难治性高血压
难治性高血压是什么(一)2024
难治性高血压是什么（一）引言概述：
难治性高血压（Resistant Hypertension）是一种常见的血压控制困难的疾病，指的是在合理治疗下，血压仍然不能达到目标水平或需要使用三种或更多种药物才能控制血压的情况。
本文将探讨难治性高血压的定义、流行病学、病因和危险因素，并介绍其常见的临床表现和诊断方法。
正文：
一、难治性高血压的定义与分类：
1. 难治性高血压的定义及诊断标准
2. 难治性高血压的分类与分级标准
3. 难治性高血压的临床意义和挑战
二、难治性高血压的流行病学：
1. 难治性高血压的患病率和分布情况
2. 难治性高血压的年龄和性别特点
3. 难治性高血压的地域差异和社会经济因素
三、难治性高血压的病因和危险因素：
1. 难治性高血压的原发性和继发性病因
2. 难治性高血压与基因遗传、环境因素的关系
3. 难治性高血压的危险因素：肥胖、高盐饮食、糖尿病等
四、难治性高血压的临床表现和诊断方法：
1. 难治性高血压的临床症状及体征
2. 难治性高血压的相关并发症
3. 难治性高血压的诊断方法：动态血压监测、血液生化检查等
五、难治性高血压的治疗策略：
1. 难治性高血压的治疗原则
2. 药物治疗策略：联合用药、适时调整剂量等
3. 介入治疗手段：经皮射频射频导管技术、肾动脉球囊扩张术等
总结：
难治性高血压是一种血压控制困难的疾病，其病因复杂，与基因遗传、生活方式、环境等多个因素有关。
早期诊断和早期干预是预防和控制难治性高血压的关键。
随着医疗技术的不断发展，难治性高血压的治疗策略也在不断更新，为患者提供更有效的治疗方案。
-难治性高血压治疗难点及策略-
常见继发性高血压（难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing’s综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚 3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2) 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
• 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 • 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
医学模式的转变
难治性高血压定义:
• 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
难治性高血压流行病学(全文版)
难治性高血压流行病学（全文版）一、难治性高血压定义难治性高血压，即在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)一个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制的高血压[1]。
二、难治性高血压患病率伴随社会经济的发展和生活方式的西化，我国的高血压患病率及相关危险因素均呈上升趋势。
据国内China STATU S研究结果，目前我国高血压的控制率仍差强人意[2]，其原因众多，难治性高血压亦是其中难题之一。
目前难治性高血压的流行病学资料较少，中国HOT－CHINA研究人群中难治性高血压患者占高血压患者1.9％[3]，美国心脏协会( AHA)据小样本研究推测难治性高血压的患病率在普通门诊中约为5％[4]，Maria等回顾性研究发现难治性高血压患者比例9.5％。
ACCOMPLISH试验结果血压未达标患者的比例为26％。
安贞医院报道门诊和病房患者中难治性高血压比例达32.46％，除外“白大衣”效应后后比例为19.8％，国内专家结合就诊的高血压患者数量及国外临床试验推测难治性高血压患病率5~30％。
三、难治性高血压非药物治疗1、去肾神经支配术在经过非侵入性治疗血压仍未能达到标准的难治性高血压患者，近年来经导管去肾神经支配术（catheter－based renal denervation,RND）成为治疗难治性高血压的新方法。
2013年ESC经导管去肾神经术专家共识中指出，交感神经系统在高血压、心血管疾病、慢性肾病和代谢综合症中起着关键作用，交感传入和传出纤维、化学和压力感受器神经纤维在肾动脉外膜形成网络。
肾传入神经连接肾和下丘脑，在肾脏缺血及局部腺苷浓度高时被激活。
肾传入神经促使中枢交感神经的孤束核和细胞核产生活性。
传出神经支配肾血管、肾小管和肾小球旁含肾素的颗粒细胞，促进水钠潴留、刺激肾素的释放，改变肾血流量，影响血压的短期和长期调节。
肾动脉外膜的合适位置，意味着导管针对性的处理传入和传出神经纤维，从而重新设定肾脏的血压调节。
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压的治疗方案(一)
难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。
本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。
