难治性高血压的药物治疗流程
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上）
以前的难治性高血压的定义界限模糊，其实际患病率难以确定
如何调整药物的剂量到足量
A+C+D
难治性高血压?
调整CCB或RASI剂量
2A+2C+D 2A+2B+D
老年单纯高血压，宜以CCB为基础，在联合过程中首先加量 糖尿病或CKD，宜以RASI为基础，在联合过程中首先加量
？
全剂量联合方案 难道不包括利尿剂吗？
“应用了合理联合的最佳及可耐受剂量 的3种或3种以上降压药物”
2A + 2C +1/2 D(?)
VALUE: 设计
选择性加量至目标 BP (<140/90 mmHg)
缬沙坦组
Rollover from previous therapy (92%)
V 80 mg A 5 mg
氨氯地平组
Month 0.5
老年难治性高血压
推荐难治性高血压定义
2016法国高血压学会 / 法国心血管学会（FSH/FSC） 专家共识声明：难治性高血压管理要点
在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种 降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4 周后，诊室 和诊室外（包括家庭和动态血压监测）血压仍在目标水平以
Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-1419
如何确保患者的降压治疗是最佳的
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案?
难以控制的高血压
难以控制的高血压加用螺内酯降压疗效显著
ASCOT-BPLA难治性高血压亚组
0
V 160 mg
V 160 mg + HCTZ 12.5 mg
V 160 mg + V 160 mg + HCTZ 25 mg + "Free" add-on
HCTZ 25 mg
（先加量后联合）
A 10 mg
1
A 10 mg + HCTZ 12.5 mg
A 10 mg +
HCTZ 25 mg
A 10 mg +
噻嗪
Hypertension 2008; 51:1403
如何确保患者的降压治疗是最佳的
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案
治疗难治性高血压的三药联合方案中 利尿剂可使用的剂量范围
JAMA. 2014;311(21):2216-2224.
如何确保患者的降压治疗是最佳的
利尿剂增强其它降压药物疗效的机制
➢ 由于肾脏存在压力性利钠机制，任何降压药治疗使血压降低时，均可导 致钠潴留增加，从而降低降压治疗的疗效。
AHA关于难治性高血压的科学声明
难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难控制 在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压
的药物 血压控制不仅需要利尿剂,而且需要正确地使用利尿剂 长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于氢氯
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案
噻嗪类利尿剂药代动力学特征
噻嗪样利尿剂清除半衰期和作用持续时间，均长于噻嗪型利尿剂
分型 噻嗪型 噻嗪样
名称
苄氟噻嗪 氢氯噻嗪 氯噻酮 吲达帕胺
持续时间
12-18
半衰期h
1.5—2.5
16-24
9—10
48-72
HCTZ 25 mg + "Free" add-on
2
3
46
*
72
筛选 随机
End of treatment adjustment period
*Patient visits every 6 months for months 6–72.
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
难治性高血压的药物治疗流程
难治性高血压和未控制的高血压并非同义词
未控制高血压的患者人群
使用不适宜治疗方案 依从性差 不良生活方式 未发现的继发性高血压 难治性高血压的患者
难治性高血压
发生率数据质量不佳—— 但是…有些患者确实存在难治性高血压
Calhoun DA, et al. Circulation. 2008, 117(25):e510-526 Mancia G, et al Eur Heart J 2007Biblioteka Baidu 28(12):1462-1536
• 肾病综合征或心衰出现水肿或容量负荷过重患者也适用 袢利尿剂
• 其中呋塞米和布美他尼每日2 次，托拉塞米每日1 次。
➢ 对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其 能有效地控制容量和血压
➢ 呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否 则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留， 造成相反的效果
----AHA关于难治性高血压的科学声明
如何确保患者的降压治疗是最佳的
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案
慢性肾病合并难治性高血压：使用袢利尿剂
• 慢性肾病（CKD）是与难治性高血压相关的最常见合并 症之一
• NICE和 KDIGO 指南推荐肾小球滤过率<30ml/min 时， 使用袢利尿剂
优势比（95%CI）
1.49(0.77-2.86) 1.63(0.71-3.74) 1.31(0.98-1.74) 1.02(0.45-1.68)
Pooled 0.4
1.0 ACEi+HCTZ占优势
1.32(1.04-1.68) P=0.024
2.0
3.0
4.0
ACEi+吲达帕胺占优势
Cicely M, et al. Int J Gen Med. 2012;5:725-34
50-60
24
14
N Engl J Med 2009;361:215364
N Engl J Med 2009;361:2153-64
ACEI+吲达帕胺降压达标率优于ACEI+HCTZ
Leonetti Cremonesl et al
Rosel and Rizzonl Cremonesl et al
优势比
160
140
平 均
120
血 压
100
（ 80
60
） 40
159.1
△SBP=21.9 （95%CI 20.8,23.0）
135.1
85.3
△DBP=9.5 （95%CI 9.0,10.1）
75.8
mmHg
20
0
联合螺 联合螺 内酯前 内酯后
联合螺 联合螺 内酯前 内酯后
n=1411，难治性高血压，在已有三种降压药基础上，加用螺内酯（平均剂量为25 mg） 降压，中位数治疗时间为1.3年
以前的难治性高血压的定义界限模糊，其实际患病率难以确定
如何调整药物的剂量到足量
A+C+D
难治性高血压?
