活血化瘀方药在心脑血管疾病治疗中的应用

概
述
• 血瘀证往往和其他病因间夹 一起：如气虚血瘀、气滞血 瘀、痰阻血瘀、寒凝血瘀、 阳虚血瘀等
血瘀证的现代病理
血液循环障碍为主 血液理化性状改变 组织异常增生 离经之血 炎症浸润
血瘀证的临床表现
血瘀证：涉及临床各科，主要表现为：
舌质暗红或紫暗、有瘀斑瘀点
皮肤、粘膜瘀斑瘀点
面部、口唇、皮肤、爪甲、舌质发青色紫，面 部黧黑，肌肤甲错者
心宁胶囊治疗快速心律失常
• 心宁胶囊(组成：琥珀、胆南星各2份， 山豆根、葛根、常山、甘松、苦参、炙 甘草各1份)为主治疗快速心律失常304例 的疗效，对照心律平。2组均以2周为1个 疗程。两组综合疗效比较：治疗组304例， 痊愈率为46.38%，总有效率为95.06%； 对照组100例，痊愈率为34%，总有效率 为79%。
缓慢性心律失常
• 缓慢性心律失常以阳虚、寒凝、血脉
瘀滞较多见。阳虚主要以心肾阳虚为 主 • 治疗：温阳活血通脉 • 温补：麻黄、细辛、桂技、附子、补 骨脂、仙灵脾等。对提高窦房结自律 性，改善房室传导有一定作用； • 活血通脉：药如当归、红花、丹参等， 使血脉流通，脉气和调
缓慢型心律失常的治疗举隅
必备条件
胸脘痞满及苔腻或恶心， 脉滑
证
血 瘀
气 滞 寒 凝 阴 虚 心阴虚 肝肾阴虚 心阳虚
胸痛及舌质暗有瘀斑
胸闷或憋气 胸痛甚及遇冷即发 心悸及其余两项以上 前具二项以上，后具一 项以上 身寒肢冷，心悸及其余 一项以上 身寒肢冷，夜尿频数及 其余两项以上
溏中一项及其余一项以上
本
阳 虚
肾阳虚 脾阳虚 心气虚
瘀的传统认识
概念
1. 狭义 2. 广义 3. 4. 5. 6. 7. 病理产物来源 主要相关功能 主要相关脏腑 属 性 病因病机
瘀
1. 瘀积不行之血 2. 血液运行不畅或局部阻滞及离经 之血 3. 血液和组织 4. 血液运行和组织变性 5. 心肝脾 6. 阴邪 7. 外感六淫、内伤七情、跌扑损伤 ，久病入络，影响心肝脾等脏腑 而致血行不畅或离经外溢
脉细涩不畅，沉弦，结代不齐 肿块，质硬，部位固定，压痛，色青紫或暗红 出血，血色紫暗或有瘀块者
血瘀证的临床表现
外伤或有手术病史 奇异神态表现
久治不愈的痼疾
生化影像病理检查：血管硬化、血流减 慢、血管或肌肉痉挛、组织细胞异常增 生、局部组织充血、炎症浸润
活血化瘀的作用机理
辨 证
标 实 痰 浊 偏寒 偏热
标 准
胸痛痞满，恶心，心悸， 心慌 苔白滑或腻，脉沉滑 或结代 苔黄腻，脉弦滑或弦 数 胸痛、痛有定处，舌质暗或瘀斑，脉弦细、涩促或结 代 胸闷痛，憋气，苔薄白，脉弦 胸闷甚，遇寒即发，舌质淡，脉沉弦或迟 五心烦热，口干，盗汗， 面潮红，舌质红，脉细数 或促 心悸 头晕，目眩，耳鸣， 腰酸肢麻 身寒肢冷，心悸
前一项以上，后两项
前三项中必具两项以上
