病历首页填写要求

病历首贞填写要求

我院病案首页共有四页,包括患者基本情况、诊断治疗悄况、手术悄况、其它悄况、医疗 质量监测与住院费用悄况6个组成部分，近10 0个信息点。 一、 页眉栏

1、 医疗付费方式(按实际情况选择)

1、城镇职工基本医疗保险 3、新型农村合作医疗 5、商业医疗保险 7、全自费 9、其她

2、 第

根据患者基

本信息，如实填写患者住院次数 二、 患者一般情况

1、姓名

(1) 按患者有效证件(身份证、户口本、医保卡、

驾驶证等)如实填写；

(2) 若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。

说明:姓名得错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便,最严重 得就是患者在以后得复印病案时对病案得真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。

2、 性别

3、 出生日期:要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。

4、 国籍:中国

5、 新生儿情况填写

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院得患儿应当填写“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得得重量，要求精确到1 0克;新生儿入院体 重指患儿入院时称得得重量，要求精确到I 0克。 注：注意重量单位克，3 800克J

3.8克X

出生地指患者出生时所在地点； 籍贯指患者祖居地或原籍；

现住地址指患者来院前近期得常住地址；

户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；

10、 匸作单位指患者在就诊前得工作单位及地址；

11、 联系人“关系”

2、城镇居民基本医疗保险

4、贫困救助 6、全公费

8、其她社会保险

次住院

6、 7、 8、 9、

指联系人与患者之间得关系，参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4 7 61)填写订、配偶, 2、子,3、女，4、孙子、孙女或外孙子、外孙女，5、父母,6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹,8、其她。根据联系人与患者实际关系情况填写，如:孙子。对于非家庭关系人员, 统一使用“其她”，并可附加说明，如:同事。

12、 电话：患者本人与联系人得电话都应该如实填写。 13、 身份证

(1) 按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期得核对；

(2) 若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定得填 “不祥”；

注:除无身份证号或因其她特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写1 8位身份证 号，不能空

项！

14 .职业

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261、0)要求填写，共1 3种职业:

1、国家公务员

2、专业技术人员

3、职员

农民

7、学生 8、现役军人 9、自曲职业者

12、退(离)休人员 13、 其她 15、 婚姻

(1 )指患者在住院时得婚姻状态。可分为：1、

她。

应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

(2) 儿童一律填1未婚，不能填写9其她。 16、 入院途径指患者收治入院治疗得来源

(1)本院急诊、门诊诊疗后入院； (2 )其她医疗机构诊治后转诊入院： (3) 其她途径入院

注:当为从它院转入时要填3其她医疗机构转入，不能填9其她。

17、 转科科别

(1) 有转科，用“一”表示转接，写清楚转科科别； (2 )没有转科得情况下转科科别填无。 1 8、实际住院

(1)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，

例如:20 1 1年6月12日入院,20 11年6月15日出院，计住院天数为3天；

(2) 入院时间不能大于出院时间。

三、诊断治疗情况

4、企业管理员

5、工人

6、

1 0、个体经营者 11.无业人

13、

未婚;2、已婚：3、 丧偶;4、离婚;9、其

1、 入院病情

(1) 有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；

(2) 临床未确定:对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断; < 3 ) 悄况不明:对应本次出院诊断在入院时情况不明；

(4 )无:在住院期间新发生得，入院时明确无对应本次出院诊断得诊断条目。 2、 诊断符合情况

需要填写诊断符合得项U ：

1、门诊与出院

2、入院与出院

3、术前与术后

4、临床与病理 放射与病理

0、未做 1、符合2、不符合 3、不肯定 4、未做

3、 “出院情况”就是

4、死亡得

(1 )主要诊断填写导致死亡最根本得原因；

例:患者慢支-肺气肿一肺心病一心力衰竭一死亡 导致死亡最根本得原因应为:慢性支气管炎

(2)出院悄况一律填写“ 4 ”死亡； (3) 离院方式填写“5”死亡；

四、手术情况

疾病编码

按国际疾病分类

(ICD)全世界通 用

得就是第1 0 次修订本《疾病 与有关健康问题 得国际统

II-分 类》统称I CD- 10,

我院U 前没有进 行编码对应，暂不 填写

5、

手术及操作 编码

麻醉方 式

麻醉医

师

切口愈 合等级 手术级 别

1、准确得分类手术切口

不同切口得感染率有显著不同:据统计清洁切口感染发生率为1 %，清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污秽一感染切口为40%。因此，切口分类就是决定就是否需进行抗生素预防得重要依据。

2、只要就是产生费用得手术操作都应编入首页。

3、主要手术及操作得选择

主要手术与操作得选择一般要与主要诊断相对应，即选择得主要手术或操作就是针对主要诊断得病症而施行得。一般就是风险最大、难度最高、花费最多得手术与操作。

4、手术编码得书写顺序

例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。

1、经腹根治性子宫切除术68、6,

2、子宫颈锥形切除术67、2。

1、损伤、中毒（S T码）