嗜铬细胞瘤 (1)

术前药物准备
2、控制心律失常：对于CA或α-受体阻滞剂介导的心 动过速（P大于100-120次/分）或室上性心律失常等需 加用β受体阻滞剂，使心率控制在90次/分以下，但β受 体阻滞剂必须在α-受体阻滞剂使用后2-3天后，因单用 前者可阻断肾上腺素兴奋β2受体扩张血管的作用而可 有诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命的并发症 ，推荐使用选择性的β1受体阻滞剂，如美托洛尔等。 3、高血压危象的处理：使用硝普钠、酚妥拉明、尼 卡地平静脉泵入。
2、嗜铬细胞瘤病因不明，可能与遗传有关，近年来研究 表明约30%有家族遗传背景，并已明确致基因。
病理和病理生理
1、嗜铬细胞瘤主要来源于肾上腺髓质，约9-24%来源于 肾上腺外，嗜铬细胞瘤多为单侧，但遗传性者常为双侧 、多发，约95%以上的副神经节瘤位于腹部和盆腔，最 常见的部位为腹主动脉旁，肾门附近，下腔静脉旁等等 ，其次为盆腔，膀胱副神经节瘤占膀胱肿瘤的0.5%，占 副神经节瘤的10%，再次为头颈和胸腔纵膈，15-24% 可多发。
高血压急性发作诱因：
1、精神刺激 2、腹压增高动作：弯腰 3、排便、排尿 4、触摸腹部、按压肿块 5、麻醉诱导期 6、药物：组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安 、三环类抗抑郁药等
(二) 心脏表现
1、儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行 性变、坏死； 2、高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰
二、代谢紊乱
嗜铬细胞瘤诊断
2、下列情况应考虑遗传疾病： （1）嗜铬细胞瘤/副神经节瘤。 （2）双侧、多发性或肾上腺外嗜铬细胞瘤。 （3）年轻患者，小于20岁。 （4）患者及其亲属具有其他系统病变：如脑、眼、甲状 腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等。
嗜铬细胞瘤诊断
3、筛查内容包括： （1）家族史的询问。 （2）系统临床体征与辅助检查：皮肤病变、甲状腺病变 、血降钙素升高、影像学检查肾、胰、其他腹部肿瘤， 术前常规眼底视网膜检查，脑脊髓MRI检查。 （3）基因筛查。若基因筛查阳性，一级亲属遗传咨询。
术前药物准备
1、控制高血压：（1）α-受体阻滞剂：最常用的是 长效非选择性α-受体阻滞剂—酚苄明，初始量5-10mg， 2次/日，发作性症状控制、血压正常或略低，体位性低 血压或轻度鼻塞出现等提示药量恰当，一般每日3060mg/日，分3-4次口服。也可选用α1-受体阻滞剂如哌 唑嗪（2-5mg，2-3次/日）、特拉唑嗪（2-5mg/日）、 多沙唑嗪（2-16mg/日）、压宁定具有中枢和外周双重 作用，30-90mg/日，分次口服。 服药期间饮食中增加盐的摄入，以减少体位性低血 压的发生，并有助于扩容。
嗜铬细胞瘤诊断
4、血浆CA测定：检测结果受多种生理、病 理因素及药物的影响。 5、可乐定抑制试验：鉴别假阳性。血浆游 离MNS和尿分馏的MNS升高大于正常值上限4倍 以上，诊断解剖影像学嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 的可能几乎100%，临床疑诊但生化检查结果处 于临界，推荐联合检测以提高准确率，必要时行 可乐定抑制试验，但对持续性高血压或高龄者禁 用，以防发生心脑血管意外。
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤概念
4、恶性嗜铬细胞瘤：WHO的诊断标准是在没有嗜铬组织 的区域出现嗜铬细胞（转移灶），如骨、淋巴结、肝、 肺等。局部浸润和肿瘤细胞分化程度均不能用于区分嗜 铬细胞瘤的良恶性。
流行病学和病因学
1、嗜铬细胞瘤占高血压病人的0.1-0.6%，年发病率34/100万人，尸检发现率约为0.09-0.25%，人群中约 50-75%的嗜铬细胞瘤病人未被诊断，目前约25%的嗜 铬细胞瘤上影像学偶然发现，占肾上腺偶发瘤的4-5%， 男女发病无明显差别，可以发生于任何年龄，多见于 40-50岁，副神经节瘤占全部嗜铬细胞瘤的15-24%。
三、其他表现
消化道症状：便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石 腹部包块：少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块 膀胱内肿瘤 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺 激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多
并发症
诊 断
嗜铬细胞瘤诊断
嗜铬细胞瘤的诊断主要是根据临床表现对可疑病人 的筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对于 有遗传倾向者尚需基因筛查。 （一）、可疑病人的筛查指征： （1）伴有头痛、心悸、多汗三联症的高血压病人； （2）顽固性高血压病； （3）血压易变不稳定者；
嗜铬细胞瘤诊断
（3）、超声检查：敏感性低，但因其简便、无创、 价格低廉，可作为初步筛查检查，特别是可疑颈部副神 经节瘤以及婴幼儿、孕妇等。
嗜铬细胞瘤诊断
2、功能影像学定位：在条件医院可以开展。（ 123I/131I-MIBG，正电子发射示踪X线体层扫描 PET） 意义：1）确诊定位并利于鉴别诊断。 2）检出多发或转移病灶。 3）生化指标阳性或可疑，CT/MRI不能定位 者。 4）术后复查。
嗜铬细胞瘤诊断
1、 24小时尿CA：仍是目前定性诊断的主要生化检 查手段，敏感性81%，假阴性率14%，结果阴性而临床 表现高度可疑者可重复多次和/或高血压发用时留尿测 定，阴性不能排除诊断。
血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定
1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定:
