2021胸腺瘤(癌)的治疗原则(全文)

2021胸腺瘤（癌）的治疗原则（全文）

１．Masaoka-Koga Ⅰ期：

手术治疗为首选。

Ｒ0切除后不建议行术后辅助治疗;

Ｒ1切除者，推荐行术后放疗；

R 2切除者，放疗剂量参照根治性放疗。

２．Masaoka-Koga ⅡＡ期：

手术治疗为首选。

对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后辅助放疗的指征弱于B2型和B3型。

对于R1切除者，推荐行术后放疗。

３．Masaoka-Koga ⅡＢ期：

手术治疗为首选。

对于Ｒ0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说Ａ型和Ｂ1型胸腺瘤术后复发风险低于Ｂ2型和Ｂ3型。

对于病灶Ｒ1切除患者，推荐进行术后放疗。

４．Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣＡ期：

对于病灶可切除患者，推荐直接手术治疗；

尽管缺乏高级别证据，大部分资料支持术后给予辅助放疗。

对于初始评估无法切除的患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗或新辅助放化疗，如果经新辅助治疗后肿瘤转化为可切除病灶，可选择手术治疗。

若术前未行新辅助放疗，术后应给予辅助放疗。若病灶为不完全切除，则给予局部残留区域加量放疗。

如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或Ｒ2切除，给予根治性放疗或选择同步放化疗。

对于病灶不可切除者，也可初始选择同步放化疗。

５．Masaoka-Koga ⅣＢ期：

化疗为主的综合治疗。

如果经化疗后转化为可切除病灶，可考虑手术或放疗。

如果原发灶和转移灶均可接受根治性放疗，建议行同步放化疗。

若化疗后有局部残留病灶或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。

胸腺癌的综合治疗原则

１．Masaoka-Koga Ⅰ期：

手术治疗为首选。

病灶Ｒ0切除后可考虑术后辅助放疗；

对于病灶Ｒ1切除的患者，推荐进行术后放疗。

２．Masaoka-Koga Ⅱ期：

手术治疗为首选。

对于病灶Ｒ0切除的患者，可考虑术后辅助放疗；

对于病灶Ｒ1切除的患者，推荐行术后放疗，可考虑术后辅助化疗。

３．Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣＡ期：

对于病灶可切除患者，推荐手术治疗，术后给予辅助放疗及局部区域加量，可考虑术后辅助化疗。

对于初始评估无法切除患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（或新辅助放化疗。

如果经治疗后肿瘤转化为可切除病灶，再选择手术治疗，若术前未行新辅助放疗，术后给予辅助放疗。

对于Ｒ1～Ｒ2切除者，可考虑给予局部残留区域加量放疗，可考虑术后辅助化疗（Ｒ0或Ｒ1 切除）。

如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或为Ｒ2切除者，给予根治性放疗或选择同步放化疗。

对病灶不可切除的患者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷）。

４．Masaoka-Koga ⅣＢ期：

标准化疗。

若化疗后有局部残留病灶，或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。

胸腺瘤（癌）手术的要点

１．若临床提示为可手术切除的胸腺瘤，为减少胸腺瘤包膜破坏时导致肿瘤播散种植，应避免行术前组织病理穿刺活检术。

对于不可手术切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通过穿刺活检或开放式活检明确病理类型，活检时应避免经胸膜入路。

２.外科标准术式推荐胸腺完全切除，包括切除胸腺肿瘤、残存胸腺和胸腺周围脂肪。

胸腺次全切除术（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪组织）为Ⅰ～Ⅱ期且不合并重症肌无力的胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。

３．应对所有拟行手术的重症肌无力患者进行症状评估和体格检查，并在手术前进行药物治疗。

完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部肿瘤及其受累的邻近组织，包括心包、膈神经、胸膜、肺甚至大血管；但应该尽力避免双侧膈神经切除，以避免术后出现严重的呼吸衰竭。

对胸腺完整切除时应检查胸膜表面是否有转移灶，如果可行，建议一并切除胸膜转移灶。

４．术中保留膈神经不会影响术后生存，但会增加胸腺瘤（癌）术后局部复发率，尤其对于合并重度重症肌无力的胸腺肿瘤患者，术前需要对保留膈神经的手术方式与胸腺完全切除进行衡量。

５．ITMIG建议对所有类型胸腺肿瘤行切除时进行区域淋巴结切除，并推荐常规清扫前纵隔淋巴结和颈前区淋巴结。

６．胸腺上皮肿瘤合并重症肌无力的手术指征，主要为病情进展迅速药物治疗不理想的患者，手术指征包括：

（１）年轻，病程短，肌无力严重，药物治疗不易控制；

（２）对药物耐受，调整治疗方案后症状无明显改善。

放疗指征

明确的放疗指征包括无法手术切除的胸腺瘤（癌）（包括术前新辅助治疗后疾病进展）和不完全手术切除后的胸腺瘤（癌），应行根治性放疗；

局部晚期胸腺瘤（癌）术后应行辅助治疗；

晚期胸腺瘤（癌）化疗后可行姑息手术治疗。

放疗剂量

对于不可手术切除病灶者，放疗剂量应给予60～70Ｇｙ；

R0切除者，放疗剂量应给予45～50Ｇｙ；

R1切除者，放疗剂量应给予54Ｇｙ；

R2切除者，放疗剂量应给予60～70Ｇｙ（等同于不可切除病灶者的放射剂量）。

术后辅助放疗剂量一般为40～50Ｇｙ。

新辅助放疗剂量一般为40-50Gy。

同步放化疗，推荐剂量60Gy。

常规放疗分割计划为每次1.8～2Ｇｙ，持续4～6周。

姑息治疗根据目标值不同给予相应剂量。

放疗靶区

建议与外科医师沟通术中发现，以协助确定目标靶区范围，与病理科医师沟通病灶组织学形态、侵袭程度（如包膜外浸润程度）和手术切缘病理情况。

GTV应包括所有肉眼可见肿瘤范围，术中放置的放疗标记应被包括在术后辅助放疗的GTV中。

术后辅助放疗CTV应包括整个瘤床、部分切除者包括切除瘤床和残留胸腺、手术夹标记和所有潜在的残留病灶部位，并参考患者术前影像资料、手术记录所见来定义临床靶区。因胸腺瘤一般不会发生区域淋巴结转移，不推荐扩大野选择性淋巴结照射。