肝脏的解剖与手术

肝脏的解剖与手术

解剖生理：

1肝脏位于右上腹，肝脏功能十分复杂，是一座“化工厂”，胃肠道消化吸收食物经肝门静脉输送到肝脏，肝脏将“糖，蛋白质，维生素，脂肪”加工后输送到全身各个器官供给人体需求，多余的就储存起来

2 解毒，分泌胆汁等

3 肝脏四大系统：门静脉系统肝动脉系统胆道系统肝静脉系统

腐蚀铸型标本中：

门静脉分为两个大干，每个大干分为三个分支，给每个分支编号

左侧是一个主要的干，从后往前上方螺旋转了个交叉的圈，其中外上，外下，延续为内下分支编号1,2,3

右侧往外走形首先是分出一个往前的粗大分支，这个分支上分出数条垂直于其分支主干上下小分支汇入此主干分支，分支标记为4

继续往后外侧走形的分支从中点处平分出一个往外上，外下的分支，分别标记为5,6

下腔静脉的左侧壁与胆囊窝的连线为正中裂，将肝脏分为左右半肝

左外分支) 左内(3分支) 分界线：下腔静脉左壁到脐切迹—左叶间裂

左外上（1分支）左外下（2分支）

右前（4分支）右后（5,6分支）下腔静脉右壁到肝脏右下缘（右叶间裂）

右后上（5支）右后下（6支）

左右门静脉主干往下有一些分支供应部位为小小的尾状叶

门静脉肝分区：五叶四段——根据病变部位实施规则性肝叶切除术

中肝叶=左内叶+右前叶

左右两个半肝之间的门静脉存在吻合支

肝脏灌注标本的制作：

肝门阻断术—将进入肝脏的血流暂时阻断，肝脏手术最大的问题就是出血

—用一根塑料管将肝十二指肠韧带套住勒紧，阻断时间15-20min，

右半肝切除术

切除线：腔静脉右壁到胆囊窝

气管插管+静脉复合全麻

切口：右肋缘下切口

A 进入腹腔后，探查了解：肿瘤的大小，范围，是否侵犯肝门，及肿瘤与大血管的关系等等

分离右半肝与周围脏器的粘连，分离切断肝肾韧带并向右延伸一直到下腔静脉的右缘，然后切断右侧的三角韧带，向右侧延伸切断右侧的冠状韧带，这样使病变的右半肝处于完全游离的状态，将阻断带套住肝十二指肠韧带准备肝门阻断，收紧阻断带用止血钳钳夹收紧，术者左手伸入游离肝脏后面，托起右半肝，在分离过程中一直靠这只手往外托以暴露术野，用手术刀沿预定切除线切开肝包膜，从肝前缘开始用一把大弯止血钳分别束状伸入肝组织内分离，钳夹，钳子远端切断并结扎束状断端方法，逐步推进，在肝脏切缘的上方可以遇到粗大的右肝静脉，在肝脏的下后方可遇到粗大的门静脉的右干，对于粗大的管道应予以双重结扎或缝扎，在肝切缘的后侧还可以遇到腔静脉右侧肝短静脉，对于这些肝短静脉应该仔细一一加以结扎或者缝合，在结扎到右侧门静脉干时候多意味右半肝立马要被切下来了（或者切除了后在回过头来结扎门静脉右侧干，分别结扎肝断面的上各个管道，创面止血后用热盐水垫压在肝创面上，经过热敷与缝扎止血后肝断面的出血点基本被妥善处理，冲洗肝断面与手术野，经网膜静脉注入5-FU 250-500mg杀灭手术中进入血液的癌细胞，最后取一片游离的大网膜，将其覆盖在肝断面上，然后在覆盖的边缘缝扎，固定，还要在肝断面的中央部位缝扎数针，使肝断面与大网膜紧紧粘连达到止血目的，缝合后腹膜，最后在肝创面放置一根粗的双套管引流，关闭腹腔。

检查切除后的肿瘤标本，直径15cm

巨大肝海绵状血管瘤切除术(右半肝巨大海绵状血管瘤)

体位左倾

血管瘤—瘤体富有弹性，为海绵状

电刀切开，切断肝圆韧带，断端缝扎止血，电刀切断肝镰状韧带（往深部膈肌方向切），到深部时候镰状韧带分层，向右侧冠状韧带韧带分离（分离手法，吸引器+花生米），切断右侧三角韧带，分离肝裸区，并切断右冠状韧带，分离并切断肝肾韧带，并向左直达腔静脉的右侧，切开肝十二指肠韧带分离出右肝动脉结扎，术中超声探测肿瘤与大血管的关系，阻断带套住肝十二指肠韧带实施肝门阻断，肝门阻断后血管瘤缩小变软，沿预定切开线切开肝包膜，用分次钳夹，切断，结扎的方法离断肝组织，切断主干静脉采用近端上两把止血钳后远端切断双重结扎比较安全，松开阻断带左半肝恢复颜色，其余处理同右半肝切除术，最后需要对拢缝合切断的肝圆韧带。

中肝叶切除术

中肝叶所处的位置十分险要，肝门紧贴其后方，并紧靠下腔静脉，肝脏三条静脉通过中肝叶，这个位置的手术会留下两个创面出血比较多，成倍增加手术困难，把进入中肝叶的门静脉，肝动脉，胆管和肝静脉分别结扎，切断，保留通向其他肝叶的血管，然后根据中肝叶的外部标志，把中肝叶整个切除，最后把右后叶与左外叶合拢，缝合，剩下的两个肝叶仍然有血液供应，维持了正常的功能

肝动脉化疗栓塞结扎术

对手术不能切除的肿瘤，采用肝动脉化疗栓塞结扎术，向肝动脉内注入化疗药物和栓塞剂，断绝肿瘤的血液供应，使肿瘤不断坏死缩小，当肿瘤缩小到直径5cm以下时可手术切除，当探查肿瘤不能切除时，将病侧肝动脉分离出来，将肝功脉的近心端分离出来，套一丝线并结扎，栓塞物：明胶海绵+5-FU混合，将导管插入近心端剪开处，注入NS验证血管导管通畅性，后注入美兰了解肿瘤组织的血液供应，后注入化疗药物栓塞剂断绝肿瘤组织的血液供应使肿瘤组织坏死缩小。