热消融治疗肝癌术后严重并发症的预防及处理 经 翔

３ ， １ ２ ］ 发生中毒性休克的不可逆后果， 应予重视［ 。为避免胆囊损
０ ２ ２ＧＰ Ｔ Ｃ细针经皮经肝穿刺 害， 最常用的方法是治疗前用 ２ 向胆囊床局部注入生理盐水， 使胆囊与肝脏分离、 胆囊壁结缔组 织轻度水肿后开始治疗； 对有慢性胆囊炎或胆石症患者， 应考虑 腹腔镜胆囊切除的同时行消融治疗。若经皮治疗后出现急性胆 囊炎症状或胆囊损害重度水肿者， 应给予抗感染治疗， 必要时采 取胆囊穿刺引流或胆囊切除术。另外， 治疗邻近胆囊的肿瘤时 易发生胆心综合征， 须严密监测患者生命体征变化。 ２ ． ３ ㊀胃肠道穿孔㊀胃肠道穿孔并发症多发生于肿瘤邻近胃肠 ． ０ ６ ％ 的患者， 文献报道发生率约为 ０
Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ：Ｉ ｍ ａ ｇ ｅ － ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｄｌ ｏ ｃ ａ ｌ ｔ ｈ ｅ ｒ ｍ ａ ｌ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｐ ｌ ａ ｙ ｓ ａ ｎｉ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｉ ｎ ｇ ｌ ｙ ｉ ｍ ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｅ ｉ ｎｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ｉ ｖ ｅ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ，ａ ｎ ｄｔ ｈ ｅｓ ａ ｆ ｅ ｔ ｙｏ ｆ ｔ ｈ ｉ ｓ
能差或者发生严重并发症（ 如感染、 出血等） 。肝硬化患者进 行多次治疗或消融范围较大时有可能导致肝功能衰竭甚至死 亡。预防和治疗措施包括严格掌握适应证， 注意预防其他并发 症的发生， 积极的保肝治疗等。 ２ ． ８ ㊀心律失常与高血压 ㊀ 治疗中应密切监测生命体征如呼 吸、 心率、 血氧饱和度、 血压等， 对高血压患者应使用降压药控 制血压， 减少出血机率。心律失常应暂停治疗并使用药物进行 纠正。 ２ ． ９ ㊀肾功能损害㊀消融治疗后肾功能损害较少见， 可出现一 过性血红蛋白尿或肌红蛋白尿导致肾脏损害， 消融肿瘤范围较 大时易发生肾功能损害， 可采取碱化尿液和激素治疗。 ２ ． １ ０ ㊀ 皮肤烧伤 ㊀ 如果不按规范操作， 皮肤烧伤亦较严重， 须 引起重视。 ３ ㊀结语 大量的临床实践证明热消融治疗肝癌是微创和安全的， 只 要对并发症发生的原因具有充分的认知， 治疗前采取相应的预 防措施， 及时发现并积极治疗， 大部分严重并发症都可以避免 或治愈。随着肝癌热消融技术的不断普及， 各学科、 各专业的 医生越来越多的加入进来， 对该技术的认识和操作水平的参差 不齐必然会增加严重并发症的发生机率， 因此热消融治疗的规 范化培训非常必要。
Ｊ Ｉ Ｎ ＧＸ ｉ ａ ｎ ｇ ，Ｃ Ｈ Ｅ ＮＭ ｉ ｎ ｈ ｕ ａ ．（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｕ ｎ ｄ ，Ｔ ｉ ａ ｎ ｊ ｉ ｎＴ ｈ ｉ ｒ ｄＣ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｔ ｉ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ３ ０ ０ １ ７ ０ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
经㊀翔， 等．热消融治疗肝癌术后严重并发症的预防及处理
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后明显狭窄者， 须行胆管置管引流或支架置入。对可能出现 主要胆管损害的情况， 热消融联合局部无水乙醇注射可有效减 少胆管损害的发生。另外， 热消融范围较大， 特别是邻近较粗 大胆管分支时， 可能损害局部胆管致组织坏死形成胆汁瘤， 易 继发 感 染， 发生率约 ７ ． ０ ％， 应及时置管引流及抗感染治
３ － ４ ， ７ ， ９ ］ １ ０ ％［ ， 主要由于机械
性损害或热损害以及继发感染所致， 包括胆管狭窄、 胆道感染、 胆 道出血、 胆囊炎、 胆汁瘤、 胆漏及胆汁性腹膜炎等。 ２ ． ２ ． １ ㊀胆管损害㊀胆管损害多发生于肿瘤邻近或侵及肝胆管 时， 热消融治疗后肿瘤肿胀压迫或热灼伤胆管所致， 可发生在 消融后任何时间。由于热消融使肿瘤肿胀压迫胆管或消融灼 伤三、 四级胆管， 使之狭窄加重甚至肝段萎缩的病例， 多数仍可 获得代偿， 处理措施不必过于积极， 视肝功能而定； 肝胆管二级 分支受损害致胆管狭窄， 可引起肝叶段胆管扩张， 严重者出现 黄疸， 必要时行经皮胆管穿刺置管引流； 左右支主肝胆管损害