调整CCB或RASI剂量
2A+2C+D 2A+2B+D
老年单纯高血压，宜以CCB为基础，在联合过程中首先加量 糖尿病或CKD，宜以RASI为基础，在联合过程中首先加量
？
全剂量联合方案 难道不包括利尿剂吗？
“应用了合理联合的最佳及可耐受剂量 的3种或3种以上降压药物”
2A + 2C +1/2 D(?)
VALUE: 设计
选择性加量至目标 BP (<140/90 mmHg)
缬沙坦组
Rollover from previous therapy (92%)
V 80 mg A 5 mg
氨氯地平组
Month 0.5
老年难治性高血压
推荐难治性高血压定义
2016法国高血压学会 / 法国心血管学会（FSH/FSC） 专家共识声明：难治性高血压管理要点
在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种 降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4 周后，诊室 和诊室外（包括家庭和动态血压监测）血压仍在目标水平以
Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-1419
如何确保患者的降压治疗是最佳的
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案?
难以控制的高血压
难以控制的高血压加用螺内酯降压疗效显著
ASCOT-BPLA难治性高血压亚组
0
V 160 mg
V 160 mg + HCTZ 12.5 mg
V 160 mg + V 160 mg + HCTZ 25 mg + "Free" add-on
HCTZ 25 mg
（先加量后联合）
A 10 mg
1
A 10 mg + HCTZ 12.5 mg
A 10 mg +
HCTZ 25 mg
A 10 mg +
噻嗪
Hypertension 2008; 51:1403
如何确保患者的降压治疗是最佳的
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案
治疗难治性高血压的三药联合方案中 利尿剂可使用的剂量范围
JAMA. 2014;311(21):2216-2224.
如何确保患者的降压治疗是最佳的
利尿剂增强其它降压药物疗效的机制
➢ 由于肾脏存在压力性利钠机制，任何降压药治疗使血压降低时，均可导 致钠潴留增加，从而降低降压治疗的疗效。
AHA关于难治性高血压的科学声明
难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难控制 在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压
的药物 血压控制不仅需要利尿剂,而且需要正确地使用利尿剂 长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于氢氯
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案
噻嗪类利尿剂药代动力学特征
噻嗪样利尿剂清除半衰期和作用持续时间，均长于噻嗪型利尿剂
分型 噻嗪型 噻嗪样
名称
苄氟噻嗪 氢氯噻嗪 氯噻酮 吲达帕胺
持续时间
12-18
半衰期h
1.5—2.5
16-24
9—10
48-72
HCTZ 25 mg + "Free" add-on
2
3
46
*
72
筛选 随机
End of treatment adjustment period
*Patient visits every 6 months for months 6–72.
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
难治性高血压的药物治疗流程
难治性高血压和未控制的高血压并非同义词
未控制高血压的患者人群
使用不适宜治疗方案 依从性差 不良生活方式 未发现的继发性高血压 难治性高血压的患者
难治性高血压
发生率数据质量不佳—— 但是…有些患者确实存在难治性高血压
Calhoun DA, et al. Circulation. 2008, 117(25):e510-526 Mancia G, et al Eur Heart J 2007Biblioteka Baidu 28(12):1462-1536
• 肾病综合征或心衰出现水肿或容量负荷过重患者也适用 袢利尿剂
• 其中呋塞米和布美他尼每日2 次，托拉塞米每日1 次。
➢ 对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其 能有效地控制容量和血压
➢ 呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否 则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留， 造成相反的效果
----AHA关于难治性高血压的科学声明
如何确保患者的降压治疗是最佳的
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案
慢性肾病合并难治性高血压：使用袢利尿剂
• 慢性肾病（CKD）是与难治性高血压相关的最常见合并 症之一
• NICE和 KDIGO 指南推荐肾小球滤过率<30ml/min 时， 使用袢利尿剂
优势比（95%CI）
1.49(0.77-2.86) 1.63(0.71-3.74) 1.31(0.98-1.74) 1.02(0.45-1.68)
Pooled 0.4
1.0 ACEi+HCTZ占优势
1.32(1.04-1.68) P=0.024
2.0
3.0
4.0
ACEi+吲达帕胺占优势
Cicely M, et al. Int J Gen Med. 2012;5:725-34
50-60
24
14
N Engl J Med 2009;361:215364
N Engl J Med 2009;361:2153-64
ACEI+吲达帕胺降压达标率优于ACEI+HCTZ
Leonetti Cremonesl et al
Rosel and Rizzonl Cremonesl et al
优势比
160
140
平 均
120
血 压
100
（ 80
60
） 40
159.1
△SBP=21.9 （95%CI 20.8,23.0）
135.1
85.3
△DBP=9.5 （95%CI 9.0,10.1）
75.8
mmHg
20
0
联合螺 联合螺 内酯前 内酯后
联合螺 联合螺 内酯前 内酯后
n=1411，难治性高血压，在已有三种降压药基础上，加用螺内酯（平均剂量为25 mg） 降压，中位数治疗时间为1.3年