2021版：中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(全文)

2021版：中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(全文)中国胸腺肿瘤是一种罕见的胸部肿瘤类型，世界卫生组织将其划分为胸腺上皮肿瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。

中国胸腺肿瘤的发病率略高于欧美国家，约为4.09/100万。

对于可手术切除的胸腺上皮肿瘤，优先推荐手术完全切除，术后或辅助以放化疗。

而晚期不可切除的胸腺上皮肿瘤，治疗方式以放化疗为主，但缺乏标准的一、二线治疗方案。

近年来，靶向治疗药物和免疫检查点抑制剂在胸腺上皮肿瘤中展现出了一定的治疗前景。

目前，XXX肿瘤的诊疗尚无指南发布。

因此，XXX肿瘤多学科诊疗专业委员会对国内外胸腺上皮肿瘤的研究进展进行了认真分析和讨论，并对胸腺上皮肿瘤的诊断、治疗和预后等方面进行总结，制定了中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2021版)，以供临床医师参考。

胸腺肿瘤是一种罕见的肿瘤，通常位于前纵隔。

根据世界卫生组织的病理学分类，它被划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。

在2019年中国肿瘤登记年报中，上报2016年肿瘤数据登记处为682个，质量控制后共纳入487个肿瘤登记处，覆盖人口3.8亿。

筛选胸腺恶性肿瘤（国际疾病分类ICD10编码为C37）的新发病例为1562例，发病率约为4.09/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为2.73/100万，高于欧美国家。

根据美国监测、流行病学和最终结果数据库，北美的胸腺肿瘤发病率为2.14/100万，胸腺肿瘤在亚裔人中的发病率（3.74/100万）高于高加索族裔（1.89/100万)。

2016年中国胸腺上皮肿瘤死亡710例，死亡率1.86/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为1.20/100万，2000年始至今发病率呈波动性增高趋势。

胸腺肿瘤的诊断基于临床表现和医学检查。

胸腺肿瘤的起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。

约1/3的胸腺瘤患者伴有自身免疫性疾病，其中最常见的伴发疾病为重症肌无力。

重症肌无力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。

其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血(5%)和低γ球蛋白血症(5%)。

二、治疗一）手术治疗手术切除是胸腺肿瘤的主要治疗方法。

对于早期胸腺瘤，手术切除是治疗的首选。

对于大多数胸腺癌，手术切除是唯一的治疗方法。

对于手术不可行的患者，放疗和化疗是可选的治疗方法。

手术切除的方式包括胸骨前开胸和腔镜手术。

胸骨前开胸手术是最常见的手术方式，但腔镜手术在近年来也得到了广泛应用。

手术切除后，需要对患者进行随访以监测复发和转移。

三、预后胸腺肿瘤属于惰性肿瘤，即使疾病进展后，部分胸腺瘤患者的生存时间仍较长，5年生存率接近90%。

因此，建议针对胸腺肿瘤开展较长时间的随访（如10年），以便更好地了解患者总生存时间（overall survival。

OS）和复发状况。

但是，胸腺癌常伴有远处转移，患者5年生存率约为55%。

因此，早期诊断和治疗非常重要。

在初步诊断胸腺瘤的过程中，需要对患者的自身免疫性疾病进行评估。

临床诊断需要综合分析完整的病史、体格检查、神经系统检查以及实验室和影像学检查结果。

如果患者出现了自身免疫性疾病并伴有前纵隔肿块，需要考虑胸腺瘤的可能性。

胸腺癌患者常常会出现非特异性的局部刺激或压迫症状，如肿瘤侵及肺和支气管时，患者可能会出现剧烈咳嗽、呼吸困难等症状；肿瘤压迫交感神经时，可能会引起Horner综合征；肿瘤压迫喉返神经时，可能会导致声音嘶哑；当上腔静脉受压时，可能会引起上腔静脉阻塞综合征。

胸腺肿瘤的诊断需要与前纵隔其他类型肿瘤和非恶性胸腺病变相鉴别。

胸腺上皮肿瘤是前纵隔肿物的最常见原因，约占前纵隔肿物的35%；其次为淋巴瘤(结节硬化型霍奇金淋巴瘤或弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤)，约占25%；生殖细胞肿瘤(畸胎瘤或精原细胞瘤或非精原细胞瘤)约占20%。