正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。
b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。
c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。
2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。
b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。
c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。
3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。
b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。
c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。
4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。
b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。
c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。
5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。
c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。
总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。
通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。
难治性高血压的诊治、评估简易流程
难治性高血压的诊治、评估简易流程我国高血压患病率高、致残率高，高血压已成为我国的一种重大的公共健康问题。
难治性高血压在临床上也较常见，约占高血压的5～30%，是临床工作中比较棘手的问题。
对难治性高血压作出有效的诊断、评估建立简易诊治流程，有助于提高患者血压的达标率。
1 定义难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压[1]或高血压的抵抗，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下。
对新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。
2 难治性高血压诊断及病因确定高血压干预手段，是基于明确的血压诊断，因此确定是否存难治性高血压的第一步，是需要排除由于白大衣效应等原因所导致的假性难治性高血压。
24小时动态血压检测（ABPM）对于诊断白大衣性高血压是十分关键的。
在病因方面：高盐摄入、肥胖以及睡眠呼吸暂停以及继发性高血压均与血压持续增高以及血压的控制不良有关。
应当进行有效的评估。
3 难治性高血压治疗的关注点3.1 临床评估：对难治性高血压首先要进行临床评估，而临床评估的目的是明确是否为真正的难治性高血压；以及明确靶器官损害状况。
评估的内容包括：①评估诊疗史；②评估生活模式；③评估正确测量血压的方法；④体格检查的评估；⑤实验室检查的评估；⑥治疗依从性评估。
难治性高血压的诊治流程如下：（见图1）3.2 多因素治疗，最大限度提高患者的依从性：新指南在治疗建议中又根据难治性高血压的病因强调了多因素治疗，并重点提到了“盐皮质激素受体拮抗剂的应用”。
（1）新指南提到应用以下多种方法来提高患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者记录自己血压的变化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。
（2）加强限制食盐的摄入方面管理，给出的限制的食盐量为每天小于5.855g；要考虑到食物中的其他钠离子来源，例如小苏打（碳酸氢钠）。
《难治性高血压》课件
难治性高血压的预防与控制
饮食调整
减少高盐、高脂和高 糖食品的摄入，增加 新鲜蔬菜水果和全谷 物的摄入。
运动锻炼
适量进行运动，如散 步、慢跑、游泳等， 有助于降低血压和改 善心血管健康。
改变生活方式
戒烟、戒酒以及减轻 工作和生活压力，有 利于维持血压在正常 范围内。
定期检查和治 疗跟进
定期到医院进行血压 测量和相关检查，按 医生的建议进行治疗 调整和随访。
《难治性高血压》PPT课件
欢迎大家参加今天的《难治性高血压》PPT课件，让我们一起探讨这一重要的 医学话题。
什么是难治性高血压？
难治性高血压是指在采用最大剂量的3种不同种类抗高血压药物后，仍然无法使患者的血压达到正常范围。 它可分为药物（抗高血压药物不耐受或达到最大剂量时无效）、血压级别（血压较高无法达到正常范围）和治 疗态度（患者不积极配合治疗）等不同分类。
