美国脑血管病治疗指南解读Guideline讲义
脑卒中的康复治疗
但是，由于在患者样本量、构 架设计和转归评价方法等方面存在 不一致性，因此难以确定适用于所 有卒中患者的“最佳临床实践” 。 证据没有提出治疗干预的具体类型 或小组治疗方案的类型或哪种因素 对患者转归的影响最大作出解释。 卒中本身及多方面的影响使得需要 采取灵活多样的治疗方案。
2.使用标准化的评价工具
否
患者是否准备好社医生话？ 是
否
处理治疗的依从性和阻碍病情改善的因素： 一如果病情不稳定，转送至急性期治疗科室 一如果存在心理健康因素，转送至精神科
重度卒中和/或生话完全依 对患者/家属将来的
赖, 或功能恢复预后不良？ 计划进行教育
是 患者回家或去护理之家
否
继续门诊康复治疗
再评价
图3
以下是社区康复医疗流程
卒中严重程度的评价
NIHSS用于指导急性卒中治疗 的决策，其信度和效度均很高。 可根据NIHSS严重程度和可能的 转归对患者进行分层，评分＞16分 预示死亡或严重残疾的可能性很大, 而＜6 分则预示恢复良好。
卒中和动脉粥样硬化性血管病的二级预防
卒中二级预防是康复治疗的重要组成部 分。它包括：治疗高血压；心房纤颤患者应 用华法林和脑缺血患者进行抗血小板治疗； 对于缺血性卒中或有CHD等高危因素的非缺 血性卒中患者，进行冠心病的二级预防也是 重要的组成部分，临床资料确认有效的措施 包括：抗血小板治疗、控制高血压、必要时 考虑血管紧张素转化酶抑制剂、、即使低密 度脂蛋白胆固醇醇正常也进行降脂治疗、体 育锻炼和戒烟等。
-康复治疗 -预防远期并发症的措施 -减少复发性卒中可能性的长期治疗 -家庭支持 -治疗抑郁
病史的采集和体格检查
（1）建议最初阶段采用HIHSS评价卒中严重 程度，将其作为死亡和远期转归的预测指标。
美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》解读
4、重症监测
对于重型颅脑损伤患者，应进行严密的监测。指南推荐在伤后24小时内每小时 进行一次生命体征监测，并定期进行神经系统检查和影像学检查。同时，应注 意观察并发症的出现，如肺部感染、深静脉血栓等。
5、康复治疗
康复治疗是颅脑损伤救治的重要环节。指南强调了早期康复的重要性，并建议 在伤后24-48小时内开始进行物理治疗、言语治疗等康复干预。同时，还推荐 了康复治疗应贯穿于整个病程中。
四、结论
《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》对于提高重型地中海贫血的诊断和治疗 水平具有重要意义。本次演示通过对该指南的解读，详细介绍了基因治疗、免 疫抑制剂治疗、输血治疗、饮食治疗和其他支持治疗等方面的治疗方法及其原 理、适应证和注意事项。在应用该指南时，应注意安全问题、医疗纠错和预后 评估等方面，以确保患者的治疗效果和安全性。
参考内容
重型地中海贫血（SEA-DMD）是一种严重的遗传性疾病，由于β-地中海贫血 或α-地中海贫血的相关基因突变所致。为了提高对重型地中海贫血的诊断和 治疗水平，本次演示将解读《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》，以期为相 关医务工作者和患者提供有益的参考。
一、概述
重型地中海贫血的病因是由于基因突变导致血红蛋白合成障碍，机体无法正常 制造足够的血红蛋白。诊断方法主要包括基因检测和血常规检查。治疗目的是 减轻患者症状、改善生活质量，并尽可能延长患者的生存期。治疗原则应综合 考虑患者的病情、年龄、并发症等多个因素，采取综合治疗方案。
4、饮食治疗和其他支持治疗
饮食治疗主要是限制患者的铁摄入量，以减轻铁过载的症状。此外，还可以采 用一些抗氧化剂、生长因子等支持治疗方法，以缓解患者的症状和提高生活质 量。
三、应用和注意事项
在应用《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》时，应注意以下几点：
脑梗死后遗症诊疗指南2021发布
脑梗死后遗症诊疗指南2021发布English Answer：Introduction.Cerebral infarction is a common cerebrovascular disease with high incidence, disability rate, and mortality rate.It is an important cause of human death and disability, seriously affecting the quality of life of patients and their families. The clinical manifestations of cerebral infarction are complex and diverse, and the symptoms and signs vary greatly depending on the location and size of the infarct. Common symptoms include hemiplegia, hemisensory disorder, aphasia, hemianopia, and cognitive impairment.Development of the "Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Cerebral Infarction Sequelae 2021"In order to improve the diagnosis and treatment levelof cerebral infarction sequelae, provide guidance for clinical practice, and promote the recovery of patients with cerebral infarction, the Chinese Stroke Society organized experts in the field of stroke to formulate the "Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Cerebral