淋巴瘤患者常表现为无痛性淋巴结肿大，伴或不伴乳酸脱氢酶升高；畸胎瘤影像学上表现为密度不均匀的肿块，呈脂肪和囊性改变。

精原细胞瘤和非精原细胞瘤瘤体较大，精原细胞瘤常伴有血清β-人绒毛膜促性腺激素升高，非精原细胞瘤则常伴有甲胎蛋白升高。

转移癌最常见的为肺癌转移。

区分胸腺恶性肿瘤与生理性胸腺增生存在一定难度。

应激、损伤、化疗、放疗、抗激素治疗或皮质激素治疗后可能导致胸腺反应性增生。

胸腺淋巴增生最常见于重症肌无力患者，但也可见于甲状腺功能亢进、结缔组织病或血管疾病等患者。

在病理上，胸腺肿瘤被归类为上皮肿瘤，以上皮细胞和淋巴细胞的结合为特征。

胸腺癌具有恶性细胞特征，而胸腺瘤在细胞学角度一般被认为是偏良性病变。

胸腺癌是一种少见的上皮来源恶性肿瘤，较胸腺瘤更具侵袭性。

胸腺癌占胸腺肿瘤发病率的15%左右，胸腺癌患者的发病率和生存时间均明显低于胸腺瘤患者。

胸腺癌最常见的细胞组织类型为鳞状细胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。

2015年，XXX将胸腺上皮肿瘤分为6个亚型，分别为A 型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型。