1. 心绞痛发作期： 病机以气滞、寒凝、血脉瘀滞为主。 治疗应以芳香温通、急开其痹为大法。 开痹之法，唯气味芳香、性温善通之 药方可达到速效的目的。 2. 中成药:冠心苏合丸、速效救心丸、 苏冰滴丸、宽胸气雾剂等，药取冰片、 苏合香、檀香、良姜等。
急性期心肌梗死：
心功能不全中医治疗要点(2)
益气温阳、活血化瘀利水为基本： • 益气温阳以温运气血，使血脉流通；活 血化瘀利水，促进滞留代谢产物排泄。 益气用黄芪、人参补心气、元气，不应 只用党参；温阳用桂枝，以温通血脉。 无血脉凝寒、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒 内结者，不用附子。附子大辛、大热、 大燥，易伤阴散气，长期应用，于慢性 心功能不全的长期预后不利
概
活血化瘀中药
和血药-养血活血 活血药-活血行血通瘀 破血药-破血消瘀攻坚
述
和血类：丹参、当归、赤芍、丹 皮、鸡血藤 活血类：川芎、元胡、蒲黄、三 七、乳香、没药 破血类：水蛭、虻虫、三棱、莪 术等
概
辨证分型 瘀血痹阻 气滞血瘀 气虚血瘀 寒凝血瘀 顽瘀久瘀 常用药物 川芎、赤芍、当归、 丹参、桃仁、红花等 陈皮、香附、元胡、 檀香、沉香、柴胡等
13.2% 16.3%
30.9% 36.6%
防治108例冠心病PCI后再狭窄
芎芍胶囊防治108例PCI后再狭 窄临床观察，结果证明术后常规
治疗加中药组的心绞痛复发率显著 优于术后常规治疗组，PCI后再狭 窄率治疗组31.3%，优于对照组的 80.0%，并且两组血瘀证积分值比 较亦有显著性差异。
中国中西医结合杂志.2000;20(7):404.
述
代表方剂 桃红四物汤 柴胡疏肝散或血府逐 瘀汤
人参、西洋参、黄芪、 补阳还五汤 党参、五味子等 桂枝、附子、干姜、 当归四逆汤 细辛、川芎等 虫类药如水蛭、土元、 大黄蔗虫丸 虻虫、全蝎、地龙等
概
活 血 化 瘀 的 药 理
活其 血脉 （改善 生理 功能） 化其 瘀滞 （消除 病理 变化）
述
改善心脑及周围血管功能 改善冠状动脉循环 改善血液理化性状（粘、聚、滞、血小板功能）
活血化瘀方药在心脑血管疾 病治疗中的应用
中国中医研究院西苑医院心血管病研究室 史大卓(北京，100091)
概
述
现代医学防治心脑血管病进展主要为： 血运重建治疗 机械方法干预 新药物 基因治疗和心肌干细胞移植
概
述
• 血瘀是心脑血管病的常见病机
• “脉者，血之府也”，脉以通为顺，心脑 血管病主要病变再血脉，无论虚实，血瘀、 血脉运行不畅，总是其病机的一个主要方 面； • 瘀血在脑，血运不利，则会引起中风、眩 晕、痴呆等；在心脉，则发为胸痹心痛、 心悸等。
• 西药常规治疗20例为对照组，在此基础上用温肾活 血法（附子、熟地、山茱萸、仙茅、仙灵脾、丹参、 当归、川芎、干姜）治疗缓慢性心律失常21例
显效率 治疗组 对照组 57.1% 20.0%
有效率 90.5% 65．0%
安徽中医临床杂志.2000;01:23-24.