Infarction Sequelae 2021".Main Contents of the "Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Cerebral Infarction Sequelae 2021"The "Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Cerebral Infarction Sequelae 2021" consists of 10 chapters, covering the definition, epidemiology, pathogenesis,clinical manifestations, diagnosis, differential diagnosis, treatment, prevention, prognosis, and rehabilitation of cerebral infarction sequelae. The main contents include:1. Definition and classification of cerebral infarction sequelae.2. Epidemiology and risk factors of cerebral infarction sequelae.3. Pathogenesis of cerebral infarction sequelae.4. Clinical manifestations of cerebral infarction sequelae.5. Diagnosis and differential diagnosis of cerebral infarction sequelae.6. Treatment of cerebral infarction sequelae.7. Prevention of cerebral infarction sequelae.8. Prognosis of cerebral infarction sequelae.9. Rehabilitation of cerebral infarction sequelae.Significance of the "Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Cerebral Infarction Sequelae 2021"The "Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Cerebral Infarction Sequelae 2021" is the first nationalguideline for the diagnosis and treatment of cerebral infarction sequelae in China. It provides a comprehensive and systematic guidance for the diagnosis, treatment, and rehabilitation of cerebral infarction sequelae, which is of great significance for improving the diagnosis andtreatment level of cerebral infarction sequelae and promoting the recovery of patients with cerebral infarction.Conclusion.Cerebral infarction is a serious cerebrovasculardisease with high incidence, disability rate, and mortality rate. The "Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Cerebral Infarction Sequelae 2021" provides a comprehensive and systematic guidance for the diagnosis, treatment, and rehabilitation of cerebral infarction sequelae, which is of great significance for improving the diagnosis andtreatment level of cerebral infarction sequelae and promoting the recovery of patients with cerebral infarction.中文回答：脑梗死后遗症诊疗指南2021发布。
2019sah指南解读
穿。 1985年以前aSAH误诊64%，近误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度警 惕aASH（I B）。
出血初始严重程度、年龄、性别、开始 治疗时间、并发症影响aSAH预后。
动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响 预后。
有无血管内治疗设施、既往治疗aSAH例 数、首诊医院条件影响预后。
推荐：
1. 采用简便有效的量表迅速确定初始临床 严重程度，有助于判断预后（I B）。
2. 早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极 差相关。因此推荐尽快评估与处理疑似 aSAH患者（I B）。
2. 急诊诊断流程为头部CT平扫，如（—）行腰穿（I B）。 3. CTA列入aSAH诊断流程，CTA发现动脉瘤有助于确定
动脉瘤处理方式；如CTA（—）仍推荐DSA（中脑周 围SAH除外）（IIb C）。New 4. 发病≥5d、CT和CSF（—）患者，MRI（FLAIR、质子 密度、DWI、GRE）有助于aSAH诊断（IIb C）。New 5. 3D旋转脑血管造影应当用于检出aSAH动脉瘤（以往无 创血管造影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是 否适合弹簧圈或显微手术）（I B）。New
