病历首页填写要求

病历首贞填写要求
我院病案首页共有四页,包括患者基本情况、诊断治疗悄况、手术悄况、其它悄况、医疗 质量监测与住院费用悄况6个组成部分，近10 0个信息点。

一、 页眉栏
1、 医疗付费方式(按实际情况选择)
1、城镇职工基本医疗保险 3、新型农村合作医疗 5、商业医疗保险 7、全自费 9、其她
2、 第
根据患者基
本信息，如实填写患者住院次数 二、 患者一般情况
1、姓名
(1) 按患者有效证件(身份证、户口本、医保卡、
驾驶证等)如实填写；
(2) 若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。

说明:姓名得错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便,最严重 得就是患者在以后得复印病案时对病案得真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。

2、 性别
3、 出生日期:要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。

4、 国籍:中国
5、 新生儿情况填写
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院得患儿应当填写“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得得重量，要求精确到1 0克;新生儿入院体 重指患儿入院时称得得重量，要求精确到I 0克。

注：注意重量单位克，3 800克J
3.8克X
出生地指患者出生时所在地点； 籍贯指患者祖居地或原籍；
现住地址指患者来院前近期得常住地址；
户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；
10、 匸作单位指患者在就诊前得工作单位及地址；
11、 联系人“关系”
2、城镇居民基本医疗保险
4、贫困救助 6、全公费
8、其她社会保险
次住院
6、 7、 8、 9、
指联系人与患者之间得关系，参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4 7 61)填写订、配偶, 2、子,3、女，4、孙子、孙女或外孙子、外孙女，5、父母,6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹,8、其她。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如:孙子。

对于非家庭关系人员, 统一使用“其她”，并可附加说明，如:同事。

12、 电话：患者本人与联系人得电话都应该如实填写。

13、 身份证
(1) 按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期得核对；
(2) 若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定得填 “不祥”；
注:除无身份证号或因其她特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写1 8位身份证 号，不能空
项！
14 .职业
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261、0)要求填写，共1 3种职业:
1、国家公务员
2、专业技术人员
3、职员
农民
7、学生 8、现役军人 9、自曲职业者
12、退(离)休人员 13、 其她 15、 婚姻
(1 )指患者在住院时得婚姻状态。

可分为：1、
她。

应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

(2) 儿童一律填1未婚，不能填写9其她。

16、 入院途径指患者收治入院治疗得来源
(1)本院急诊、门诊诊疗后入院； (2 )其她医疗机构诊治后转诊入院： (3) 其她途径入院
注:当为从它院转入时要填3其她医疗机构转入，不能填9其她。

17、 转科科别
(1) 有转科，用“一”表示转接，写清楚转科科别； (2 )没有转科得情况下转科科别填无。

1 8、实际住院
(1)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，
例如:20 1 1年6月12日入院,20 11年6月15日出院，计住院天数为3天；
(2) 入院时间不能大于出院时间。

三、诊断治疗情况
4、企业管理员
5、工人
6、
1 0、个体经营者 11.无业人
13、
未婚;2、已婚：3、 丧偶;4、离婚;9、其
1、 入院病情
(1) 有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；
(2) 临床未确定:对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断; < 3 ) 悄况不明:对应本次出院诊断在入院时情况不明；
(4 )无:在住院期间新发生得，入院时明确无对应本次出院诊断得诊断条目。

2、 诊断符合情况
需要填写诊断符合得项U ：
1、门诊与出院
2、入院与出院
3、术前与术后
4、临床与病理 放射与病理
0、未做 1、符合2、不符合 3、不肯定 4、未做
3、 “出院情况”就是
4、死亡得
(1 )主要诊断填写导致死亡最根本得原因；
例:患者慢支-肺气肿一肺心病一心力衰竭一死亡 导致死亡最根本得原因应为:慢性支气管炎
(2)出院悄况一律填写“ 4 ”死亡； (3) 离院方式填写“5”死亡；
四、手术情况
疾病编码
按国际疾病分类
(ICD)全世界通 用
得就是第1 0 次修订本《疾病 与有关健康问题 得国际统
II-分 类》统称I CD- 10,
我院U 前没有进 行编码对应，暂不 填写
5、
手术及操作 编码
麻醉方 式
麻醉医
师
切口愈 合等级 手术级 别
1、准确得分类手术切口
不同切口得感染率有显著不同:据统计清洁切口感染发生率为1 %，清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污秽一感染切口为40%。