养心活血方（人参、麦冬、当归、 丹参、黄连、红花、炙甘草、枣仁、 郁金、川芎、甘松）治疗快速心律 失常92例，总有效率达到91.3%， 优于对照心律平组(Ｐ<0.05）
注：和对照组相比，P<0.05
北京中医药大学学报.2002;25(6):64
心功能不全中医治疗要点(1)
• 补阳(气)稍佐养阴：如麦冬、生地等，可使 阳(气)内守，以贯血脉，运血行。 • 温通勿过宣散：真武汤、苓桂术甘汤为阳虚 水泛、水气凌心，咳喘上逆、胸中窒闷的治 标之法；葶苈大枣泻肺汤为治肺气贲郁、喘 息不得卧的权宜之计。真武、苓桂辛温耗散， 久用易伤阴耗气；葶苈大枣泻肺若不合补气 同用，则有泄利伤正之弊。
精神倦怠，自汗或冷汗， 肿胀，面色白，舌淡或胖， 脉沉细 身寒肢冷，夜尿频数
虚
证 气 虚
身寒肢冷，腹胀, 食少， 身寒肢冷，腹胀，食少，便 气短乏力，舌质淡胖嫩或 有齿印，脉濡或沉细结代 心悸，心慌 心悸及其余两项
肾气虚
阳 脱
头晕目眩，健忘，腰 膝软，耳鸣
四肢厥冷，大汗出，脉微欲绝，表情淡漠，面色□白 或暗淡，或浮红，舌质淡暗
二、活血化瘀和心律失常
气血不和、脉气不相顺接为主要病机，中 医治疗总以调和心脉、使脉气顺接为目的。故
无论虚实，调和血脉是一主要治疗方法 • 快速性心律失常以气虚、阴虚、心脾两虚、 虚热扰心为多见。中医治疗有益气养心、滋 阴降火、宁心安神等法。同时辅以调和血脉、 宁心安神之法： • 调和血脉：当归、鸡血藤、红花、焦山楂、 白芍等； • 宁心安神：酸枣仁、夜交藤、远志、柏子仁、 朱砂、珍珠母等。
中华实用中西医杂志 2003;14:2012
中医药治疗心律失常
• • • • • 炙甘草汤 参附注射液 葛根素 生脉注射液 稳心颗粒剂
中医药治疗心律失常
• 葛根素治疗冠心病心律失常 经Holter检测室性早搏大于100次/h， lown分级Ⅱ-Ⅳ A级，诊断为室性心律失 常患者54例。按入院顺序单号为葛根素 组27例，男16例，女11例，平均年龄64 岁。双号为安慰剂组27例，男14例，女 13例，平均年龄63岁。葛根素组有效率 74%，安慰剂组33%，两组相比有显著性 差异(P<0.01)。




病机：气阴或阴阳两虚，浊毒、瘀血、 痰浊胶结，心脉痹阻。 治疗：益气活血、宣痹通阳、祛痰化浊 通腑法 药用大黄、焦山楂、红花、当归、川芎、 瓜蒌等 辅以祛瘀生肌药，如三七、血竭等
心绞痛缓解期： 多采用活血化瘀之法。根据临床症状和中医 辨证的不同，或理气活血、或益气活血、或 温阳活血、或祛痰活血等。 • 理气活血：冠心Ⅱ号、血府逐瘀汤等 • 益气活血：补阳还五汤，或补气药黄芪、黄 精、党参等合冠心Ⅱ号 • 温阳活血：黄芪桂枝五物汤合活血化瘀药 • 痰浊阻痹：瓜蒌薤白半夏汤和活血化瘀药
活血化瘀和慢性心衰
温 组别 心 肾 参附及丹参注射液73例 活 西药常规治疗68例 血 总有效率 90.4%、 76.4%
注：和对照组相比，P<0.01 江西中医药.1996;27(4):29.