6.术前预防再出血
近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP>160mmHg再出血更常见。 抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预
后。
推荐：
1. 从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易 于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血 压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。 （I B）New
部分。（ IIb B ）
最新中风病(脑梗死)中医临床实践指南的解读教学讲义ppt
中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正 年龄后的脑卒中发病率为（116～219）/10万人口， 年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口
中医认识
在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜 食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆 乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻，临床以猝然昏仆、 半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木 为主症，并具有起病急、变化快的特点，好发于中 老年人的一种常见病
证据与结论、推荐意见之间的联系？推荐意见强度等级标准？
证据等级分级标准比较
• 注重质量、数量和一致性的要素 • 符合中医药临床实践特点和当前研究现状
队列研究、病例对照研究相对较多 标准中的“事实标准”
刘建平教授提出的证据等级分级标准 –Ⅰa级：由随机对照试验、队列研究、病例对照研 究、病例系列这四种研究中至少2种不同类型的研 究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致 –Ⅰb级：具有足够把握度的单个随机对照试验 –Ⅱa级：半随机对照研究或队列研究 –Ⅱb级：病例对照试验 –Ⅲa级：历史性对照的病例系列 –Ⅲb级：自身前后对照的病例系列 –Ⅳ级：长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记 载的疗法 –Ⅴ级：未经系统研究验证的专家观点和临床试验， 以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料 记载的疗法
成
制
立
定
项
工
目
作
小
计
组
划
完成 草稿 征求
意见稿 （中文）
完成 草稿 送审稿 （中文）
形
成
指
推广
南
患者访谈
文献检索和 评价
专家 审阅修改
评价 指南
美国卒中或短暂性脑缺血发作防治指南(中文版)
【关键词】美国心脏协会科学声明；脑缺血；短暂性脑缺血发作；卒中；卒中预防
在美国，卒中是导致死亡和残疾的一个重要原 因。短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ａｔｔａｃｋ， ＴＩＡ）或卒中存活者代表着随后卒中风险增高的一 个人群。在每年发生的７９５ ０００例卒中患者中，约１／４ 为复发性事件。ＴＩＡ的真实患病率很难估计，因为 有相当多的ＴＩＡ患者并未到医疗机构就诊…。基 于针对复发性卒中决定因素的流行病学资料和临床 试验结果，我们能够提出循证推荐来降低卒中风险。 值得注意的是，许多现有数据来自包含有限数量的 老年人、女性和多种族人群的临床研究，还需要进一 步研究，以证实这些研究结果的普遍适用性。
万方数据
国匣堕鱼簦近苤壶垫！！生！旦笙！！鲞筮！塑蜒』堡咝螋！Ｑ熊』ｇ婴！盟垫！！：地：１２：奠！：１
·３·
１ ＴＩＡ和缺血性卒中亚型的定义 ＴＩＡ是卒中的一个重要预测因素。据报道，
ＴＩＡ后９０ ｄ内的卒中风险可高达１７％，其中以 第１周内的风险最高口剖。由于许多预防方法同时 适用于ＴＩＡ和缺血性卒中，因此近年来二者的区别 已变得不太重要㈣。它们的病理生理学机制相同， 但预后可能因严重程度和病因而异，而且定义有赖 于诊断性检查的时机和范围。按照传统的临床定 义，如果局灶性神经系统症状或体征持续不超过 ２４ ｈ，就被定义为ＴＩＡ。随着现代影像学技术日益 广泛应用于颅脑检查，已发现多达ｌ乃症状持续不足 ２４ ｈ的患者存在脑梗死灶”引，从而催生出基于组织 学的ＴＩＡ新定义：由局部脑、脊髓或视网膜缺血所 致的一过性神经系统功能障碍，但无急性脑梗死的 证据＂Ｊ。值得注意的是，本指南所引用的大多数研 究采用的都是旧的ＴＩＡ定义。无论采用哪种ＴＩＡ 定义，我们都认为本指南提供的推荐意见同时适用 于ＴＩＡ和卒中。
2018美国心脏协会和美国卒中协会 急性缺血性卒中早期管理指南解读
LOE
新推荐、修改或未改动
B-NR
新推荐
将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用 性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间
推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医 院
分类系统
对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够 真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益 的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患 者获得最佳预后为目标。
改写自2013版指 南 IIb C-EO
静脉溶栓
阿替普酶静脉溶栓治疗
COR
LOE
新推荐、修改或未改动
