新技术新项目评审申请审批表
新技术新项目申请审批表
新技术新项目申请审批书
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
XX医院制
新技术新项目开展要求
1．在我院尚未开展，填补院内空白，符合知识产权要求，具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性；
2．符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定；
3．依靠本单位技术力量和设施条件，在临床诊疗工作中能够完成；
4．引进的医学新技术项目，在引进单位的技术指导下，以本单位技术力量为主完成；
5．新技术、新项目实施负责人必须是科室业务骨干（中级职称以上），并在上级医疗机构中有过相应的专业进修或培训，有一定实践经验；
6．符合本专业发展方向，不能跨专业开展；
7. 符合医学伦理要求
8. 保护患者隐私，充分尊重患者的知情权和选择权，科研、新技术、新项目开展前需取得书面知情同意书。
一、新技术新项目基本情况
二、新技术新项目可行性论证
三、新技术新项目患者知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！为更好的为您的治疗服务，我院开展了技术项目，希望您能配合我们的治疗。
为了确保本技术项目顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：
一、技术项目介绍
二、技术项目的优势
三、可能存在的风险
四、我们的处理办法
五、其他替代治疗方案及优缺点
1.
2.
六、患者知情同意签字
医生已充分向本人介绍了该技术项目的有关情况，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。
本人自愿参选择该技术项目用于本人的医疗，并积极配合医生完成本项验证工作。
患者或代理人签名：
四、申请开展新技术新项目科室承诺
五、审批意见。
新技术新项目申请审批表
新技术新项目申请审批表
申请单位：
申请日期：
项目名称：
项目目标：
项目背景：
项目内容：
项目预期成果：
项目实施计划及时间安排：
项目实施所需资源：
项目风险及应对措施：
申请人：
申请单位：[填写申请单位全称]
申请日期：[填写申请日期，如：20XX年XX月XX日]项目名称：[填写项目名称]
项目目标：[填写项目的目标和期望达到的效果]
项目背景：[填写项目提出的背景和原因]
项目内容：[简要描述项目的主要内容和任务]
项目预期成果：[填写项目预期的成果和效益]
项目实施计划及时间安排：[填写项目的实施计划和时间安排，如：分阶段的具体行动计划]
项目实施所需资源：[填写项目所需的各类资源，如：人力资源、物资等]
项目风险及应对措施：[填写项目可能面临的风险因素和应对措施]申请人：[填写项目的申请人姓名和职务]。
医院新技术新项目申请表审批表及年工作报告表范本精品
项目名称：申请人：申请日期：1.项目背景和目标简要介绍项目的背景和目标，包括该项目的意义和重要性。
2.项目内容和实施计划详细描述项目的内容和实施计划，包括项目的步骤、预计完成时间和所需资源。
3.项目预期效益具体说明该项目预计能带来的效益，如提高医院服务质量、降低成本、改善患者体验等。
4.项目风险和解决方案列举项目可能存在的风险，并提出相应的解决方案，以确保项目的顺利实施。
5.项目预算及资源需求列出项目所需的预算和资源，包括人力、物力和财力方面的需求。
6.项目评估和追踪说明项目的评估和追踪机制，包括项目进展的监测和评估方法。
7.项目申请人承诺申请人保证本项目的真实性和合法性，并愿意承担相应的责任。
审批表项目名称：申请人：申请日期：1.是否同意该项目的实施？☐同意☐不同意2.如不同意，请简要说明理由：____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________3.如同意，请提出任何修改或补充的建议：____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________4.审批人：签名：__________________日期：__________________年(季度)工作报告表医院名称：报告周期：报告人：1.工作进展简要描述报告周期内医院的工作进展情况，包括完成的任务和取得的成果。
2.工作困难与问题列举报告周期内遇到的工作困难与问题，并提出解决方案或寻求支持。
新技术、新项目审批表
新技术新项目申请审批书项目名称：深刺人迎穴为主治疗交感型颈椎病项目类别：第Ⅳ类申请科室：针灸科项目负责人：沙玉奇申请日期：2013.01肥城市中医医院填表说明一、本表格要求以A4纸打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室备案。