wenku.baidu.com
益 气 温 阳 活 血
组别
总有效率 益气活血中药黄芪、人参、86.67% 丹参、桂枝、红花等 西药常规治疗 70%
冠心Ⅱ号类活血药的临床应用
病 种 心绞痛 脑梗塞
治疗例数
平均有效率
5316
88.26
695
90.63
冠心病不同治法的疗效比较
治
法
疗
效
宣痹通阳法 活血化瘀法
治标为主，有效率60~70% 标本兼治， 有效率88.26 %
265例冠心病介入后再狭窄/心绞痛复发率
活血化瘀组 冠脉再狭窄 心绞痛复发
对照组
稳心颗粒剂治疗快速心律失常的 临床疗效观察(6家三甲医院)
• 组成：党参、黄精、三七、琥珀、甘 松等组成 • 治疗冠心病心律失常 • 对窦性心动过速、房结性早搏、房颤、 室性早搏等心律失常具有较好效果
中医临床辨证治疗心律失常应 注意的问题
• • • • • 在辨证的基础上注意以下几点： 活血化瘀、调和血脉 滋阴养血、荣润血脉 敛心气，使其主血脉 安心神，使心气内守
三、活血化瘀和慢性心衰
• 慢性心衰属于中医的“虚劳”、“喘 症”、“水肿”、“痰饮”、“症瘕” 等范畴 • 病程日久，反复发作，病机多为阴损 及阳、阳损及阴。因心气不能主血脉， 多有瘀血滞脉、瘀血不利化水的病理 改变。
活血化瘀和慢性心衰
• 治则：益气温阳、活血化瘀利水。 • 益气：黄芪、人参补心气、元气，不应只 用党参；温阳用桂枝，以温通血脉。 • 活血化瘀利水：活血化瘀为主，利水为辅。 活血化瘀选用丹参、泽兰、益母草（扩张 肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代 谢）；利水选用车前子、赤小豆、白茅根、 猪苓、茯苓等（淡渗利水而不伤阴）
改善心脑及周围血管功能
调和 血脉
改善冠状动脉循环 改善血液理化性状（粘、聚、滞、血小板功能）
活 血 化 瘀
其 它 抗心肌缺血 抗脑缺血 抗动脉硬化，抑制血栓和栓塞形成 抗病毒、抗炎 抑制组织增生（良性、恶性） 调节免疫功能 其 它
袪其 瘀滞
临床常用活血化瘀治法
• • • • • • • 活血化瘀 理气活血 益气活血 温阳活血 养阴活血 化痰活血 养血活血 •破血祛瘀 •通络活血 •祛风活血 •凉血活血 •止血活血 •散结活血 •解毒活血 •其他
其 它 抗心肌缺血 抗脑缺血 抗动脉硬化及血栓栓塞 抗病毒、抗炎 抑制组织增生（良性、恶性） 调节免疫功能 其 它
概
述
活血化瘀中药可通过多环节、多 靶点的整体调节作用，发挥治 疗心脑血管病的作用
活血化瘀和冠心病
• 1982年以来，国内发表活血化瘀治疗冠心 病心绞痛论文459篇，病例数60000余例， 其中心绞痛有效率85%左右，疗效明显提 高。活血化瘀已成为冠心病的主要治法， • 与单一西医治疗方法比较，具有改善症状、 毒副作用小、提高生活质量、经济、适合 我国国情等优势。
•
不稳定性心绞痛：和稳定性心绞痛相比， 血瘀寒凝较重，所以中医治疗时要注意以 下方面： 加重活血化瘀药：如川芎、当归、元胡等 活血化瘀止痛药，甚至在补气温阳的基础 上，加用破血散瘀药，如土元、地龙、桃 仁、水蛭等 偏于温通：桂枝、薤白
陈旧性心肌梗死
• 扶正：宗气、元气并补，药用人参、 西洋参、黄芪；或黄芪、党参、仙灵 脾、菟丝子等 • 敛心气、安心神：五味子、麦冬、炒 枣仁 • 祛瘀生新：三七、血竭、云南白药等。
中 成 药
• • • • 复方丹参滴丸：活血通脉 参芍片：益气活血、行气止痛 地奥心血康：活血化瘀、扩张冠脉 冠心苏合丸：芳香温通、活血化瘀、理 气止痛 • 苏合香丸：芳香温通止痛 • 速效救心丸：理气活血止痛
注 射 剂
• 复方丹参注射液，活血化瘀 • 生脉注射液：益气养阴复脉 • 蝮蛇抗栓酶：活血化瘀、通 络止痛。