推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg, 最大剂量90 mg， 1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注> 60 分钟）
新推荐
• 两项荟萃分析：sICH 中基线CMBs更为常见 (OR, 2.18; 95% CI, 1.12-4.22; 和OR, 2.36; 95% CI, 1.21-4.61)。但是， 基线CMBs患者的sICH率(6.1%, 6.5%)却不会较NINDS rtPA研究(6.4%)中更常见
• 在>10个CMB的患者中，sICH 率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件
IIb B-NR
新推荐
一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小 板或抗凝治疗(<24小时)与较晚开始(>24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是， 该研究结果可能受选择偏倚的影响
开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定
2010年美国脑出血诊治指南精要(中文版)
2010 年美国脑出血诊治指南精要丁香园站友脑壳译急诊诊断与评估：推荐迅速行CT 或MRI 以鉴别缺血性卒中和脑出血（I 类A 级证据）。
可行CTA 和增强CT 以帮助确定高危患者血肿扩大，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA 和MRV 有助于评估潜在的结构损害，包括血管畸形和肿瘤（若临床怀疑或影像学怀疑）（IIa 类 B 级证据）。
脑出血的药物治疗：患有严重凝血因子缺乏或血小板减少的患者需接受适当的凝血因子或血小板替代治疗（I 类 C 级证据）。
由口服抗凝血药（OAC）导致INR 升高的脑出血患者需停止服用华法林，给予维生素K 依赖性因子替代治疗并纠正INR，同时静脉给予维生素K（I 类C 级证据）。
与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合体浓缩物（PCC）并未提高患者预后，但患者并发症可能比使用FFP 者少，因此有理由将PCC作为FFP 的替代物（IIa 类 B 级证据）。
重组因子VIIa（rFVIIa）不能替代所有凝血因子，尽管其可能使INR 降低，但体内凝血功能可能尚未得到恢复，因此，对于需要逆转OAC 的脑出血患者来说，不建议常规将rFVIIa 作为唯一的药物（III 类 C 级证据）虽然对无凝血病的患者来说rFVIIa 可限制血肿体积增大，但血栓栓塞风险却有增加，并且对患者无选择地使用rFVIIa 并未获得明确的临床益处。
因此，不推荐对患者无选择地使用rFVIIa（III 类 A 级证据）。
在做出任何推荐使用rFVIIa 的决定之前，需进行进一步研究，以确定对筛选后的患者使用rFVIIa是否能够获益。
给予有抗血小板治疗史的脑出血患者输注血小板，其作用尚不明确，尚需深入研究（IIb 类 B 级证据）。
为预防脑出血患者静脉血栓栓塞，需给予间歇气压疗法并穿戴弹力袜（I 类B 级证据）对于脑出血发生后1-4 天无法活动的患者，在确认出血停止后，可考虑给予低剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓栓塞。
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。
为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heartassociation/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。
该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。
内科治疗相关问题1．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。
平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。
大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。
2．呼吸道相关问题：LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。
机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。
对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。
美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症患者的临床诊治指南解读
美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症患者的临床诊治指南解读下肢动脉硬化闭塞症（A thero S clerotic O cclusive disease ofthe L ower E xtremities, ASO-LE）是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病，并正造成越来越重的疾病负担。
21世纪以来，全球SO-LE的发病率相对增长了23.5％，保守估计全球有至少2.02亿患者[1]，其中65岁以上人群患病率在10％以上，且年龄越大，患病率越高。
[1]ASO-LE医疗费用支出显著升高，2004年美国血管疾病相关医疗费用支出约为210亿美元，其中绝大部分与血管重建手术相关[2]。
血管重建技术进步为ASO-LE患者带来了福音，不仅挽救了严重肢体缺血（CLI）患者的肢体，而且显著的改善了间歇性跛行患者的生活质量[3, 4]。
尤其是经皮腔内动脉成形术（PTA）的出现和进步弥补了传统开放动脉转流术的创伤大、恢复期长、围手术期心脑血管事件风险高的缺点，正快速取代开放转流手术，成为病变类型较轻、或者禁忌开放手术的高危患者的首选干预方案[5]。