因此，切口分类就是决定就是否需进行抗生素预防得重要依据。

2、只要就是产生费用得手术操作都应编入首页。

3、主要手术及操作得选择
主要手术与操作得选择一般要与主要诊断相对应，即选择得主要手术或操作就是针对主要诊断得病症而施行得。

一般就是风险最大、难度最高、花费最多得手术与操作。

4、手术编码得书写顺序
例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。

1、经腹根治性子宫切除术68、6,
2、子宫颈锥形切除术67、2。

1、损伤、中毒（S T码）
在国际疾病分类中，作为损伤、中毒与其她有害效应得原因对环境时间与情况进行分类、适用于流行病学对影响人类健康得社会环境与性质等因素进行分析。

重点强调：受伤者得境况、发生场所、进行得活动等。

它直接反映了患者损伤或者中毒得根本原因。

根本原因包括
一、意外
二、故意自害
三、加害
四、意:图不确定事件
五、依法处置与作战行动
六、医疗与手术并发症
七、外因得后遗症导致得疾病与死亡
要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒得原因、地点。

（外科工伤与意外伤害患者要注意填写）2、病理诊断
（1）主要诊断就是恶性肿瘤得（C/ D码），病理诊断必填;编码一定为（M/）码;病理号必填；
（2 ）做了病理检査得非恶性肿瘤患者，病理号必填；
注:病理号正确填写格式20 1 4-1 8 181
病理号错误填写格式18 18 1
201 4 1 8 I 8 1 3、药物过敏
按实际悄况填写“有”或“无”；若就是有药物过敏则要写清楚过敏得药物
4、死亡者尸检
死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚就是否同意尸检，同意并进行尸检此项填r” ；不同意则填“2”。

5、血型、Rh 遵照对应原则，如实填写。

6、签名医师签名要能体现三级医师负责制。

首贝上各级医师要及时签字。

7、离院方式
（1 ）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后,按照医嘱要求出院。

（2）医嘱转院（代码为2）:指根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，若接收得医疗机构明确，需要填写转入医疗机构得名称。

（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）:指根据患者诊疗悄况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，若接收得社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

（4）非医嘱离院（代码为4 ）:指患者未按照医嘱要求而自动离院。

（自动出院告知书要有患者签字）
（5）死亡（代码为5）。

指患者在住院期间死亡。

（6 ）其她（代码为9）：指除上述5种出院去向之外得其她
悄况。

病案首页填写中存在得问题
基本信息填写不完整：
常见得基本信息漏填项U有邮政编码、电话号码、住址不详细;未填写血型或输血品。

上次针对选择错误：
上要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长得疾病诊断。

疾病诊断填写应严格遵守以下原则
主要疾病放在前，次要诊断放在后
本科疾病放在前，她科疾病放在后
原发疾病放在前，继发疾病放在后
急性疾病放在前，慢性疾病放在后
损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后
传染疾病放在前，非传染疾病放在后
危及生命得疾病放在前，非严重疾病放在后
已治疗得疾病放在前，未治疗得疾病放在后
花费医疗费用、精力多得及时间长得放在前，少得短得放在后
症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。

肿瘤患者第一次确诊，主要诊断就是肿瘤;再次入院以并发症为主要诊断;死亡时仍以肿瘤为主要诊断
出院转归填写不准确；
不能治愈得疾病，如：“糖尿病”、“高血压”等内科疾病出院疗效错填为“治愈”。