急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 循环容量负荷过重 脓毒症病人肠道缺血 新生儿坏死性结肠炎 急性溶血 过敏反应 输血差错 急性非溶血性发热 ….