然而，下肢腔内治疗技术的快速发展也伴随着越来越多的争议，争议的焦点集中于ASO-LE患者PTA手术指征的把握以及支架成形的选择。
CLI患者需要接受血管重建手术已成共识，其挽救肢体的获益已被大量临床研究所证实[3]。
但无症状性或间歇性跛行ASO-LE患者的手术选择仍备受质疑，能锻炼、药物治疗等非手术疗法也被证明能使部分ASO-LE患者跛行症状改善和生活质量提高[6]，过度积极的外科干预并无有力的循证证据支持；介入手术背后巨大的经济利益更使得医生的公信力受到质疑。
美国血管外科学会（SVS）下肢疾病临床指南委员会于2015年首次发布了针对无症状或间歇性跛行ASO-LE的病情评估及治疗决策的临床指南，旨在规范和指导临床医生对于无症状或间歇性跛行ASO-LE患者的临床决策[7]。
2020年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南发布
[ISC2018]重磅！2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南发布2018-01-25 来源：医脉通我要投稿缺血性脑卒中指南ISC2018 AHA/ASA导读：2018年国际卒中大会（ISC2018）第一天，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布。
本指南取代了2013年以来一直使用的旧版指南，为相关医疗人员提供了全新的指导。
医脉通第一时间为大家奉上本指南的推荐要点，供大家学习。
指南概览2018年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南（以下简称“本指南”）为成年急性动脉性缺血性卒中患者提供了最新最全面的建议。
指南内容涉及院前护理、紧急评估、静脉内和动脉内治疗、院内管理以及卒中事件发生两周内的二级预防措施。
由于关于脑静脉窦血栓形成的新证据不足，因此本指南中，此类患者的管理意见并未更新。
正如之前人们所预测的，本指南最重要的更新便是扩大了静脉溶栓和机械取栓患者的入选标准，特别是增加了特定患者卒中后6～24小时内进行机械取栓的指导建议。
除此之外，本指南还强调，有效的卒中治疗和预防措施应尽快开始，以及针对不同种族、年龄和性别的公共卒中教育计划的必要性。
推荐强度与证据等级指南重点推荐意见院前卒中管理和护理系统➤应创建区域性卒中护理系统，其中应包括提供初步紧急护理的医疗机构，包括静脉阿替普酶的治疗；以及能够进行血管内卒中治疗的中心，并提供全面围手术期护理，适当时可以安排快速运输。
（I，A）➤紧急医疗护理的领导者应当与地方部门协调，并与医疗机构和当地专家协商，制定分诊规范和协议，以确保可以快速确认可疑或已知的卒中患者，并通过经过验证和标准化的卒中筛查工具进行评估，如FAST量表、洛杉矶院前卒中筛查或辛辛那提院前卒中量表。
（I，B-NR）➤对于卒中筛查阳性和/或强烈怀疑卒中的患者，应迅速将其运送至能够接受静脉阿替普酶治疗的最近医疗机构。
（I，B-NR）机械取栓术➤即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶治疗的患者也应接受静脉阿替普酶治疗。
AMLNCCN指南
美国NCCN的急性髓性白血病（AML）诊疗指南及评述•字体： 2020-09-19 16:42:43 来源: 阅读次数:501.[导语]急性髓性白血病（AML）是最多见的血液系统恶性肿瘤。
最近几年来，由于人口老龄化，AML和MDS发生率呈上升趋势。
一样困扰咱们的是儿童和青青年患霍奇金病、肉瘤、乳腺和睾丸肿瘤和淋巴瘤等经医治存活下来的患者中，医治相关MDS和AM2.[关键词]急性髓性白血病（AML）是最多见的血液系统恶性肿瘤。
最近几年来，由于人口老龄化，A ML和MDS发生率呈上升趋势。
一样困扰咱们的是儿童和青青年患霍奇金病、肉瘤、乳腺和睾丸肿瘤和淋巴瘤等经医治存活下来的患者中，医治相关MDS和AML发生率亦慢慢上升。
电离辐射和苯、石油化学等职业性暴露也与AML的发生有关。
三十年来，AML的医治模式发生了许多转变，并在某些领域取得了进展，如急性早幼粒细胞白血病（APL），但大多数AML，专门是老年患者，整体疗效并未取得明显改善。
因此，最近一些大型临床实验突出显示了对创新技术和新的医治策略的需求。
从事血液专业的医生每一年集中在一路更新AML的诊断和医治指南。
美国国家综合癌症网络（NCCN）提出的诊治指南是全世界肿瘤医生认同度最高的一种。
本文对2006版NCC NAML临床实践指南（Clinical Practice Guidelines）进行逐条翻译介绍，供大伙儿参考借鉴。
1 初始评估（Initial Evaluation）对初治患者进行评估的目的：一是确信病理类型，包括有无毒物暴露或MDS病史、细胞遗传学和分子标志，这些对化疗疗效和复发风险产生阻碍的因素是医治选择的依据。
二是对患者的躯体状况，包括是不是归并其他疾病进行评估，以判定其对化疗的耐受能力。
目前病理学家用于血液系统恶性肿瘤的分类系统有两套：一是基于形态学的FAB分类分型系统，采纳细胞化学染色，结合流式细胞术进行免疫分型以区分髓系与淋巴系；再依照细胞的分化程度进一步区分亚型。
美国感染病学会颅内感染性脑室炎和脑膜炎治疗指南中文版
《2017年美国感染病学会医疗相关性脑室炎和脑膜炎治疗指南》解读医疗相关性脑室炎和脑膜炎是神经外科常见并发症，严重影响患者的预后及转归。
虽然大多数患者住院期间即急性起病，但仍有少数在离院后甚至数年方发生迟发性感染。
迄今为止，神经内、外科对医疗相关性脑室炎和脑膜炎的治疗效果并不令人满意。
为解决临床诊疗中的诸多问题，美国感染病学会（IDSA）于2017年发布了《2017年IDSA医疗相关性脑室炎和脑膜炎治疗指南》（以下简称《指南》）。
《指南》以循证医学为依据，涉及医疗相关性脑室炎和脑膜炎的诊断、治疗及预防，对提高诊疗水平具有重要的指导意义。
现结合国内新近发表的相关文献解读如下，供医务人员参考。
一、证据来源等级和推荐力度１．证据等级：利用IDSA设计的“推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）”系统，对证据质量进行评价，并以此系统评价推荐力度。
医学证据依据其最终可信度分为低、中和高。
２．推荐力度：应用GRADE系统权衡证据的等级、风险获益比、患者价值观以及费用等多种因素，将推荐力度分为弱和强。