4
通过训练和反馈机制，借助仪器记录生
理参数，帮助患者主动调节体内机能，
缓解和改善高血压状况。
5
药物治疗
根据患者的具体情况，选择针对不同高 血压病因的药物，如RAAS抑制剂、钙通 道阻滞剂、利尿剂等。
神经系统调节治疗
利用神经调节技术对自神经系统进行 调整，以减少交感神经活性来降低血压。
手术治疗
对于病情严重且经过多种药物治疗无效 的患者，手术可能成为最后的选择。
总结
1 高血压防治意识的提高
加强对高血压的认识和重视，提高公众对高 血压防治的意识。
2 个体化治疗
针对每个患者的具体情况，制定个性化的治 疗方案，提高预防和控制效果。
3 多学科协作处理
医生、药师、护士等多学科团队间的密切合 作，提供全面、细致的难治性高血压管理。
难治性高血压的治疗方案(二)
难治性高血压的治疗方案（二）引言概述高血压是一种常见的慢性疾病，如果患者的血压无法通过常规治疗有效控制，就被称为难治性高血压。
难治性高血压的治疗对于患者的健康至关重要，因此需要采取一系列综合的治疗方案。
本文将介绍难治性高血压的治疗方案（二），分为五个大点进行阐述。
正文一、调整生活方式调整生活方式是治疗难治性高血压的基础，以下是一些调整生活方式的小点：1.1 限制盐的摄入量，每天控制在5克以下；1.2 减少酒精摄入，饮酒量限制在每周2-3次，每次不超过两杯；1.3 戒烟，尽量避免二手烟的接触；1.4 健康饮食，增加水果、蔬菜、全谷物和低脂肪乳制品的摄入；1.5 增加体育锻炼，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动。
二、药物治疗药物治疗是难治性高血压的主要手段，以下是一些药物治疗的小点：2.1 利尿剂，如噻嗪类药物，可通过增加尿液产量来降低血压；2.2 钙通道阻滞剂，用于阻断钙离子进入血管平滑肌细胞，从而放松血管，降低血压；2.3 血管紧张素转换酶抑制剂，可阻断血管紧张素Ⅱ的合成，从而扩张血管，降低血压；2.4 β受体阻滞剂，可阻断交感神经系统对心脏的刺激，降低心率和血压；2.5 高血压特殊情况下的药物，如妊娠高血压时可使用降压药。
三、手术治疗对于难治性高血压患者，手术治疗是一种有效的治疗方法，以下是一些手术治疗的小点：3.1 肾动脉球囊成形术，通过扩张狭窄的肾动脉来增加血液流量，从而降低血压；3.2 肾动脉射频消融术，使用射频能量烧灼肾动脉内腔的神经末梢，从而减少交感神经对肾脏的刺激；3.3 肠道搭桥手术，通过将部分肠道移植到肠道内，改变外周循环，从而降低血压；3.4 肾上腺缺血手术，通过切除部分肾上腺，减少肾上腺素的分泌。
四、心理支持难治性高血压患者常常面临着心理压力，因此心理支持是治疗的重要组成部分，以下是一些心理支持的小点：4.1 提供情绪支持，让患者有一个安全、舒适的环境，能够分享他们的情感和困扰；4.2 提供教育和信息，让患者和家属了解难治性高血压的原因和治疗方法；4.3 推荐心理治疗，例如认知行为疗法和心理动力疗法，帮助患者改变不健康的思维和行为模式；4.4 鼓励患者参与支持群体，与其他有类似经历的人交流和分享心得。
难治性高血压怎么治疗
难治性高血压怎么治疗难治性高血压就是指经多种降压药医治血压指标值仍会超标准的高血压，目前仅有4种之上降压药才可以控制血压在规定范围之内。
一般来说，住院的高血压病人中约5%为难治性高血压。
现阶段临床医学中对难治性高血压有药物医治、介入医治等几种治疗方式。
此外，病人本身日常生活习惯和日常饮食对此病的治疗也有一定的影响。
本文通过相关难治性高血压的基础知识分享，希望能对大家有帮助。
一、难治性高血压治疗方式（一）药物治疗：规范使用利尿药，禁止使用有影响药物，有效配合用药。
合理使用药物，将药物副作用降到最低，以便更大化达到降压实际效果。
在药物治疗中，最好使用高效药制剂控制早晨高血压、早高峰血压、夜间血压，此外，依据病人本身情况和耐药性情况，选择适合的药物降压。
1.治疗方法：应用3种或3种左右不同降血压方法的药物，挑选高效药物，但要注意降低剂量和频次。
依据服药状况测算，为了能更有效的控制高血压，尽量每天服用一次或是早晚服用。
禁止使用交感神经功效药、非类固醇抗炎药、口服避孕药等抗血压高功效的药物或必要时服用少剂量。
2.适当选择患者的用药：充分注意难治性高血压药物的选择，对醛固酮增多症病人应适当提高螺内酯的用量。
对高钠盐量大、低钠盐敏感病人，限制高钠盐量，适当增加噻嗪类利尿药使用量；针对肾小球总体积滤出量在30mg/(min1.73m2）以内的病人，由于RASS抑制剂用量相对有限，应适当加大CCB用量，并与此同时口服二氢吡啶类药物和非二氢吡啶类药物CCB。
而针对高肾素、高中枢神经系统忙碌的病人，以肾素血管紧张素II阻断剂和β受体阻滞剂最主要为治疗方法。
若血压数值仍未达标，最好使用可乐宁、复方利血平等中枢系统抑制剂。
3.遵守个体化原则：依据患者耐药性和身体状况，选择合适降血压药物，制订副作用少、疗效重合率低、依从性强的降血压计划方案。
也可以根据血压起伏情况及每日动态监测结论选择用药时间。
通过医生帮助选择，控制24小时血压合格，有效降低血压。
难治性高血压及相关药物
