胎盘早剥

胎盘早剥

1.定义：妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为。。。

2.病因：

a.孕妇血管病变：胎盘早剥多发生在子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾脏疾病的

孕妇。当这类疾病引起全身血管痉挛及硬化时，子宫底蜕膜也可发生螺旋小动脉痉

挛或硬化，引起远程毛细血管缺血坏死而破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，并形成血肿，胎盘从子宫壁剥离

b.机械因素：腹部外伤或直接撞击，性交、外倒转术等都可诱发胎盘早剥。羊水过多

时突然破膜或双胎分娩时第一胎娩出过快，使宫内压骤减，子宫突然收缩而导致胎

盘早剥，临产后胎儿下降，脐带过短使胎盘从子宫壁剥离

c.子宫静脉压升高：仰卧位低血压综合症时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子

宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂而发生胎盘早剥

d.其他：高龄孕妇、经产妇易发生胎盘早剥，不良的生活习惯，如吸烟、酗酒及吸食

可卡因也是国外发生率增高的原因，胎盘位于子宫肌瘤部位易发生胎盘早剥

3.病理变化：胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥

离，如剥离面小，血液很快凝固而出血停止，临床可无症状或症状轻微。如继续出血，胎盘剥离面也随之扩大，形成较大的胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，变现为外出血，称为显性剥离。如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间不能外流，故无阴道流血，称为隐性剥离。由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，可致宫底升高，当出血达到一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出，即为混合性出血。有时胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水

胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂及变性，称为子宫胎盘卒中，当血液经肌层浸入浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，以胎盘附着处明显，偶尔血液也可渗入阔韧带，输卵管系膜或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大量出血。

严重的胎盘早剥，剥离处的胎盘绒毛及蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循后激活凝血系统，而导致DIC，在肺肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍，DIC 继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，大量产生纤维蛋白降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。由于凝血因子的大量消耗及高浓度FDP的生成，最终导致严重的凝血功能障碍4.临床表现：分类：国外：sher1.2.3度

中国：轻、重型

a.轻型：以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显。主要症状

为较多量的阴道流血，色暗红，无腹痛或伴轻微腹痛，贫血体征不明显。检查子宫

软，无压痛，或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠月份相符，胎

位清楚，胎心率多正常，部分病例仅靠产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血

块及压迹而得以确诊

b.重型：常为内出血或混合型出血，剥离面一般超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎

盘后血肿，多见于子痫前期、子痫，主要症状为突发的持续性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。临床表现的严重程度与阴道流血量不相符。检查：子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明

显，子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而增高，子宫多处于高张状

态，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚，如剥离面超过胎盘面积的1/2，

由于缺氧，常常胎心消失，胎儿死亡。重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克，

肾功能异常及凝血功能障碍

5.诊断与鉴别诊断：

前置胎盘：无诱因无痛性阴道流血

先兆子宫破裂：应与重型胎盘早剥相鉴别，可有子宫瘢痕史，常发生在产程中，由于头盆不称，梗阻性难产等使产程延长或停滞，子宫先兆破裂时，患者宫缩强烈，下腹疼痛拒按，胎心异常，可有少量阴道流血，腹部可见子宫病理性缩复环，伴血尿

6.并发症：DIC、出血性休克、羊水栓塞、急性肾衰、胎儿宫内死亡

7.处理:a.纠正休克：立即面罩给氧，快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子以保持血

细胞比容不小于0.3，尿量大于30ml/h

b.了解胎儿宫内安危，胎儿是否存活

c.及时终止妊娠

8.胎盘早剥应急预案：

A凡有胎盘早剥者，应立即住院治疗

B纠正休克，如患者入院时处于休克状态者，应立即纠正

建立静脉通道、补液

输血，以新鲜血最好，并根据纤维蛋白原，定量输入有关凝血因子

C胎盘早剥一旦确立，考虑立即终止妊娠

轻型：如宫口开大，可在短期内分娩者，可经阴道分娩

重型：剖宫产

剖宫产时如发现子宫浆膜面有青紫区域者，显示子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消退者，可保留子宫，如子宫收缩不好，用多种宫缩剂出血仍多，应在输入新鲜血的同时，切除子宫

D防止产后出血及感染

E发生DIC时：除输血外，应注意凝血因子的补充，包括输注冷凝沉淀物、浓缩血小板、纤维蛋白原等

F应密切注意尿量及了解有无急性肾功能衰竭，如尿量小于30ml/h，可静脉注射呋塞米20-40mg，并可重复使用，必要时可行人工透析

DIC:弥散性血管内凝血是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。

新生儿APgar评分的内容：

评分失分顺序:皮肤颜色、呼吸、肌张力、反射、心率

恢复顺序：心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好