这些亚型的分型反映了肿瘤的生物学行为和预后。

根据肿瘤组织不同亚型的生物学行为差异，将组织学分型简化为低危组、高危组和胸腺癌组三个亚型。

不同分组之间的治疗和预后存在一定差异。

组织病理分型和手术根治性切除是关系到患者预后的独立危险因素。

胸腺肿瘤的影像学评估标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的增强CT扫描。

CT在前纵隔肿物诊断方面与MRI相当或更优，但囊性病变除外。

胸腺瘤表现为前上纵隔边界清楚、有包膜、密度均匀的肿物。

然而，如果肿物出现出血、坏死或囊肿形成，则胸腺瘤在影像上的表现可以是多样的。

胸腺癌常会出现局部浸润，也可出现区域淋巴结转移和远处转移。

胸腺癌影像学上表现为大块边界不清、易引起渗出的前纵隔肿物，常伴有胸腔积液和心包积液。

胸腺瘤的影像学特征包括低衰减、对称和脂肪模式，保持胸腺的双锥体形状。

然而，很难通过CT评估胸腺肿物是否存在侵袭性。

但是，侵袭性肿物的影像学特征表现为血管损伤和周围肺组织分界不清。

如果CT诊断不明确，可以采用MRI 评估肿瘤对周围脂肪的浸润情况。

正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）不常规推荐用于胸腺肿瘤的评估。

尽管B3型胸腺瘤和胸腺癌的摄取值可能偏高，但胸腺增生也可表现为高代谢活性。

对于进展期、晚期肿瘤可以选择PET-CT扫描用于评估远处转移情况。

胸腺上皮肿瘤的分期和治疗方案是非常重要的。

Masaoka-Koga分期系统是目前常用的分期系统，而TNM分期系统也被建议用于胸腺肿瘤的分期。

胸腺肿瘤的预后与手术切除的完整性密切相关，因此Masaoka-Koga分期仍然是制定治疗策略的主要依据之一。

胸腺上皮肿瘤的不同亚型和分期详见表1和表2.胸腺上皮肿瘤的治疗主要基于手术可切除性和完整性。

在XXX分期治疗方案尚未完善的情况下，Masaoka-Koga分期通常被用于指导临床治疗。

XXX分期和Masaoka-Koga分期存在一定的对应关系，可以结合二者综合考虑制定治疗策略。

胸腺瘤的TNM分期应该采用AJCC第八版，详见表3.病理分期需要经过镜下确认。

对于Masaoka-KogaⅠ期的胸腺瘤，手术治疗是首选。

对于完全切除的Ⅰ期胸腺瘤，不建议进行术后辅助治疗。

对于未完全切除的病灶，推荐进行术后放疗（50～54 Gy）。

如果术后病灶仍然明显残留，放疗剂量应该参照根治性放疗。

2.对于Masaoka-KogaⅡA期的胸腺瘤，手术治疗是首选。

对于R0切除的患者，国际指南推荐术后辅助放疗，但是这个建议仍然存在争议。

在与患者充分沟通后，通常认为A型和B1型胸腺瘤的术后辅助放疗指征较弱，而B2型和B3型的指征较强。

建议术后辅助放疗剂量为45～50 Gy。

对于R1切除的患者，推荐进行术后放疗，剂量建议为54～60 Gy。

3.对于Masaoka-KogaⅡB期的胸腺瘤，手术治疗也是首选。

对于R0切除的患者，国际指南推荐术后辅助放疗，但是这个建议仍然存在争议。

在与患者充分沟通后，通常认为A型和B1型胸腺瘤的术后复发风险较低，而B2型和B3型的风险较高。

建议术后辅助放疗剂量为45～50 Gy。

对于R1切除的患者，推荐进行术后放疗，剂量建议为54～60 Gy。

4.对于Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期的胸腺瘤，对于可切除的患者，推荐直接手术治疗。

尽管缺乏高级别证据，大部分资料支持术后辅助放疗（45～50Gy）。

对于初始评估无法切除的患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50Gy）或新辅助放化疗，如果经新辅助治疗后肿瘤转化为可切除病灶，可选择手术治疗。

如果术前未行新辅助放疗，则建议术后进行辅助放疗（45～50 Gy)。

如果病灶为不完全（R1～R2）切除，则应进行局部残留区域加量放疗。

如果经诱导治疗后仍不可切除或R2切除，则建议进行根治性放疗（60 Gy）或选择同步放化疗。

对于病灶不可切除者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60 Gy）。

5.对于Masaoka-KogaⅣB期的胸腺瘤，化疗为主要的综合治疗方法。

如果经过化疗后，病灶转化为可切除病灶，可以考虑手术或放疗。

如果原发灶和转移灶均可接受根治性放疗，建议进行同步放化疗。

如果化疗后有局部残留病灶或者局部症状较重，可以进行姑息放疗以缓解症状。

综合治疗原则：1.对于Masaoka-KogaⅠ期的胸腺瘤，手术治疗是首选。

对于R0切除的患者，可以考虑术后辅助放疗(45～50 Gy)；对于R1切除的患者，推荐进行术后放疗(50～54 Gy)。

2.对于Masaoka-KogaⅡ期的胸腺瘤，手术治疗是首选。

对于R0切除的患者，可以考虑术后辅助放疗(45～50 Gy)；对于R1切除的患者，推荐进行术后放疗(50～54 Gy)，并可以考虑术后辅助化疗。

3.对于Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期胸腺瘤（癌）患者，如果病灶可切除，建议进行手术治疗，并术后进行辅助放疗（45～50Gy）和局部区域加量，可以考虑术后辅助化疗。

如果初始评估无法切除病灶，应先进行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50Gy）或新辅助放化疗。

如果经过治疗后肿瘤转化为可切除病灶，可以选择手术治疗。

如果术前未进行新辅助放疗，术后应进行辅助放疗（45～50Gy）。

对于R1～R2切除者，可以考虑给予局部残留区域加量放疗，并且可以考虑术后辅助化疗（R0或R1切除）。

如果病灶经过诱导治疗后仍然不可切除或为R2切除者，可以给予根治性放疗（60 Gy）或选择同步放化疗。

对于病灶不可切除的患者，也可以初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60 Gy）。

4.对于Masaoka-KogaⅣB期胸腺瘤（癌）患者，标准化疗是首选治疗。

如果化疗后仍有局部残留病灶，或者局部症状较重，可以考虑进行姑息放疗来缓解症状。