难治性高血压及相关药物难治性高血压（RH）是一种特殊类型的高血压，常伴有较严重的靶器官损伤和高发心血管风险，2008年美国心脏学会发布了难治性高血压治疗指南，并将难治性高血压定义为：患者诊室血压>140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病者>130/80mmHg），已按最佳剂量服用≥3种降压药物（最好包括一种利尿剂）；或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压约物。
流行病学调查显示难治性高血压约占高血压患者的20%～30%[2，3]，且有升高趋势。
1 盐皮质激素受体拮抗剂难治性高血压常伴有容量潴留，并导致血压难以控制，因此常需联合使用有效的利尿剂。
Calhoun教授明确指出对于难治性高血压患者利尿剂常使用不够，有些患者需要使用盐皮质激素受体拮抗剂。
安体舒通是最早使用的盐皮质激素受体拮抗剂，通过竞争性拮抗醛固酮和其受体的结合，使醛固酮的作用受到抑制。
Souza等对175例经24h动态血压诊断的难治性高血压患者，使用安体舒通25～100mg/d治疗，平均间隔7个月后，再行24h动态血压监测，校正年龄、性别和降压药物数量后，结果显示收缩压和舒张压分别平均下降16mmHg和9mmHg，48%的患者动态血压达标。
分析对安体舒通反应较好的因素与腰围较粗、低脉搏波传导速度和低血清钾有关，而与血浆醛固酮或醛固酮/肾素比值无关。
78例患者在平均15个月后完成了第3次24h 动态血压监测，证实了该药物的持续效应。
这一结果证实安体舒通治疗难治性高血压是安全有效的，尤其是对腹型肥胖和动脉硬化较轻的患者。
但安体舒通导致部分女性月经紊乱、男性患者乳房胀痛和男性乳腺发育的不良反应，对其在临床的广泛应用造成一定障碍。
依普利酮是新问世的选择性醛固酮受体拮抗剂，由于其特异性选择作用于醛固酮受体而对其他激素无明显影响，不引起上述不良反应。
有研究表明依普利酮（200mg/d）降压作用疗效优于氯沙坦（50～100mg/d），依普利酮（50～200mg/d）降压作用疗效与氨氯地平（2.5～10mg/d）无差别。
难治性高血压的定义及病例分析
难治性高血压的定义及病例分析一、难治性高血压的定义：难治性高血压又称顽固性高血压。
我国高血压防治指南修订委员会于2005年发表的中国高血压防治指南指出：高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140/90mmHg)时，称为难治性高血压。
二、难治性高血压诊治中应注意的问题1．详细询问病史、用药史，根据病情,确定病因,首先排除继发性高血压的可能；2．需进一步除外假性难治性高血压或者患者降压治疗的依从性差；3．患者可能同时在服用使血压升高的药（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；4. 改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；5. 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）；6. 并没有很合理的应用降压药。
三、处理原则：1.找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至上级医院的高血压专科进行治疗。
在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环；2.不推荐B受体阻滞剂与a受体阻滞剂联合应用，尤其是老年患者；3.以个体化情况正确选择降压药物和应用方法,灵活调整用药剂量及服用方法是治疗难治性高血压的关键,如结合24小时动态血压监测，如患者为非勺形血压,应晚上服用降压药物,并注意降压药物的合理搭配；如合并糖尿病,不宜选用B受体阻滞剂与利尿剂组合,因这种组合对代谢不利，可增加脂代谢异常的发生率；4.尽可能选用依从性强的降压药物治疗难治性高血压（拜新同、海捷亚等长效降压药）,同时更要强调高血压的综合治理，对不良生活方式的改善、限制食盐的摄入（每日5克/天）、戒烟、限酒等。
重视对血脂、血糖和将减重进行到底的决心。
5.应重视对每一个高血压患者进行危险分层,严格评价靶器官损害,依不同靶器官损害,选择合适的降压药物治疗,如合并冠心病者宜选B受体阻滞剂；合并糖尿病者首选血管紧张换酶抑制剂及钙离子拮抗剂治疗；合并左心室肥厚应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂治疗等。
难治性高血压的定义、病因与治疗——法国《难治性高血压专家管理
别 及 证 据 水平 ，还 采 用 德 尔 菲 法 ， 根 据 专 家 的 综 合 意
见，对每 条推 荐意 见都做 出了评价 并进 行量化。这 些
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顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，尽管使用了3种以上足量且合理剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，或称难治性高血压。