二、主要病因分析１．脑脊液分流术：脑脊液分流管可长期留置体内，头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔以及腰大池，尾端可置于腹腔、胸腔以及血管腔。
其手术相关感染发生率为2.8％～14％，大多数文献报道中，这一数值低于4％。
感染途径主要包括：细菌定植分流管、经分流管尾端逆行感染至头端、经皮肤感染和血行感染。
２．脑脊液引流术：脑脊液引流管头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔或腰大池，通常需要在皮下潜行一段距离，尾端接液体收集装置，可用于引流、监测颅内压或注射药物。
文献报道，脑室外引流感染的发生率为0％～22％，每天引流感染率增加约１％，长时间引流（＞5d）是继发感染的重要原因。
腰大池引流的感染率可达５％。
值得一提的是，有人通过严格的管理措施，使得腰大池引流的感染率下降至0.8％。
这些措施包括不进行脑脊液采样监测、引流不超过5d、断开或受损的引流管需要重新连接时进行严格的无菌操作、引流管连接断开或受损２次后即拔除。
美国大面积脑梗死治疗指南解读
美国大面积脑梗死治疗指南解读导读大面积脑梗死（LHI）也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。
为此，来自北美和欧洲的多学科专家，制定了《大面积脑梗死治疗指南》，该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。
现结合国内外新近发表的相关文献解读如下。
证据来源级别和推荐力度证据来源：指南以循证医学为依据，采用“推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）”体系，将证据来源分为：极低质量、低质量、中等质量、高质量。
推荐力度：综合证据来源级别、风险效益比、患者价值观以及费用等多种因素将推荐力度分为“强推荐”和“弱推荐”2级。
内科治疗相关问题体位头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压（CPP）。
平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。
大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位（弱推荐，极低质量）。
呼吸道相关问题LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。
机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
➤ (1) 气管插管：格拉斯哥昏迷评分（GCS）<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。
对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管（强推荐，极低质量）。
➤ (2) 气管插管拔除：意识障碍和吞咽困难都可导致拔管困难，而再次插管却可增加ICU患者的致残率和致死率。
对于不能交流和配合动作的LHI患者，满足如下条件就可以尝试拔管：自主呼吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸动作、存在咳嗽反射且不耐受气管插管、未使用镇静和镇痛药物（强推荐，极低质量）。
➤ (3) 气管切开：一项针对ICU患者的回顾性研究表明，气管切开可以改善预后并减少机械通气时间、ICU治疗时间和治疗费用。
美国内分泌医师协会血脂异常与动脉粥样硬化预防管理指南(全文)
美国内分泌医师协会血脂异常与动脉粥样硬化预防管理指南（全文）在美国，每年约785 000人新发冠心病（CAD），约470 000人再发CAD。
美国平均每6个死亡病例中有1例死于CAD。
尽管脑卒中发生率下降，但美国2007年的死亡数据显示每18个死亡病例中有1例死于脑卒中。
血脂异常是CAD最主要的危险因素，甚至是CAD的首要条件。
流行病学资料也显示高胆固醇血症以及冠状动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的危险因素[1]。
近30年血脂水平趋势分析显示总胆固醇（TC）以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平有所改善，但69％的美国成人其LDL-C水平超过100 mg/dl；而且，肥胖以及高甘油三酯血症（33％）的发生率成倍增加，因此需要内科医生继续努力降低心血管疾病（CVD）的风险。
美国内分泌医师协会（AACE）制定了“血脂异常与动脉粥样硬化预防管理指南”。
该临床应用指南（CPGs）用于血脂异常的诊断和治疗，以及动脉粥样硬化的预防。
该CPGs提供给内分泌医师实际工作指导，用以降低血脂异常的风险以及不良后果。
该CPGs是在由AACE撰写的“血脂异常的诊断和治疗以及动脉粥样硬化的预防”临床应用指南的基础上进行扩展及更新[2]。
该CPGs首次提出检测apoB或低密度脂蛋白颗粒以便更有效地降低LDL-C。
同时还提出对不同年龄人群的检测建议，强调儿科病人的特殊事项，以及首次提出女性动脉粥样硬化和心脏病所面临的挑战。
该CPGs仍强调降低LDL-C的重要性，并赞成在某些情况下可以通过检测炎性标记物进行危险分层。
该CPGs的内容包括以下三大方面：①检测项目推荐、危险评估以及不同类型脂质异常的治疗推荐；②对特殊人群的关注，如患有血脂异常的糖尿病患者、女性以及儿科患者；③评价不同调脂治疗的费效比。
该CPGs 是以针对临床提出的问题进行问答的形式撰写的。
1 血脂异常的检测首先确定危险因素并进行危险程度分级[3,4]，以便进行个体化治疗，并达到最佳治疗效果。
美国自发性脑出血处理指南
2、ICH止血、抗血小板药和预防深静脉血栓形成
凝血功能异常可引起ICH。高危患者包括口服抗凝药 (oral micoagulant，OAc)、获得性或先天性凝血因子缺 乏症以及血小板质量或数量异常。12％～14％的ICH患 者正在接受OAC治疗，而且随着应用华法林患者的增加 ，这一比例似乎也在升高。因此，识别潜在的凝血障 碍可为治疗提供机会。对于凝血因子缺乏症和血小板 减少症患者，应给予适当的凝血因子或血小板替代治 疗。