二、“项目类别”分为以下四类：第Ⅰ类院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；第Ⅱ类国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；第Ⅲ类国外已开展而国内尚未使用的新技术；第Ⅳ类科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。
三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。
填写时请在旁边“口”内以“√”表示。
四、可行性报告应包括以下内容：1.项目的内容、目的、意义及创新之处等；2.立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；3.科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责；4.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安全的措施及风险处置预案；5.协作科室或单位的技术情况、承担责任及意见。
五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核：1.项目合法性的相关证明材料；2.知情同意书；3.第Ⅲ类、第Ⅳ类技术需提交有关检索报告及技术资料；4.涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。
（一）项目组人员情况1.职称及学历结构2.人员具体信息(1)项目负责人（2）项目主要人员A（3）项目主要人员B（3）项目主要人员C（4）项目主要人员D3.项目第一操作者的最低资质限定（二）可行性论证报告（可另附页）（三）审批意见。
新技术新项目申请表审批表及年工作报告表
一、新技术新项目申请表审批表申请单位/部门：____________________申请人：__________________________申请日期：________________________项目背景和目标：________________________________________________________________________项目内容和主要任务：________________________________________________________________________项目预期成果和效益：________________________________________________________________________项目预算与资金申请：________________________________________________________________________项目实施计划与时间表：________________________________________________________________________申请理由和必要性：________________________________________________________________________申请单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：________________________________________________________________________单位/部门：________________________报告人：__________________________报告日期：________________________工作总结：________________________________________________________________________完成的任务及进展情况：________________________________________________________________________面临的问题及解决措施：____________________________________下阶段的工作计划：________________________________________________________________________对于新技术新项目的进展和需求：________________________________________________________________________其他需要报告的事项：________________________________________________________________________相关建议与意见：________________________________________________________________________报告单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：____________________________________以上为新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表范例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