对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因：
（1）假性难治性高血压。
（2）降压治疗方案不合理。
（3）药物干扰降压作用。
（4）容量超负荷。
（5）胰岛素抵抗。
（6）继发性高血压。
另外，体重、食盐摄入未得到有效控制，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟、伴慢性疼痛和长期焦虑也是造成顽固性高血压的原因。
顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。
如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。
如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。
难治性高血压的定义及流行病学(全文版)
难治性高血压的定义及流行病学（全文版）一、难治性高血压的定义难治性高血压(resistant hypertension ,RH) 是指在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）1个月以上血压仍未达标患者诊室收缩压＞140 mmHg和/或舒张压＞90 mmHg的高血压患者，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为RH[1-3]二、难治性高血压的流行病学20世纪60年代，国外提出了“难治性高血压（RH）”的概念，但当时未予充分重视，后在2008年左右难治性高血压被重新认识。
美国ACCOMPLISH试验结束时，血压未达标者为26％（无论是否合并糖尿病，血压≥140/90mmHg）〔4〕。
西班牙一项临床研究纳入8295例难治性高血压患者，结果显示，难治性高血压占已经治疗高血压人群的12.2％〔5〕。
难治性高血压这个名词在国内认识较晚。
目前我国还没有相关的大样本流行病学调查。
一些小样本的调查如高血压最佳治疗情况调查（HOT-CHINA研究）显示，研究人群中难治性高血压占1.9％。
参考近几年临床试验结果，估计RH的患病率为5％-30％。
[6]第二节RH的病因及病理生理学机制1、基本病因：RH的病因及病理生理学机制是多方面的，中枢及局部的神经体液机制等,如高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退等是高血压患者血压难以控制的基本原因。
2、交感神经系统与RAAS系统在RH中的发病中的作用：在基本病因基础上，循环和组织中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活以及中枢或局部组织（特别是肾脏）交感神经活性的过度增高会启动炎性因子、氧化应激过程并促发动脉硬化和动脉粥样硬化的发生和进展，加重了血管结构和功能的异常，从而使增高的血压难以获得控制。
研究显示，交感神经以及RAAS的活性增强及持续存在是RH的重要发病机制之一[7]。
临床和实验数据也表明，多重因素共同影响交感神经及RAAS的激活，如胰岛素抵抗、脂肪细胞因子、内皮细胞功能障碍、间歇性低氧血症、体内容量负荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器和压力感受器的功能失调等。
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难治性高血压的处理
难治性高血压的处理
（一）首先排除假性难治性高血压
• 假性高血压 • 白大衣高血压 • 由于测量血压方法不当所致
明确难治性高血压的诊断，可以 避免不必要的治疗及经济损失
（二）尽量排除外源性因素的干扰
NSAIDs、COX-２抑制剂
避免NSAIDs/COX-2抑制剂+利尿剂和/或ACEI/ARB 缺血性心脏病或卒中者禁用 有心脏病危险因素（如高血压等）和PAD的患者慎用
NSAIDs/COX-2抑制剂+ 利尿剂和/或ACEI/ARB易 发生急性肾衰
口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 安非他明 其他违禁药物 环孢霉素 他克莫司
拟交感神经药
（减充血剂、 抑制食欲的药物）
促红细胞生成素
甘草(包括一些咀嚼
烟草)
食品添加剂＆中 药（麻黄属植物、
麻黄、苦柑）
（二）外源性因素的影响：其他因素
肾功能衰竭，高血钾
B受体阻滞剂
心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭
二度三度房室 哮喘
传导阻滞，
慢性阻塞性肺病， 周围血管病，糖耐 量异常，运动员
a受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂
体外性低血压
心力衰竭
首选药物
• 亚临床靶器官损害
– LVH
ACEI，CCB，ARB
– 无症状AS
CCB,ACEI
– 外周血管病 CCB
• 临床状况
– ISH（老年） 利尿剂，CCB
– MS
ACEI，ARB，CCB
– DM
ACEI，ARB
– 妊娠
CA，甲基多巴，BB