病史 症状出现的时间(或已知患者正常的最后时间) 首发症状和症状的进展 血管性危险因素 药物史 近期外伤史或手术史 痴呆 饮酒或吸毒 痴性发作 肝脏疾病 癌症和血液系统疾病
体格检查 生命体征 重点在头部、心脏、肺、腹部和四肢的全身查体 全面和迅速的神经系统检查 血清和尿液化验 血常规、电解质、血尿素氮、肌酐和血糖 凝血酶原时间或INR、部分凝血活酶时间 在年轻或中年患者中进行毒理学筛查以检测可卡因 和其他拟交感神经药物的滥用情况 育龄期女性要进行尿液化验、尿培养和妊娠试验 其他常规检查心电图胸部x片、神经影像
评价是否存在可能提示心脏功能不良的急性冠状动脉 缺血或既往心脏损伤； 获得心脏的基线情况，以便于在人院后发生心肺问题 时进行比较 急诊室内必须完成的ICH患者的病史、体格检查和辅助 检查
ICH发病后的早期神经功能恶化发生率很高， 这部分与活动性出血有关，后者可在ICH发病后持 续数小时。发病后越早进行神经影像学检查，在复 查时发现血肿增大的概率就越高。在ICH发病后3 h 内接受CT扫描的患者中，高达28％一38％CT复查发 现血肿增大超过1／3。血肿增大是临床病情恶化以 及残疾率和病死率增高的预测因素。
JNC8美国高血压治疗指南推荐
JNC8美国高血压治疗指南推荐高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。
高血压是多种心脑血管疾病的导火索，可促使冠心病、心力衰竭、脑卒中、脑出血及肾脏疾患等疾病的发病风险大大增高。
因此高血压被称为人类健康的“无形杀手”。
美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第八次报告（简称JNC 8）于近日在JAMA杂志发表，正式颁布了美国成人高血压治疗指南（Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南建立了高血压治疗的临床证据条款和推荐，包含九条新推荐和一项高血压患者治疗流程图来帮助医师治疗高血压患者，以满足更多高血压医务工作者的需要，强调使用最佳的临床证据资料与改善患者临床预后为目标。
与JNC7相比，新指南的证据级别更高。
JNC8新指南的证据均来自于随机对照（RCT）研究，所有证据级别和推荐均根据临床研究对于人体健康的影响程度进行了评估。
美国JNC8新指南的制定对于提高高血压医师诊疗效果、改善高血压患者健康具有极其重要意义。
美国JNC8新指南主要有九条新推荐和三个常见临床问题解答。
临床问题解答如下：（1）、高血压患者开始治疗的时间点。
专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。
指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90 mm Hg即应开始降压治疗。
但新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压。
血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。
（2）、降压目标值。
60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg；30岁以下高血压患者治疗目标应低于140/90 mm Hg。
此外，对于60岁以下高血压合并糖尿病或非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。
（3）、高血压治疗起始用药。
美国自发性脑出血处理指南
– 中青年ICH患者
血肿较大
– 脑疝风险较高
不适宜保守治疗者
血肿清除—推荐意见
• 大多数ICH患者手术得作用尚不确定 • 小脑出血
– 伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻 致脑积水者
– 不推荐以脑室引流作为该组患者得初始治疗
• 脑叶出血
– 超过30ml – 血肿距皮层表面1cm以内
血肿清除—推荐意见
– 代谢快 – 可迅速应用 – 凝血因子浓度高而体积小 – 不会造成传染性疾病传播
FVIIa
• 治疗自发性或OAC相关得ICH有效手段之一 • 可以迅速纠正OAC相关得ICH患者得INR • 不能补充所有维生素K相关得凝血因子 • 不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致得凝血异常 • 用于非OAC相关ICH得治疗研究—无效
血肿清除
• 多因素参与ICH后得组织损伤
– 占位效应 – 血肿得毒性作用 – 周围组织得移位
• 清除血肿就是一种简单得解决办法
血肿清除—概况
• 就是否手术及手术时机仍有争议
• 早期手术可以解除占位效应和周围脑组织得 中毒反应,活动性出血得患者手术风险高
• 手术清除血肿可造成新得出血
• 目前手术得指征,但推荐意见尚不确定
– 蛛网膜下腔出血 – 非圆形血肿 – 初次影像学检查发现与ICH不相称得水肿 – 其她脑内异常结构
神经影像诊断
• CT就是首选检查方法 • MRI梯度回波序列能分辨超早期出现,对小出
血更加敏感 • 增强CT能发现继续出血 • 脑血管造影对于诊断继发出血就是必须得 • CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血得诊断
体温管理
• 动物模型研究表明发热预示较差得预后 • 72小时仍存活得患者,发热持续时间与预
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• 严重颈动脉狭窄的患者，脑血管反应性受损可能会导致发生同侧 缺血性事件的风险增加。美国国家联合委员会第 7次报告（JNC-
7）没有提供对ECVD患者高血压的具体治疗建议。
• 目前尚不清楚其是否也具有降低缺血性卒中风险或降低颈动脉疾 病严重程度的作用。
糖尿病
• 糖尿病和空腹血糖水平与颈动脉IMT呈相关性，即糖尿病患者颈 动脉IMT进展速度是正常人的两倍
• 和传统疗法相比，强化降血糖疗法并不降低2型糖尿病患者发生 卒中的风险。
• UK-TIA（英国短暂性缺血发作研究）证明，降压治疗比血糖控 制更能降低卒中再发率.