１ ８ ］ 检查、 反复穿刺 ［ 、 退针速度过快或设置温度不够、 肿瘤位于 ３ ， １ ９ － ２ ０ ］ 。掌握无瘤原则， 肝浅表部位以及中低分化癌的消融 ［
２ ． ２ ． ２ ㊀胆囊损害㊀邻近胆囊肿瘤热消融治疗后可出现胆囊壁 水肿增厚等炎性表现， 患者可有短期的腹痛和发热症状， 多可经 保守治疗恢复， 但患有胆囊炎、 胆石症的高龄者， 延误治疗可能
措施非常重要， 治疗前应改善患者的凝血功能障碍， 穿刺时避 开较大血管， 重视穿刺针道的处理。一旦发生出血应先行彩超 或超声造影检查， 明确出血部位。对于肝组织机械性损害出 血， 原位热消融为有效的微创止血方法， 对于具体出血部位不 明者， 不宜盲目进行穿刺消融凝固术， 采用保守治疗， 给予止血 药及输血、 补液等， 严重者可行肝动脉栓塞或开腹手术止血。 ２ ． ２ ㊀胆系并发症㊀ 胆道损害并发症多发生于肝门部肿瘤的消融治疗后， 患者有 临床症状， 发生率较低， 约０ ． １ ％
３ ， ７ － ９ ］ ０ ． ３ ０ ％［ ， 其中以结 １ ３ ］ 肠穿孔最常见［ 。常见原因是患者有腹部手术史， 腹腔广泛黏
按规范进、 退针方法操作， 重视针道的烧灼， 可有效减少针道转
２ １ ］ 移的发生 ［ 。
２ ． ７ ㊀肝功能不全㊀热消融治疗后肝功能失代偿较少见， 发生
３ ， ８ ， １ １ ］ 率小于 ０ ． １ ％［ 。主要原因是治疗前肝硬化程度重， 肝功
１ ］ 是轻微并发症 ［ 。从理论上说， 并发症的归类主要取决于症
直接机械损害、 肿瘤邻近肝被膜破裂或肝实质撕裂、 针道出血、 肝内血肿或肿瘤破裂、 肝动脉假性动脉瘤延迟破裂以及患者凝 ． １ ％ 血功能障碍等。文献报道发生率为 ０ １ ． ６ ％， 其中病死
２ － ８ ］ 率为 ０ ． ０ １ ５ ％ ０ ． ０ ９ ％［ 。对于出血并发症， 采取一些预防
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临床肝胆病杂志第 ２ ９卷第 ８期 ２ ０ １ ３年 ８月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ，Ｖ ｏ ｌ ． ２ ９Ｎ ｏ ． ８ ，Ａ ｕ ｇ ． ２ ０ １ ３
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经㊀翔１，陈敏华２
（ １天津市第三中心医院 超声科，天津 ３ ０ ０ １ ７ ０ ； ２北京大学肿瘤医院 超声科，北京 １ ０ ０ ０ ３ ６ ）
状的严重程度， 而非具体的病症。 ２ ㊀常见严重并发症的发生原因及防治措施 ２ ． １ ㊀出血㊀热消融治疗后出血的常见原因包括电极对血管的
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ８ ． ０ ０ ２ 收稿日期： ２ ０ １ ３－ ０ ４－ １ １ ； 修回日期： ２ ０ １ ３－ ０ ４－ ２ ５ 。 作者简介： 经翔（ １ ９ ６ ６－ ） ， 男， 主任医师， 教授， 主要从事介入性超声 研究。
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ｓ ；ｔ ｈ ｅ ｒ ｍ ａ ｌ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ；ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ
㊀㊀超声引导的局部热消融技术对肝癌治疗的应用价值越来 越受到医生和患者的认可， 其中射频消融（ ｒ ａ ｄ ｉ ｏ ｐ ｒ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｙａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｒ Ｆ Ａ ） 及微波消融（ ｍ ｉ ｃ ｒ ｏ ｗ ａ ｖ ｅａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｍ ＷＡ ） 已被公认为 早期肝癌的一线治疗手段。肝癌局部热消融治疗的真谛是追求 肿瘤完全灭活的同时要最大限度的避免严重并发症发生。充分 了解和掌握热消融并发症发生的原因及预防处理方法， 规范化 的操作可明显减少严重并发症的发生。 １ ㊀严重并发症定义 热消融的并发症主要为介入性操作引起的机械性损害和 热消融治疗导致的热损害两大类。临床上根据并发症的严重 程度分为严重并发症和轻微并发症， 严重并发症即发生的并发 症如果不处理可能危及生命安全， 导致实质性损害和功能障 碍， 患者须住院治疗或延长住院时间的情况； 与此相比其他都
１ ０ － １ １ ］ 。 疗［
１ ４ － １ ５ ， １ ７ ］ 地减少膈肌的损害［ 。对膈顶部肿瘤消融治疗时应实时监
