2019年护理_不良事件总结)

管顶端少量血迹，护士使用丁卡因胶浆麻醉及润滑尿道，再次插入尿管约
22cm，见少量血性尿液引出，经气囊注入生理盐水15ml固定尿管。1:50导尿
结束后患者自述尿道口疼痛，疼痛评估4分，尿袋可见少量血性尿液引出。
1:52报告值班医生，立即行查体并拔出尿管，急查盆腔CT示：尿道损伤，前列
腺增生伴钙化，急诊行耻骨联合上膀胱造瘘术。
近三年护理不良事件上报例数对比
160
140
139
120
113
100
80
77
60
40
20
0
2015年
2016年
2017年
2017年度护理不良事件各科室上报情况
25
20
20
18
15
12 11
10
8
7
6
6
5
5
5
4
4
3
2
2
0
内内 科科 三一 病病 区区
ICU
急儿内骨外妇中外眼手血供
诊科科科科产医科耳术透应
• 警示：1、所有操作按照标准操作规程执行。
•
2、遇疑难问题及时邀请专科高年资医生协同处理。
•
典型案例分享
案例四：
11:00护士黄*与药房药工核对今日药物，发现口服药磷酸奥司他韦与医生所开药物不 符（医嘱上是颗粒，药房送来的是胶囊，而且剂量不一样，胶囊的时75mg,颗粒的是 15mg），护士要求更换该药，药工拒绝更换，说药房现在只有这种药，留下该药物后自 行离开。
护理安全警示，心中长鸣！
1 护理安全的重要性
护理安全的重要性
知识
事技术故、差错 的发生
爱心
护理安全的重要性
护士在工作中，无时 无刻的和各种病人接 触，特别是护理操 作，接触病人肌肤、 血液和分泌物等，也 就是接触病原，随时 都可能被病原菌感 染。
护理安全的重要性
由于疏忽、不慎、失误给 病人带来不应有的损失和 痛苦，给自己的工作、生 活和精神造成很大影响。
2017年跌倒/坠床患者自理能力
分布图
重度依赖, 2, 9%
中度依赖, 2, 9%
高危患者, 14, 64%
轻度依赖, 18, 82%
2017年跌倒/坠床发生时护士人数
12 11
10 8
8
6
4 3
2
0 1人
2人
≥3人
2017年跌倒/坠床患者伤害程度
2 3级
3 无伤害
10 2级
7 1级
2级 1级
无伤害
表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进
书
措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理
面
部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
报
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告表》提交护士长；
护士长审核后1周内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统上报科护士
403 典型案例分享 3
典型案例分享
案例一：
事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、
凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原 含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35报告值班医 生危急值，立即复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化 验室危急值报告:APTT 53.40 秒↑、FIB 0.54 g/L↓↓、TT 31.10 秒↑、PT 17.00 秒↑、INR 1.35 ↑，D-二聚体:D-D 16.55 mg/L↑，最后患者由我院 120护送到上级医院治疗。
科
二
二科科一鼻室室室
病
病
病喉
区
区
区科
2017年度护理不良事件分类
跌倒/坠床
管路滑脱
输血反应
特殊药物外渗
用药错误
身份识别错误
针刺伤
病员擅自离院
投诉
烫伤
护理技术操作失误/并发症
器械准备不合格
贵重物品丢失
1
膀胱破裂
1
执行错误医嘱
1
仪器掉落
1
医源性皮肤损伤
1
医疗材料故障
1
危急值迟报告
1
吞服耳钉
1
输液反应
1
病房内 步梯
5 厕所
厕所
走廊
放射科候诊区 院外
2017年跌倒/坠床发生年龄段分布
9
8
8
8
7
6
5 4
4
3 2
2
1
0 ＜60岁
60-69岁
70-79岁
≥80岁
2017年跌倒/坠床发生因素统计
25
20 20
15
10
5
0 健康因素
1 麻醉因素
1 环境因素
2017年跌倒/坠床是否为高危患 者统计图
非高危患 者, 8, 36%
12:30护士卢*核对所有口服药，未发现药物发放错误，未查看药盒和医嘱的单量，按照 医嘱上写上每次服用2包于包装盒上。12:40护士方*将此口服药发放给患者家属.16:20患 者家属到医生办公室询问医生该药的剂量，医生询问患者是否服下该药，患者家属说未服 用，医生告知该药不能按照护士说的服用，只能服用1/3粒。17：30患者家属到护士站再 次询问药物剂量的问题，护士长查看医嘱发现发放的药物与医生医嘱不符，询问是否服 用，患者家属说已服用。护士长立即建议给予洗胃、输液、抽血、安置心电监护等处理， 患者家属拒绝，并要求立即转重庆治疗，于19:45办理出院手续。
20
19
18
未充分镇静是
16
拔管的因素
14
12
10
8
6
4
2
0
0 镇静
未镇静
2017年管路滑脱患者是否自行 拔管统计
14
13
为什么要拔
12
管，材质？
10
8 6
6
4
2
0 自行拔管
未自行拔管
2017年管路滑脱患者是否约束统 计
14
13
12
约束是否
有效？？
10
8 6
6
4
2
0 约束
未约束
管路滑脱改进措施
1、规范约束： ①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作： ①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。 4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。
内科一病 区, 2
骨科病 区, 2
外科一病 区, 4
2017年管路滑脱时间段统计
14
13
12
10
8
6
5
4
2
0 白班
1 连班
夜班
2017年管路滑脱责任护士层级
N2, 4, 21%
N3, 1, 5%
N0, 3, 16%
缺乏临床经 验，对拔管认 识不充分，未 能采取防范措
施
N1, 11, 58%
2017年管路滑脱患者是否镇静统计
20
18
10
3 1
0
N0
N1
N2
N3
实习
跌倒/坠床
管路滑脱
输血反应
特殊药物外渗
60
用药错误
身份识别错误
50
针刺伤
病员擅自离院
投诉
40
烫伤
护理技术操作失误/并发症
器械准备不合格
30
贵重物品丢失
膀2胱2 破裂
20
执行错误医嘱
仪器掉落
医源性皮肤损伤
10
医疗材料故障
危急值迟报告
吞服耳钉
0
输液反应
白班8:00锐-1器2:伤00
头
告分管院长；分管院长接报告后立即口头报告院长。护理部及
报
相关人员到现场了解情况并追踪事件的发展情况。
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护士长；护士长必要时报告科
主任。护士长不需口头报告护理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级
口头报告。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告
价宣教效果。
跌倒/坠床
管路滑脱
输血反应
特殊药物外渗
60
用药错误
身份识别错误
50
针刺伤
病员擅自离院
投诉
40
烫伤
护理技术操作失误/并发症
器械准备不合格
30
贵重物品丢失
膀2胱2 破裂
20
执行错误医嘱
仪器掉落
医源性皮肤损伤
10
医疗材料故障
危急值迟报告
吞服耳钉
0
输液反应
白班8:00锐-1器2:伤00
0
2017年度护理不良事件分类
2017年不良事件发生时间段统计
12
10
9
8
5
5
4
3
3
3
பைடு நூலகம்
1
1
24
1
1
13
1
1
1
1
1
1
白班14:30-18:00
5
中午12:00-14:30
10
15
22 19
54
夜间18:00-8:00
20
25
外科二 2017年管路滑脱科室分布
病区, 1
血透
内科三病 室, 1
区, 1
急诊科, 1 儿科病区, 1
重症医学 科, 6
长、护理部；科护士长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
激励机制
对主动上报不良事件的护理 人员奖励人民币100元/每例
开放、公平、非惩罚，鼓励 自愿报告，对报告人给予保密
对主动上报不良事件的非责任护 士或科室，年度评选贡献奖，累 计例数最多的给予奖励人民币 500元。
02 01 03
工作职 责
04 06 05
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成 纠纷的个人、科室，并处罚人 民币200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的 责任人处罚人民币200元/每例。
护理不良事件表单填写注意事项
3 2017年度护理不良事件汇总分析
护理安全的重要性
护士自我安全保护是
做好护理工作的基本保 障。
2 护理不良事件报告制度
护理不良事件报告的意义
通过报告不良事件, 使管理者及时发现潜在的不安全因素, 前瞻 性的预防护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面 报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水 平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不 良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经 验教训, 以免重蹈覆辙。
4 三季度
四季度
9 8
8
2017年跌倒科室分布
7
6
5
4
3
3
3
3
3
2
1
1
1
0
2017年跌倒患者有无陪护统计
无陪护, 11
有陪护, 11
有陪护 无陪护
2017年跌倒发生时段分布
中午班, 1
白班, 4
夜班, 17
夜班 白班 中午班
2017年跌倒/坠床发生地点分布
放射科候诊 区
院外1
1
2 步梯
4 走廊
9 病房内
0
2017年度护理不良事件分类
2017年不良事件发生时间段统计
12
10
9
8
5
5
4
3
3
3
1
1
24
1
1
13
1
1
1
1
1
1
白班14:30-18:00
5
中午12:00-14:30
10
15
22 19
54
夜间18:00-8:00
20
25
12 10
8 6
6 4 2 0
一季度
2017年跌倒/坠床各季度发生例数
11
1 二季度
Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告事 件非）预期的死亡，或非疾病
自然过程中造成永久性功能丧失。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
有错误事实，但无任何损害或轻 微损害不需处理可完全康复。
分级 标准
Ⅱ级事件（不良后果事 件）
在疾病过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的患者机体与功能损害
Ⅳ级事件（隐患事件）
由于及时发现错误未形成事实。
警示：接获所有危急值结果，5分钟内报告主管医生或值班医生！！！
典型案例分享
案例三：
没有明确是尿液，怎 可往气囊内注水？??
• 11月14日1:40门诊患者廖*，因排尿困难来院行保留导尿术，曾诊断为：前列
腺增生。护士在无菌技术下为患者行保留导尿术（硅胶尿管），按照导尿技术
操作规范润滑尿管并插入约22cm，未见尿液引出，拔出尿管后见尿道口及尿
锐器伤
1
0
5 5 4 3 3 3
5
12 10 9 8
10
15
22 19
20
25
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
1
0
I级
2017年度护理不良事件分级
98
12
1
1
II级
III级
IV级
不确定
2017年护理不良事件责任护士层级
70
60
58
50
40 33
30
3级
跌倒改进措施
1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动能力改变的患者， 及时评估，特别在夜间， 必要时可以增加巡视频率。
2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安全和最大限度的满 足患者的护理需求。
3、加强病房、厕所、走廊的管理： ① 鼓励患者夜间上厕所开灯。 ② 保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。 ③ 及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理及时放置警示标识。 4、细化落实宣教内容： ① 向患者宣教卫生间位置、床栏如何使用、呼叫器的使用等。 ② 鼓励患者和家属需要是寻求帮助。 5、反复多次宣教，特别是家属更换频繁和遵医行为较差的患者，并采用回复示教的方式及时评
护理安全警示教育
——2018年度护理不良事件案例成因分析
2019.01
目录
01 护理安全的重要性 02 护理安全（不良）事件报告制度 03 2017年度护理不良事件汇总分析 04 典型案例分享
安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。