VMA为CA终产物，敏感性46—67%，假阴性率41%，但特异性高达
术前药物准备
4、术前药物准备的时间和标准：至少10-14天，发作频 繁者需4-6周， 以下几点提示术前药物准备充分。 1）血压稳定在120/80mmHg，心率小于80次/分。 2）无阵发性血夺升高，心悸、多汗等现象。 3）体重增加趋势，红细胞压积小于45%。 4）轻度鼻塞、四肢末端发凉或有温暖感，甲床红润等表 明微循环灌 注良好。
嗜铬细胞瘤诊断
（三）、定位诊断：包括解剖影像学和功能影像学。 1、解剖影像学定位：主要是CT和MRI。二者具有类 似的诊断敏感性（90-100%）和特异性（70-80%）， 没有证据表明何者更优，可选二者其一，对嗜铬细胞瘤 的敏感性优于副神经节瘤、转移、复发病灶，但排除嗜 铬细胞瘤/副神经节瘤的特异性仅约50%，推荐检查时 初始扫描范围为腹部+盆腔。目的在于检出肾上腺或肾 上腺外多发病变，如为阴性，扫描胸部和头颈部。
嗜铬细胞瘤诊断
（4）麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高 或波动剧烈 者，不能解释的低血压； （5）家族性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤家族遗传背景 者； （6）肾上腺偶发瘤； （7）特发性扩张性心肌病。
嗜铬细胞瘤诊断
（二）、定性诊断：实验室测定血浆和尿中游离CA及其代谢产物如 VMA(香草基扁桃酸)是传统诊断嗜铬细胞瘤重要方法，肿瘤C持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（MNS）以 渗漏形式持续性释放入血，血浆游离MNS和尿分馏的甲氧基肾上 腺素的诊断敏感性优于CA的测定。MNS包括甲基福林（MN）和 甲基去甲福林（NMN），进入血液循环的MNS为游离形式，主 要来源于嗜铬细胞瘤肿瘤细胞，经消化道、脾、胰的相关酶修饰 为硫酸盐结合的MNS，消化道本身也可合成大量硫酸盐结合的 MNS，故结合型MNS特异性略差。
嗜铬细胞瘤诊断
（四）、遗传性综合征的诊断和基因筛查。 1、大约1/3的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤有遗传因素参与 ，遗传性综合征和基因筛查的价值在于以下几点： （1）主动监测肿瘤复发或多发。 （2）及早发现其他受累系统病变。 （3）监测无症状的亲属，早期发现肿瘤。 （4）致命性肿瘤的预防如患儿甲状腺髓样癌预防性切除
嗜铬细胞瘤诊断
（1）、CT平扫+增强（首选）：优点是价格适中，敏 感性高，扫描时间短，可发现肾上腺0.5cm和肾上腺外 1.0cm以上的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤，肿瘤内密度不 均和显著强化为其特点，能充分反映肿瘤形态特征及与 周围的关系。
嗜铬细胞瘤诊断
（2)、MRI：优点是敏感性与CT相仿，无电离辐射， 无造影剂过敏之虞，嗜铬细胞瘤/副神经节瘤血供丰富 ，T1W1低信号，T2W2高信号，反向序列信号无衰减为 其特点，以下情况可代替CT作为首选定位或补充检查。 1)儿童、孕妇或其他需减少放射暴露者；2）对CT造影 剂过敏者；3）生化证实儿茶酚胺增高而CT扫描阴性者 ；4）肿瘤 与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯 ； 5）全身MEI弥散加权成像有助于探测多发或转移病 灶。
治疗
一、手术治疗
：为首选治疗
诊断明确、定 位清楚的嗜铬细胞 瘤，应积极手术治 疗，可达治愈目的 。
术前药物准备
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤术前充分的准备是手术成功 的关键，未常规予α-受体阻滞剂以前嗜铬细胞瘤手术死 亡率高达24-50%，充分药物准备可使手术死亡率降低 至3%，术前药物准备的目前标在于阻断过量CA的作用 ，维持正常血压、心率、心律，改善心脏与其他脏器的 功能，纠正有效血容量不足，防止手术、麻醉诱发CA 的大量释放入血所致血压剧烈波动，减少心衰、肺水肿 等严重并发症的发生。
3、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤主要分泌儿茶酚胺，如肾上 腺素和去甲肾上腺素，极少可分泌多巴胺。嗜铬细胞瘤 /副神经节瘤还可以分泌其他激素或多肽，如ACTH，血 管活性肠肽，神经肽，心房利钠素，生长激素释放因子 ，生长抑素，甲状旁腺素相关肽，白细胞介素6等而引 起不同的病理生理和临床表现。
嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)
2、嗜铬细胞瘤（PHEO）：起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的 肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释 放引起症状。
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤概念
3、副神经节瘤(PGL)：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤 ，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神 经（头颈部）者，前者多具有儿茶酚胺激素功能活性， 后者罕有过量儿茶酚胺产生。 2004年，WHO的内分泌肿瘤分类将嗜铬细胞瘤定义 为来源于肾上腺髓质的产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤 ，即肾上腺内副神经节瘤。而将交感神经和副交感神经 节来源者定义为肾上腺外副神经节瘤，目前比较统一的 观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概 念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。