新技术新项目申报审批表
龙江医院
新技术、新项目申报审批表申请科室：申报人：项目期限：年月日起，至年月日止。
[附]：填报指南
1、内容摘要：
1) 新技术新项目的来源情况，是独自创新，还是革新拓展，或是学习借用；
2) 其先进性特点及存在或可能出现的问题；我院临床开展该项目的适用范围，适
应症与禁忌症；
3）新技术新项目应用的操作规范、操作流程；
4) 对我院开展该项目的意义进行了理论和实际层面的分析；
2、安全性、可行性论证摘要：
1）是否开展了对本院及本地区的适应症人群数量的具体调研，或对既往就诊病例历史资料进行了总结分析；
2）是否对开展或应用的新技术、新项目的分析进行了合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性与效益性的分析和预测；
3）项目负责人员是否具备开展该项目的资质；
4）能否为医院创造良好的经济效益和社会效益；
3、应急预案：
要明确该技术项目开展可能带来的风险、意外及不良反应，明确相应的适应症与禁忌症，要有对医院与病人的安全保障方案（防范措施）及应急处理预案，
有关患者知情同意的措施准备情况；
4、具体实施计划及目标考核标准：
1) 总体计划及具体实施步骤；
2）包括计划完成的总病例业务量与总业务收入的目标业务量等；
5、需要申请支持的条件：
1)欲申请经费的详细预算；
2）开展项目需要补充的设备；
3）需要的人员技术培训等。
6、[注明]：填表内容因字数太多可以另加附页并在表中注明清楚。
新技术新项目审批表(样板)
XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016年）
（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表
（三）XX新技术可行性报告
（四）XX新技术诊疗操作规范
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
（六）新技术、新项目追踪评价表
（七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表。
新技术新项目审批登记表
年月日
填表说明：
1、本审批登记表及要求的其他资料，均需要提交一式两份，一份交医务处，一份批复后由科室存档；
2、需要签署知情同意书的新技术新项目，交表时请附知情同意书模式；
3、需要附本项目的查新报告。
新技术新项目审批登记表
申请科室：
申报时间：年月日
项目名称
该技术或项目
目前国内外、
省内外开展
情况
开展该技术或
项目必备的条
件及准备情况
(另附可行性报
告)
科室意见
科室主任签字（盖章）：
年月日
医务处意见
医务处处长签字（盖章）：
年月日
医疗技术管理委员会意见
主任委员/副主任委员签字（盖章）：
年月日
医学伦理委员
会审批意见
新技术申报审批表1
保山市第三人民医院关于严格执行新技术新项目授权及技术操作授权的通知
为进一步规范我院新医疗技术申请及管理工作，落实我院《新技术、新项目准入管理制度》及操作人员授权的相关制度，经我院医疗质量与安全管理委员会研究决定自2015年5月起对我院新进的技术项目及设备严格执行新技术的相关管理规定，各科室应严格填写新技术相关申请表格，各职能科室及医院组织严格遵循相关授权制度予以授权。
附件1保山市第三人民医院新技术新项目开展申请表
附件2保山市第三人民医院伦理委员会新技术、新项目伦理委员会审核表
附件3保山市第三人民医院新技术新项目审批表
附件4保山市第三人民医院医疗技术人员操作授权申请审核表
保山市第三人民医院医务科
2015年6月2日
附件1：保山市第三人民医院
新技术新项目开展申报表
保山市第三人民医院医学伦理委员会医疗技术审核表
注:此表一式两份，一份科室留存，一份交医务科备案
保山市第三人民医院新技术新项目审批表
保山市第三人民医院医疗技术人员操作
授权申请审核表
注：此表一式两份,一份科室留存，一份交医务科备案
保山市第三人民医院医疗技术操作集体授权表
注：1。
群体授权适用于需要科室授权人员超过10人；2.此项集体授权只适用于一类技术项目；3.此表一式两份,科室与医务科各保留一份。
新技术、新项目临床应用审批表(新版)
新技术、新项目临床应用可行性报告
新技术、新项目临床应用审核表
新技术、新项目组成员基本情况
新技术、新项目风险预测及防范措施
新技术、新项目临床应用例数及效果评价
新技术、新项目临床应用计划完成责任书项目名称：
项目负责人：
起止时间：
拟完成例数：
签约时间：
计划验收时间：
项目组成员已对本项目的临床应用价值、经济效益、社会效益、医疗风险、技术保证、进度计划、预期效果、完成例数进行了认真分析和充分准备，能够按要求完成此项目的临床应用。
项目负责人：院长：
年月日年月日。
新技术、新项目申报表(模版)
共享知识 分享快乐重庆市巴南区卫生局新技术新项目申报审批表填表时间：2010年2月16日重庆市巴南区卫生局制填 报单 新技术、新项目名称： 位： 重庆南郊医院 彩色经颅多谱勒血流仪检查说明1、各科室拟开展的新技术、新项目前必须填写此表，审批程序为科k医务科（护理部）k所在科室卫生局。
2、新技术、新项目的概念为本单位从未开展或曾经开展现在可以继续开展的技术或项目。
3、新技术、新项目开展后，每年11月底将运行情况向卫生局作出书面报告。
4、各单位要高度重视新技术、新项目的开展和运行情况，建立新技术、新项目准入制度，加强管理。
在经费上给予支持，对开展新技术、新项目成绩突出的科室或个人要进行奖励。
5、此表一式三份，由申报科室、单位、卫生局分别存档备查。
6、此表于2003年正式使用。
申报的新技术、新项目名称：彩色经颅多谱勒血流仪检查申报者（科室）：特检科新技术、新项目负责人：郭倩新技术、新项目小组成员：林峰新技术、新项目负责人简历：（突出专业技术培训学习情况特别是对该技术的掌握运用情况）郭倩，女，38岁，医师。
毕业于重庆巴南卫校，在我院从事B超、心电工作。
于2010年到巴南区中医院进修彩色经颅多谱勒血流仪检查，对脑血管常见病、多发病的能独立诊断治疗.新技术、新项目可行性论证报告随着人们生活水平提高，对健康的需求逐渐增加，心脑血管疾病患者也越来越多。
彩色经颅多谱勒血流仪对心脑血管疾病的诊断、治疗有着重要意义，能够及时解决群众的疾病痛苦为了方便地方群众的就医需求，我院己经购置了彩色经颅多谱勒血流仪设备，在试运行中，其治疗效果良好，得到了病人及医生的认同，既提高了我院的医疗质量，又提高了我院的社会及经济效益。
医院新技术项目申报审批表
科室年月日
项目名称
项目类型
项目改造
技术创新
技术引进
计划开始时间
年月日
计划评价时间
年月日
项目参加人员
姓名
学历
职称
科室
职务
承担责任
项目概要：
项目水平评估（分级）：⑴特级；⑵国家级；⑶省级；⑷院级
项目效益评估：
可行性评估：
项目技术支持：
项目设ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ支持：
申请院方解决内容：
科室意见：
签字年月日
医务科意见：
签字年月日
医院伦理委员会意见：
签字年月日
医院学术委员会意见：
签字年月日
院领导意见：
签字年月日
新技术、新项目开展审批表
XXXX医院
新技术、新项目开展审批表
项目名称：CT定位下后颅凹锥颅幕下血肿穿刺软通道外引流配合脑室穿刺外引流术治疗高血压小脑出血
（4）据定位的CT图片确定穿刺点、穿刺方向和穿刺深度
①．确定穿刺点：在患者头颅出血侧的头皮上划线，标记外侧裂，中央沟、矢状窦横窦、乙状窦、窦汇等的体表投影。根据CT所显示最大血肿层面，确定穿刺点，并在此处划线标记，放置小金属标记（可选心电监护仪所用小电极板，因高密度金属物便于显影），CT断层扫描，确定位置是否理想，若不当可调至最佳状态。
分类：A□B□C□科室：神经外科项目负责人：
拟达到技术水平（以√表示）：国源自□省内□市内□院内□项目简介：
我科室已于2013年初至今成功实施“CT定位下后颅凹锥颅幕下血肿穿刺软通道外引流配合脑室穿刺外引流术治疗高血压小脑出血”7例，取得了良好的社会效益和经济效益。
一.技术方案（以小脑出血为例）：
（1）手术指征：一般幕下出血量超过10 ml，在没有凝血功能障碍的前提下，征得患者或家属同意后考虑手术。
（2）手术时间：
①.超早期（≤6h）：由于时间短，血肿不稳定，凝固不全，此时手术，可诱发活动性出血或再出血，故不主张此时手术。
②.急性期（7-24h）和早期（24-72h）：目前主张在该期手术，最适宜的时间为发病后12-48h.
③.延期（＞3d）：不主张延期手术，但此期手术仍具有现实意义。
（3）术前准备
①病人准备：备皮、保持呼吸道通畅、调控血压（血压维持在150-110/95-75mmHg之间）、术前6h停用脱水利尿剂（维持相对的高颅压，除非患者生命体征不稳定）、心电监护等；必要的辅助检查：头颅CT（必须标准的OM线为基线进行扫描）、血常规、肝肾功能、PT、APTT等。
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凯里市第一人民医院
新技术、新项目、新疗法
评审申请表
项目名称：_________________________________ 完成科室：________________________________ ,主要负责人：_______________________________ .送审日期：______________ 年月日
贵州省凯里市第一人民医院医务科
二0一一年制
项目基本情况
二、申报项目的内容提要及技术要点
（本栏目必须打印清楚）
（从技术性、科学性、先进性和推广应用等方面综述）
（ 500〜600 汉字）
2、当前国内外、省内同类先进技术概况
申报
等级 A B C D 国内先进水平 省
内领先 院内空白
其他 __________ （请注明）
（纸面不敷，请加页）
申报项目与当前国内外、省内先进技术全面比较，成果水平：A国内先进水平B 省内领先C填补院内空白
三、项目开展效益与应用情况
四、查新检索与档案审查
五、鉴定意见。