• 等级Ⅱb
• 对于无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄程度在60%以上，多普勒超 声为70%），在高度选择下，可以考虑行预防性CAS，但是在这种情况下， 与单独的药物治疗相比较，其有效性尚未被充分证实。（B级证据）
• 症状性或无症状性患者因为合并症（∏），可能使得CEA或CAS会产生高 危并发症时，与单独的药物治疗相比较，血管重建术的有效性尚未被充分 证实。（B级证据）
• 对于伴有持续缺血性卒中或TIA的颅外段颈动脉或椎动脉阻塞 性或非阻塞性粥样硬化患者而言，不推荐阿斯匹林加氯吡格雷 的联合疗法（证据级别：B）。
• 对于颅外段脑血管粥样硬化发生TIA或急性缺血性卒中的患者， 不建议使用普通肝素或低分子肝素进行肠外抗凝治疗（证据级 别: B）
• 发生卒中或者TIA后3个月内，不建议给予氯吡格雷联合阿斯匹
• 血清LDL胆固醇正常的2型糖尿病患者，每天给予10mg的阿托伐 他汀可以安全和有效地将心血管事件和卒中的风险分别降低37% 和48%。
抗栓治疗
• 颅外段颈动脉和/ 或椎动脉阻塞性或非阻塞性粥样硬化的无症 状患者而言，阿斯匹林（75-325mg/d）抗血小板治疗预防卒中 的疗效未经证实，但仍被推荐用于预防MI和其他缺血性心血管 事件的发生。(证据级别：A)
• 经导管动脉造影所得到的数据与无创性影像检查的结果相对比，
以此来评估和提高无创性血管检测的准确性 。
• 没有一个影像方法可以被推荐为优于其他方法。综合把握多种 影像检查结果应该作为每一个实验室或机构质量保证体系的一 部分 。
颅外段颈动脉和椎动脉粥样硬化的内科治疗
• 高血压的建议治疗 • 关于戒烟的建议 • 关于降脂的建议 • 糖尿病的治疗 • 高同型半胱氨酸血症 • 肥胖和代谢综合征 • 抗栓治疗
• 颈动脉颅外段—颅内血管 （对缺血症状与血管病变程度不符合者要排除心源性栓子的
可能—超声心动图） 证据级别 C
• 双功能超声—MRA/CTA—DSA 证据级别 C
• 无创性影像检查产生不一致结果时，可以使用经导管的造影术 来发现颅外和/或颅内的脑血管病变。（证据级别：C）
• 先进的影像技术无论是作为单独的诊断方式，还是对已知狭窄 血管进行程度的评价，都不能取代颈动脉超声在症状性患者 （或有危险因素的无症状患者）中早期评估的地位 。
降脂治疗
• 阿托伐他汀则会导致总卒中风险减少33%（HR为0.67, 95%CI为 0.47~0.94; P=0.02）和主要冠脉事件减少43%（HR为 0.57,95%CI为0.32~1.00; P=0.05）
• 尼克酸减少了15年的死亡率（实验完成后9年），但它对降低脑 血管疾病所致死亡风险的作用较低。
林治疗（证据级别: B）
• 每日服用81mg的患者比每日服用325mg的更经常发生阿斯匹 林抵抗，而且服用阿斯匹林肠溶片比普通阿斯匹林有更高的发
生抵抗的可能性。
美国心脏协会/美国卒中协会关于非心源性缺血性卒中患者动脉血管重建术的患者选择 • 等级Ⅰ
• 症状性颈动脉狭窄，无创性成像发现同侧颈内动脉直径狭窄超 过70%（A级证据）或通过血管造影发现狭窄超过50%（B级证 据），应该进行CEA。预期围手术期卒中或死亡率小于6%。
• 等级Ⅲ：无获益
• 除非在特殊的情况下，颈动脉血管重建术不论是CEA还是CAS均不推荐使 用在动脉粥样硬化所致的狭窄程度小于50%的患者中（A级证据）。
• 颈动脉血管重建术不推荐应用于慢性完全性闭塞的颈动脉中（C级证据）。
高血压
• ARIC、Framingham、MESA 研究：收缩压每增加20mmHg， 25%以上的颈动脉狭窄发生率就成倍的增长；收缩压≥160 mm Hg是颈动脉狭窄最强的独立预测因子；降压治疗，卒中风险降 低38%，致命性卒中降低40%。
• 对发生过缺血性卒中的患者联合使用ACEI（培哚普利）和利尿 剂（吲满酰胺），可以在很大程度上减少了缺血事件的再发风险 （RR减少28%，95%CI为17%~38%; P<0.0001 ）
• 症状性颈动脉狭窄，无创性成像发现同侧颈内动脉直径狭窄超 过70%（A级证据）或通过导管血管造影发现狭窄超过50%（B 级证据），血管内介入治疗可能具有低中危并发症，提示CAS 可以作为CEA的替代治疗方法，预期围手术期卒中或死亡率小 于6%（B级证据）。
等级Ⅱ • 等级Ⅱa
• 颈内动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，如果围手术期卒中、MI和死亡 的危险性很低，施行CEA是合理的（A级证据）。
美国脑血管 病治疗指南
解读 Guideline
指南的主要内容：
• 对具有症状或体征的ECVD的诊断和检查 • 颅外段颈动脉和椎动脉粥样硬化的内科治疗 • 血管重建术 CEA & CAS • 椎动脉疾病 • 锁骨下动脉和头臂干疾病
对具有症状或体征的ECVD的诊断和检查
• 对脑缺血症状患者检查顺序：
• 对于高龄患者，尤其是动脉出现病理解剖不利于行血管内介入时，应选择 CEA治疗，而不使用CAS（B级证据）。
• 对于颈部解剖不利于动脉外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA（§） （B级证据）。
• 对于TIA或卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌症，应在事件出现2 周内进行干预，而不应推迟手术。（B级证据）