– 黑人
利尿剂，CCB
我国优化联合治疗方案
D-CCB+ARB
D-CCB+ACEI
D-CCB+β阻滞剂
优化联 合方案
D-CCB+噻嗪类
利尿剂
ACEI+噻嗪类 利尿剂
ARB+噻嗪类利 尿剂
D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂 10
2010中国高血压防治指南
不推荐常规应用的方案
不推荐
ACEI+ARB
ACEI+β-R(-)
ARB+β-R(-)
非二氢吡啶类 CCB+β-R(-)
中枢降压药+ β-R(-)
难治性高血压的影响因素
口服避孕药
监测血压，如明显升高，停药，改用其他避孕措施 停药3个月血压未恢复正常，进一步检查 必须服用者，降压治疗
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（二）量排除外源性因素的干扰
肾上腺类固醇类
尽量减少激素用量
可以控制的血压 升高，但需要至 少4种药物来降 低，该情况也被 列为难治性高血 压。
难治性高血压的定义 - 2016年法国共识
难治性高血压
Rersistant Hypertension
难治性高血压是指通过合理生活方式和饮食管理，同时服用 包括噻嗪类利尿剂在内的3种适量降压药物至少4周，但由 诊室测得（<80,≥140/90,<80,SBP≥150）并经诊室外确认 的（ABPM/HBPM）。
分类
适应症
禁忌症
绝对
相对
二氢吡啶类钙拮抗剂
老年高血压，周围血管病，单纯高血压，稳定型心绞痛， 颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化
无
快速心律失常，心 力衰竭
非二氢吡啶类钙拮抗剂 心绞痛，颈动脉粥样 硬化，室上性快速 心律失常
二度三度房室 传导阻滞， 心力哀竭
ACEI
心力袞竭，冠心病. 左室肥厚，左心室 功能不全，心房颜 动预防，颈动脉粥样硬化，非糖尿病肾病，糖尿病肾病， 蛋白尿/ 微量白蛋白尿， 代谢综合征
患者对高血压 危害性及所用 药物的必要性 和可能出现的 药物不良反应 认识不足，不 能坚持服药
患者不能 坚持服用
（二）外源性因素的影响：药物因素
药物1
药物2
药物3
药物4
NSAIDs、 COX-２抑制 剂
影响钠利尿作用引起扩容， 抑制肾脏内扩血管的前列 腺素，
可对抗利尿剂、ACEI及β 阻滞剂的降压作用
过量酒精摄入是 可逆性高血压最 普遍的原因；可 以抵消作用于中 枢α 2受体阻滞 剂可乐定的降压
效果
酗酒
肥胖
常表现为更 高程度的IR， 胰岛素诱导 血管平滑肌 肥厚，增加 血管阻力
高血脂
其他因素
吸烟
引起短暂血 压升高，高 血压吸烟患 者中β-阻滞 剂的降压作 用减弱
高钠饮食
尤其使盐敏感高血 压患者对多种降压 药物疗效不佳
难治性高血压的影响因素
影响因素4 影响因素3 影响因素2 影响因素1
其他
继发性高血压 外源性因素的影响 患者依从性差
(一)患者依从性的影响
药物的 不良反应
服药方案
医者 患沟不足
治疗费用
如ACEI引起咳 嗽，β阻滞剂 引起乏力，利 尿剂引起低钾， 二氢吡啶类钙 拮抗剂导致踝 部水肿等
服药方案复杂， 使用短效制剂， 患者每日需多 次服药
难治性高血压的发病率
• 既往研究结果提示难治性高血压患病率为 5%～30%（2013中国专家共识）
• 有报道难治性高血压患者中77.1%有难治性 ISH。这主要是因为缺乏针对收缩期高血压的 特效药物
治疗方案是否合理？
不适当的联合？ 不适当的剂量？ 不适当的服药时间？
常用降压药种类的临床选择
– 微量白蛋白尿 ACEI，ARB
– 肾功能不全 ACEI，ARB
• 临床事件
– 卒中史 – 心梗史
任意 BB，ACEI，ARB
– 心绞痛
BB，CCB
– 心衰
利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂
– 房颤
复发 ARB，ACEI 持续 BB，非二氢吡啶CCB
– ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂
奸娠，高血钾，双侧肾动 脉狭窄
ARB
糖尿病肾病，蛋白尿/ 微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭， 左心室肥厚，心房颤动预防，ACEI引起的咳嗽，代谢综合 征
奸娠，高血钾，双侧肾动 脉狭窄
噻嗪类利尿剂
心力衰竭，老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高 血压
痛风
妊娠
襻利尿剂
肾功能不全，心力衰竭
醛固酮拮抗剂 心力衰竭，心肌梗死后
难治性高血压
国家心血管病中心 阜外医院-高血压中心
目录
1.难治性高血压的定义及流行病学 2.难治性高血压的影响因素 3.难治性高血压的处理
难治性高血压的定义及流行病学
难治性高血压的定义 - 2013年中国专家共识
难治性高血压
Refractory Hypertension
难治性高血压是指 在改善生活方式基 础上，应用包括利 尿剂在内的合理搭 配足量的至少3种 降压药物治疗1月 后，仍不能将收缩 压和舒张压控制在 目标水平。