若超声监控发 控胸腔及膈下积液量， 少 中量胸水一般不须处理， 现胸腔积液明显增加、 内部有点状回声为血胸表现， 应及时查找原 因、 积极处理。对消融后非进行性血胸可穿刺抽吸或胸腔闭式引 流， 进行性血胸应在抗休克同时开胸探查止血。治疗后出现少量 或中量胸腔积液可自行吸收， 以患者无呼吸困难等症状为处理的 参考指标， 胸腔积液量较大时可行胸腔穿刺抽液或置管引流。初 始者一般不提倡开展邻近心膈的肿瘤消融治疗， 即使采用一定措 施仍可能发生并发症。 ２ ． ６ ㊀肿瘤种植㊀肿瘤种植的常见原因包括治疗前穿刺活组织
Ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｍａ ｊ ｏ ｒｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｉ ｎｌ ｉ ｖ ｅ ｒｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ａ ｆ ｔ ｅ ｒｔ ｈ ｅ ｒ ｍａ ｌ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
摘要： 影像引导的局部热消融技术在肝癌治疗中扮演着日益重要的角色， 作为一种临床治疗手段其安全性值得关注。热消融 治疗肝癌的严重并发症包括出血、 胆系并发症、 胃肠穿孔、 感染、 胸膈并发症等， 任何一种严重并发症的出现都将对治疗后临床生存 质量产生明显的影响， 甚至导致死亡。因此， 充分认知严重并发症发生的原因， 掌握相应的预防措施以及合理的处理方法对减少严 重并发症的发生至关重要。 关键词： 肝肿瘤； 热消融； 手术后并发症 中图分类号： Ｒ ７ ３ ５ ． ７ ㊀㊀㊀文献标志码： Ａ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ８－ ０ ５ ６ ４－ ０ ３
ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙｄ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｓ ｓ ｏ ｍ ｅ ａ ｔ ｔ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ．Ｔ ｈ ｅ ｍ ａ ｊ ｏ ｒ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｒ ｍ ａ ｌ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｅ ｂ ｌ ｅ ｅ ｄ ｉ ｎ ｇ ，ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ，ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｉ ｎ ｔ ｅ ｓ ｔ ｉ ｎ ａ ｌ ｐ ｅ ｒ ｆ ｏ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ，ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｉ ｃａ ｎ ｄｄ ｉ ａ ｐ ｈ ｒ ａ ｇ ｍ ａ ｔ ｉ ｃｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｍ ａ ｙｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｌ ｙａ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｔ ｈ ｅｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙｏ ｆ ｌ ｉ ｆ ｅａ ｆ ｔ ｅ ｒ ，ｉ ｄ ｅ ｎ ｔ ｉ ｆ ｙ ｉ ｎ ｇｔ ｈ ｅｃ ａ ｕ ｓ ｅｏ ｆ ｅ ａ ｃ ｈｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄｍ ａ ｓ ｔ ｅ ｒ ｉ ｎ ｇｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｖ ｅｍ ｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓａ ｎ ｄｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ａ ｎ ｄｅ ｖ ｅ ｎｌ ｅ ａ ｄｔ ｏｄ ｅ ａ ｔ ｈ ．Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ａ ｒ ｅｃ ｒ ｕ ｃ ｉ ａ ｌ ｔ ｏｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｉ ｎ ｇ ｍ ａ ｊ ｏ ｒ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｒ ｍ ａ ｌ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ．