人伤核损处理操作规程
车险理赔部人伤案件调查核损工作规范
车险理赔部人伤案件调查核损工作规范（一）人伤调查操作规范1、查勘前准备工作A、人身损害赔偿调查员接到人身损害赔偿案件调度通知后，应及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做好相应记录。
B、认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点等，进行重点调查。
C、准备好查勘使用的相关资料。
包括：工作证、介绍信、数码相机、录音笔等设备。
2、现场查勘伤者（死者）仍在事故现场的，详细了解事故经过，核实伤者（死者）及标的车辆信息，并拍摄伤者伤情照片、伤者身份证照片、初步判断伤情、保险责任、责任比例等，同时要求报交警处理。
对于伤情轻微的，可主动要求双方进行现场调解结案，或门诊治疗排查后结案。
对于当场死亡的，确定死亡原因，收集现场相关证据材料，核实事故真实性，了解死者身份信息等。
后续应展开详细调查。
对于伤情较重的，应要求伤者及时到医疗机构救治，避免导致救治不及时造成更大损失，后续转入门诊、住院查勘程序。
对于案情严重、复杂的，需向处理事故交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或知情者进行询问调查。
案件处理中注意对保单要素和事故经过的调查核实。
3、门诊、住院查勘A、调查伤亡及治疗情况核实伤者与事故的关系，了解出险经过、伤亡人数、身份信息、受伤情况等。
对于伤情较轻未住院治疗人员，通过电话或面谈向当事人了解情况，并详细填写《人伤案件医疗调查表》。
对于伤情较重的住院治疗人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况并将《医疗告示单》交给被保险人，记录收治医院、科室。
对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。
对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及主治医师进行沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
与医院方沟通，全面了解伤者伤情，包括受伤部位、程度以及并发或原有病症。
已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，告知保险理赔范围和标准。
人伤查勘核损服务操作规范
（医生办）
1、首先亮明身份--保险公司医疗理赔员（依据医院熟悉程度）；
2、向管床医生或病区主任咨询伤者病情（包括入院时情况、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体诊断）、治疗情况（具体用药，手术名称、材料，疗效）、预后情况、费用预估；
3、重点咨询误工休息时间及二次医疗费用，若偏高应与医生协商，并宣传保险理赔原则
要求：
平等、友好交流，体现出专业，既要获得查勘信息，又要为避免产生不合理费用打好预防针。
1、核对伤者姓名、年龄、床号；
2、记录伤者住院号、简单诊断、入院时间（精确到小时）
要求：
住院人伤案件在出险后3个工作日以内应及时查勘，做到“主动、快捷”；
话术：
“护士小姐，您好！请帮我查一下×××病人的有关情况。”
住院查勘
（病房）
1、代表公司向伤者表示慰问；
2、询问伤者具体受伤经过；
3、查看伤者伤情、了解既往病史、目前费用情况；
要求：
费用核算时，要耐心倾听和理解客户意见，作好解释工作，一定要体现出专业、有理有据、有效沟通，争取客户的满意。
话术：
（要避免正面冲突，根据具体情况，因时因地制宜，作到灵活，恰当）
1、涉及医疗的调查，通过医务科，到病案室调阅病历或走访医疗科室；
2、涉及被抚养人的调查，应到当地派出所调阅相关户籍证明，或到当地居委会了解情况，或直接走访伤亡者家属及邻居；
3、涉及案件的调查，应到事故处理机关调阅原始询问笔录，走访事故当事人或见证人；
4、涉及伤残的调查，应到医院和伤残鉴定部门了解有关情况或咨询权威部门；
4、询问伤者工作、收入情况、护理人员情况；
5、了解伤者家庭情况-父母兄弟姐妹爱人子女（针对危重伤者）；
6、宣传公司理赔原则。
车险人伤案件理赔操作要点
一、接报案与调度95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。
凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。
二、首次调查人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案凭证。
保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。
既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。
现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。
既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。
现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈情况。
三、立案估损首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任的，不予立案。
立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。
对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。
禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。
四、后续调查首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。
后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。
调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。
无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点：1、事故调查要点原则上，首次调查应查明事故情况。
首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。
事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。
事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。
人伤案件的理赔与核损
3) 核损标准
(1) 医疗费的核损:
审核依据 →《最高人民法院关于审理人身损害 赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条。
❖ 第十九条规定: 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院 费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔 偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相 应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终 结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康 复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可 以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论 确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以 赔偿。
保险公司拒绝、拖延支付或垫付抢救费用的， 要承担法律责任。
4) 社会救助基金垫付抢救费用的责任:
根据新版《道路交通安全法》第七十五条规 定:“抢救费用超过责任限额的，未参加机动车 第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道 路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全 部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理 机构有权向交通事故责任人追偿。”
❖ 第二十三条第二款规定：受害人确有必要 到外地治疗，因客观原因不能住院，受害 人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和 伙食费，其合理部分应予赔偿。
(6) 住院伙食补助费的核损
审核依据: →《最高人民法院关于审理人身损害 赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条。
❖ 第二十三条规定: 住院伙食补助费可以参 照当地国家机关一般工作人员的出差伙食 补助标准予以确定。受害人确有必要到外 地治疗，因客观原因不能住院，受害人本 人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食 费，其合理部分应予赔偿。
(3) 护理费的核损:
审核依据 →《最高人民法院关于审理人身损害 赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、 第三十二条。
车险理赔操作手册 (人伤查勘部分)
（六）理赔部核赔人、人伤核损人员职责 车险理赔部核赔人及人伤核损人员对全辖的人伤调查人员有监督、
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10、核对出险人员相关信息，核验预估损失金额； 11、下发索赔单证，指导客户填写相关单证，并告知保户理赔程序； 12、对客户提供的预付或垫付手续进行审核，并及时上报； 13、对可能发生纠纷的案件进行全程跟踪，并参与调解、诉讼； 14、对资料提供完整后的死亡案件根据被保险人索赔项目缮制损失 清单； 15、对经调查审核不符合保险范围的索赔项目及报损金额，当场告 知被保险人； 16、如对调查审核中有重大疑点不能确定的及时上报主管核赔人； 17、拍摄或扫描清晰的损失证明，按要求上传系统； 18、整合未决赔案，按规定时限提交。
调查人员直接处理。要求查清事故责任、当事人情况、就诊医院、治 疗及用药情况，严格按交强险条例和条款规定执行。必要时可请相关 人员协助处理。尤其是垫付案件，需要查清被追偿人及其可执行财产 的情况，必要时需向有关部门申请，采取有关措施保全财产。凡涉及 此种情况，应在主管核赔人的有效授权下进行。
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（五）各分公司所属三、四级机构发生的人伤案件的调查规定 1、各分公司所属三、四级机构发生的人伤案件查勘责任在分公司。
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5、 及时追踪案件处理，在取得赔案新信息时，立即上报调整准备 金。
6、 涉及人员伤亡案件的事故调查，参照理赔查勘的规定执行。
二、流程要求
（一）轻微人伤事故（非住院）： 可由查勘定损员进行人伤查勘。查勘员接到派工后，需了解伤者姓 名、性别、年龄、就诊医院、伤情程度、既往病史、就医用药情况、 发生费用及预计费用。告知客户及伤者索赔程序及所需单证。在人 伤调查报告中予以说明并按要求录入系统。 1、轻微伤人伤案件技术操作要点 （1）核实出险时间、地点、原因、事故责任、赔偿责任划分。 ①掌握伤者伤情、就诊医院、医疗费用信息、是否休假、是否还需
人伤系统操作规范
立案平台2－修改立案2
点击对应险种的人伤查阅人伤立案信息页面，并可修改立案，操作 同立案。
已立案待缮制 的状态的案件 点击“新增人 伤担保”可操作 急救医疗费担 保。不受必须 于立案当日24 时前修改立案 条件的限制。
录入（修改、删除）担保信息、打印担保申请书及担保 函、查阅担保信息功能
立案平台2－修改立案3
选择“人伤”作为筛选条件进行查询
立案平台1－2
根据伤者身份选 择对应的险种
新增人伤
立案平台1－3
必须选择“医疗核损员” 根据就医情况选择“门诊”或“住院”
根据查勘结果 对可能涉及到 的赔偿项目逐 项估损录入
诊断要全面， 用词要专业
录入伤者主要伤情及相关的事项 上传人伤资料的入口
录入完毕后点击“费用计 算”后保存退出
担保信息只
能阅读，不 能更改 点击后进 入下页
要求：此处
只能上传担
保申请书及 担保函
三、核赔平台1
构选“三者人伤金额”后结合自己权限输入对应的金额段为筛选 条件进行查询，或构选赔案号、报案号等其他筛选条件并录入 对应的内容进行查询。
预赔案件处理及人伤担保费用的处理
核赔平台2
进入人伤信息页面审核人伤核损项目、金额 及对应的单证。
立案平台1－4
选择“人伤图片”上传“伤者住院床头卡”及伤者受伤局部照片
案件进行 查勘后以 word文档 形式上传 人伤查勘 报告
把查勘时能拿到的资料选择对应的单证类型上传
立案平台1－4
返回案件主页面后选择具体“医疗查勘人”，否则系统提示并不能确认 通过；如选择“医疗查勘人”而人伤录入页面中没选择查勘类型为“医疗 核损员”，系统提示并不能通过。
车险网上理赔系统人伤案件操作规范
人伤核损管理方案计划操作技巧规章
车险人伤核损处理操作规程目录1 目的 (3)2 范围 (3)3 工作职责 (3)4．工作时效要求 (4)5 工作程序 (4)5.1 首次预估审核 (4)5.2 查勘追加审核 (5)5.3 索赔资料初审 (5)5.4 索赔资料复审 (6)5.5 损失金额沟通 (6)5.6 损失金额的最终确定 (6)5.7 人伤未决案件管理 (6)5.8 人伤大案管理 (7)5.9 人伤案件统计分析 (7)5.10 数据报送 (7)5.11 交强险的垫付与支付 (7)5.12 人伤通赔案件处理 (8)5.13 案件合议审批流程 (8)6.其他 (9)1 目的规范车险人伤案件核损工作，保证工作完成的及时性和准确性，并为后续理赔工作做好准备。
2 范围适用于车险人伤案件的人伤核损人员。
3 工作职责3.1 负责审核人伤查勘报告的完整性和预估损失的准确性，对超权限案件进行初审并上报；3.2 负责审核客户递交索赔资料，核定损失金额；3.3 负责管理人伤未决案件，监督人伤查勘员是否按规定对案件进行及时处理和跟踪回访；3.4 负责管理人伤重大案件，为人伤查勘员提供指导，协助处理与调解；3.5 负责统计分析人伤案件相关数据；3.6 负责维护理赔系统内当地医院信息、收入信息和行业标准；3.7 负责人伤查勘员的技能培训；3.8 协助完成以下工作：审核人伤相关出庭资料，交强险的垫付与支付；3.9 车险运营部门总安排的其他任务。
4．工作时效要求4.1 实行首问责任制，提交人员有责任跟踪后续审核情况，对超时效未审核案件及时跟进；4.2 对人伤预估案件审核需在1个工作日内完成；4.3 对索赔资料的初审需按以下要求完成：1万以内案件1个工作日，1万以上案件2个工作日；4.4 对索赔资料的复审各级均需在1工作日内完成；4.5 对车险理赔审批流程的审批需在1工作日内完成。
5 工作程序5.1 首次预估审核5.1.1 人伤审核员需在1个工作日内（非一线审核员2个工作日）对人伤查勘报告进行首次预估审核；5.1.2 预估审核的重点：报告提交时效，预估金额准确性。
车险理赔人伤核损岗位作业规范-7
人伤核损岗位作业规范人伤案件核损工作也是车险理赔工作流程中的一个重要环节，对于控制赔案质量、有效降低赔付成本起着重要的作用。
一、执行责任人人伤案件核损工作的第一执行责任人是人伤核损员。
二、相关岗位与人伤案件核损岗位直接相关的有：事故调度岗位、人伤案件调查岗位、理算岗位、核赔岗位、理赔主管岗位等。
三、工作关键点（一）确认索赔单据的真实、有效、齐全。
（二）准确、及时、合理确定人伤案件各赔偿项目金额。
四、工作内容确定保单赔偿责任范围的损失项目和赔偿金额。
五、作业流程核对被保险人提供的索赔单证，填写资料交接凭证，一份给被保险人，一份粘贴在案卷封皮上。
（二）了解案件基本情况调阅承保信息、人伤案件调查报告、交通队事故责任认定书、法院判决书等材料。
（三）整理、审核索赔单证1.粘贴单据。
门诊挂号收据、处方、医疗费收据、化验单、住院费收据和住院费清单等票据一一对应粘贴在一起。
审核单据齐全、有效性。
医疗费发票是否与事故发生时间相符，检查和治疗费用是否与事故相关。
2.粘贴单证。
将交通事故责任认定书、损害赔偿调解书或法院判决书、一次性经济赔偿凭证等单据整理粘贴。
审核单证真实、齐全、有效性。
责任认定书是否与报案记录、出险通知书、人伤事故调查报告相符，调解是否按责赔偿，一次性经济赔偿凭证是否与调解书相符。
3.确认伤残鉴定书伤残等级准确性。
4.确认病假证明、护理证明、后续医疗费证明单据，并根据不同种类粘贴。
5.确认死亡证明、火化证明、户口注销证明，整理粘贴。
6.确认被抚养人户口资料及家庭成员户籍证明、实际供养关系证明，整理粘贴。
7.确认交通费、住宿费凭证，整理粘贴。
交通费、住宿费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
（四）费用核定1.医药费医药费参照医保标准，根据医保用药范围核定赔偿金额。
（1）剔除非医保类药（或丙类药）部分和甲、乙类药品的自费部分。
（2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而发生的医药费。
人身损害核损理算流程及规则
核损理算流程总则
单证的收集 案件的台账核对及分派 单证的粘贴 初步审核并整理资料 人身损害案件中相关费用的审核 再次审查 再次核对系统 主管、经理审核 上传系统 归档
单证 收集
单证是证明案件真实性和损失范围的重要依据，在收集 过程中应做到标准、专业、齐全。 两种途径 1、被保险人或其委托人直接递交 2、保险公司初步收集 注意事项：单证收集时，必须对资料进行初步的审核， 确保资料的完整与准确性。可现场告知客户相关的理赔 政策，填写《人身损害事故核损告知书》（注明保险公 司及报案号或保单号）与《申请理赔提交单证告知书》 （注明保险公司及报案号或保单号），并尽量与客户达 成初步一致的意见。
误工费
b、收入损失状况的确定： ①有固定收入的按照实际减少的收入计算； ②无固定收入的按照最近三年的平均收入，或相同相近行 业的平均工资计算。 ③仅提供单位出具的工资证明及收入损失证明的按最低工 资标准，可结合行业及岗位在2000元以内通融赔付。 另外，企业营业性收入不计入误工标准。 所需单证：事故前及误工期间的工资表或银行工资卡清单、 超过3500元/月的相应提供每月个税单；工资证明；收 入损失证明、工资条；劳动合同等。
陪护费
陪护费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限 确定。 1、护理人员有收入的，参照误工费规定计算，并要求提 供其单位人力资源部盖章的请假单。 2、护理人员没有收入时，参照当地护工从事同等级别护 理的劳务报酬标准计算。一般按50-60元/天标准。 3、根据《法释》规定护理人数原则上为一人，但在医疗 机构或者法医鉴定机构有明确意见的，可以参照意见确 定护理人数。医疗调查人员应随时跟踪以确定实际护理 情况，以合理确定护理人数。
人伤事故处理流程
人伤事故处理流程人伤事故是指在道路交通、工作场所或其他公共场所发生的，导致人员受伤的意外事件。
在处理人伤事故时，需要按照一定的流程来进行，以保障受伤人员的权益，减少事故的损失。
下面将介绍人伤事故处理的流程。
1. 第一时间保障受伤人员的安全。
在发生人伤事故后，首要任务是确保受伤人员的安全。
如果受伤人员还能行动，应尽快将其移至安全地带，避免继续受到伤害。
如果受伤人员无法行动，应立即拨打急救电话，等待医护人员的到来。
2. 确认事故责任和证据收集。
在保障受伤人员的安全之后，需要尽快确认事故责任，并进行证据收集。
可以通过询问目击者、查看监控录像、拍摄现场照片等方式来获取证据，以便后续的赔偿和责任认定。
3. 联系相关部门进行处理。
一旦发生人伤事故，需要及时联系相关部门进行处理。
如果是交通事故，需要通知交警部门进行现场勘查和处理；如果是工作场所事故，需要通知劳动监督部门进行调查处理；如果是其他公共场所事故，需要通知相关管理部门进行处理。
4. 协助受伤人员进行医疗救治。
受伤人员在接受了急救之后，需要尽快送往医院进行进一步的治疗。
在这个过程中，需要协助受伤人员进行医疗救治，并及时向医护人员提供事故发生的相关信息，以便医疗人员能够更好地进行救治。
5. 协商赔偿事宜。
在受伤人员得到了及时的救治之后，需要进行赔偿事宜的协商。
受伤人员可以根据事故责任向责任方提出赔偿要求，包括医疗费、误工费、精神损失费等。
责任方应积极协商赔偿事宜，尽快妥善解决赔偿问题。
6. 形成事故处理报告。
在人伤事故处理完毕之后，需要形成事故处理报告。
报告中应包括事故发生的经过、责任认定、受伤人员的情况、赔偿协商的结果等内容，以便于后续的跟踪和记录。
以上就是人伤事故处理的流程，希望能对大家有所帮助。
在处理人伤事故时，需要及时、果断地采取行动，保障受伤人员的安全和权益，减少事故的损失。
同时，也希望大家能够加强安全意识，预防人伤事故的发生。
人伤跟踪核损实战手册[1]
![人伤跟踪核损实战手册[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/f49bb54ee518964bcf847c78.png)
跟踪报告不允许待客户索赔时补录入 ！
人伤案件处理全流程和要求
住院探视 跟踪方式：医院现场调查（去医院前抄录承保 信息和出险经过抄录至《跟踪记录》 信息和出险经过抄录至《跟踪记录》表头） 1、核对伤者信息：向医生及护士核对伤者 姓名、年龄、性别、床号。查询伤者目前帐 上的预缴款，已用款或欠款。如果护士站不 能查询伤者的医疗费用，可以在住院处查询 2、了解伤者基本信息包括：职业、工资、 单位性质、地点、电话（复勘项目）
人伤案件处理全流程和要求
9、理赔提醒： （1）适当告知伤者及其家属国家关于人伤赔付的范围和赔偿标准 （2）向客户阐述理赔流程，告知客户理赔时需提交的索赔资料，该伤 者理赔的范围和标准，尤其应提醒较大案件在调解前应向我司咨 询和确认，避免不必要损失 （3）对于可能涉及评残的，应通知客户在评残前告知我司，我司将派 专人陪同伤者与被保险人一起参与评残过程。否则对于伤残鉴定 结果我司不一定予以认可
3、伤者鉴定时，要求被保险人提前通知我司伤者的评残日期、评 残机构等相关情况，我司应尽量派专人陪同和跟踪评残过程，并 在系统查勘报告中作相关描述 4、跟踪鉴定结果：鉴定后一般二周内出鉴定报告，应及时电话跟 踪鉴定机构的鉴定结果，再次告知客户赔付范围和标准。发现疑 义的及时向鉴定机构反馈或要求复评，并通知客户督促伤者重 新鉴定 5、鉴定监督：对于“低残高评”“疑义伤残”应记录在案， 、鉴定监督：对于“低残高评”“疑义伤残” 如同一家鉴定机构多次出现类似问题，应向相关上级部门反馈
人伤案件处理全流程和要求
6、某些模糊诊断应请医生在诊断中明确，尤其有可能影响评 残的。如：多发性肋骨骨折，应说明具体几根肋骨骨折（有隐 匿性骨折要求复勘）；面部裂伤，应说明面部裂伤的面积或长 度（复勘项目）对于比较易出现疑义定残的案例，应尽量请 求医生在出院记录中明确写明出院时病人的详细体检情况，并 与鉴定检查结果比较，确定鉴定结论是否合理 7、拍照与取证：对伤者受伤部位（除面部挫裂伤外，可不拍 摄伤者面部及全貌图）、床头卡拍照存档，若伤者人不接受询 问或者拍照的，应拍摄床头卡照片或病房标志 8、对于阳性检查，如X片、CT、MRI等应拍摄检查报告及图 像照片（后期跟踪及评残等的原始材料必须拍照上传）。拍摄 方式：对光拍摄
车辆发生人伤事故处理流程
车辆发生人伤事故处理流程车辆发生人伤事故处理流程一、报案事故发生后，事故各方车辆应停在原地，保留好事故现场，并立即向保险公司和交警部门报案;如有人员伤亡，应立即送往医院，除非事发地段比较荒凉或者无车经过，尽量不挪动事故车。
因为如果用事故车将伤者送往医院，将造成事故责任无法认定。
二、现场处理交警部门到现场调查取证，并暂扣事故车辆、当事司机《驾驶证》和事故车辆《行驶证》。
一般情况下，交警处理的事故保险公司查勘人员无需再到现场查勘。
三、责任认定交警部门根据事故情况作出责任判断，并向当事各方送达《责任认定书》;如当事各方对事故责任认定不服，应在收到《责任认定书》十五日内向交警部门提出复议或者向人民法院提出诉讼。
四、伤者治疗1、伤情诊断医生对伤者进行检查，出具《病历》和《诊断证明》，并作出是否住院治疗的决定。
2、住院治疗医生对伤者进行治疗。
3、出院手续主治医生认为伤者无需再住院治疗的，伤者应办理出院手续开具《出院证明》，注明出院后的注意事项，休养时间，护理时间及护理人数。
主治医生认为伤者无需再住院治疗的，伤者拒不办理出院手续，赔偿义务人应通知交警部门，从主治医生证明伤者可以出院之日起的费用赔偿义务人可以不负责赔偿，保险公司也不会赔偿。
如伤者出院之后需继续治疗的，医生出具《继续治疗费用预估证明》，合理的费用保险公司可以赔付。
4、伤残评定伤者治疗结束后，可以到相关的鉴定机构进行伤残评定，如达到伤残等级，应取得《伤残等级证明》5、医疗担保和预付费用当肇事各方无法承担医疗费用时，可以向保险公司提出申请预付医疗费用，凭医生出具的《医疗费用预估证明》和已交费用清单可以获得不超过所需费用50%的预付款。
6、医疗核损保险公司在伤者治疗期间，会派医疗核损人员到医院及交警大队了解伤者的受伤情况和治疗情况，对治疗费用进行预估和监督。
五、车辆定损修理1、将车辆送抵定损中心并同时通知保险公司，及时定损;2、修理厂修车;3、车主提车。
人伤核损处理操作规程
车险人伤核损处理操作规程目录1 目的 (3)2 范围 (3)3 工作职责 (3)4．工作时效要求 (4)5 工作程序 (4)5.1 首次预估审核 (4)5.2 查勘追加审核 (5)5.3 索赔资料初审 (5)5.4 索赔资料复审 (6)5.5 损失金额沟通 (6)5.6 损失金额的最终确定 (6)5.7 人伤未决案件管理 (6)5.8 人伤大案管理 (7)5.9 人伤案件统计分析 (7)5.10 数据报送 (7)5.11 交强险的垫付与支付 (7)5.12 人伤通赔案件处理 (8)5.13 案件合议审批流程 (8)6.其他 (9)1 目的规范车险人伤案件核损工作，保证工作完成的及时性和准确性，并为后续理赔工作做好准备。
2 范围适用于车险人伤案件的人伤核损人员。
3 工作职责3.1 负责审核人伤查勘报告的完整性和预估损失的准确性，对超权限案件进行初审并上报；3.2 负责审核客户递交索赔资料，核定损失金额；3.3 负责管理人伤未决案件，监督人伤查勘员是否按规定对案件进行及时处理和跟踪回访；3.4 负责管理人伤重大案件，为人伤查勘员提供指导，协助处理与调解；3.5 负责统计分析人伤案件相关数据；3.6 负责维护理赔系统内当地医院信息、收入信息和行业标准；3.7 负责人伤查勘员的技能培训；3.8 协助完成以下工作：审核人伤相关出庭资料，交强险的垫付与支付；3.9 车险运营部门总安排的其他任务。
4．工作时效要求4.1 实行首问责任制，提交人员有责任跟踪后续审核情况，对超时效未审核案件及时跟进；4.2 对人伤预估案件审核需在1个工作日内完成；4.3 对索赔资料的初审需按以下要求完成：1万以内案件1个工作日，1万以上案件2个工作日；4.4 对索赔资料的复审各级均需在1工作日内完成；4.5 对车险理赔审批流程的审批需在1工作日内完成。
5 工作程序5.1 首次预估审核5.1.1 人伤审核员需在1个工作日内（非一线审核员2个工作日）对人伤查勘报告进行首次预估审核；5.1.2 预估审核的重点：报告提交时效，预估金额准确性。
人伤调查及医疗审核技术规范
人伤调查及医疗审核技术规范人伤调查及医疗审核技术规范第一章人伤调查 (3)一、工作岗位及内容 (3)二、工作要求 (3)三、操作流程 (4)四、操作实务 (4)五、考核要点 (14)第二章医疗审核 (14)一、工作岗位及内容 (14)二、工作要求 (15)三、操作流程 (15)四、操作实务 (16)五、考核要点 (57)第一章人伤调查一、工作岗位及内容1、工作岗位：人伤调查岗2、工作内容：⑴负责人伤案件调查；⑵协助客户进行现场轻微人伤案件的调解；⑶在权限内对小额人伤案件赔偿费用内进行核定；⑷对人伤住院案件进行跟踪，对住院时间和医疗费用进行了解、预估；⑸向被保险人告应知保险双方的权利和义务，详细说明索赔注意事项。
⑹对超权限人伤案件进行跟踪调查并及时上报调查情况；⑺对发生伤残、死亡的受害人家庭情况进行调查了解，对伤残程度进行预估；⑻缮制《人伤调查跟踪报告》，特殊情况及时上报医疗核损岗；⑼将调查资料、书面调查报告以及人伤费用清单提交给医疗核损人员审核。
二、工作要求1、按照人伤调查工作流程标准进行操作；2、熟悉客户服务理论；3、熟悉数码相机等查勘工具的使用；4、熟悉医院调查的要素及调查取证渠道；5、具备一定的医学知识、能对创伤及常规治疗方法有一定了解；6、熟悉中国人寿财险的车险产品体系；7、熟悉客户心理，具备较强的沟通能力；8、较高的工作时效；9、人伤调查员在调查过程中禁止就理赔事项做任何形式的承诺；10、处理第三者人伤时，要以服务为主，调查为辅，灵活处理；11、调查完毕及时撰写调查报告，上传调查资料，真实、客观、全面地反映调查情况。
三、操作流程四、操作实务1、非住院人伤处理⑴非住院人伤一般都是受害人伤情不严重，无需住院，事故双方有意愿调解解决的案件；⑵现场调查时或已经经过交警处理伤者正在进行门诊治疗时，根据伤者伤情，结合实际情况，实事求是进行费用预估，结合当事人的需求，进行一次性调解赔付；⑶调解完毕，双方签订调解协议书；⑷对有条件进行一次性调解赔付的非住院人伤案件应进行调解。
人伤事故处理流程
人伤事故处理流程摘要：人伤事故是指在道路交通、工业生产、日常生活等场景中发生的导致人员伤害的事故。
为了保障受伤人员的权益，并对事故进行妥善处理，需要建立一套完善的人伤事故处理流程。
本文将介绍一套基于综合考虑法律规定、安全保障和人道主义的人伤事故处理流程。
第一节：事故现场处理1. 保护现场在发现人伤事故后，第一步是保护现场，防止事故现场进一步恶化。
责任人应立即采取措施，设置警示标志、使用临时护栏等，确保现场安全。
2. 拨打紧急电话在保护现场同时，应立即拨打紧急电话，如救护车、消防车和警察等，以便及时处理伤者和协助调查事故。
3. 急救伤者在等待救援的过程中，应对伤者进行急救处理，包括但不限于止血、做人工呼吸等。
任何人都可以提供急救措施，但应注意保证自身安全。
第二节：事故调查与证据收集1. 调查事故原因警方和相关负责单位需要在保护人员安全的前提下对事故进行调查。
通过询问目击者、收集现场物证以及检查事故现场情况等方式，尽可能了解事故的原因。
2. 录取证人陈述在调查过程中，警方应当寻找现场目击者，并录取他们的证词。
证人陈述可以在事故调查和后续法律诉讼中起到重要作用。
3. 收集证据警方应当积极收集事故现场的证据，包括照片、视频、物品等。
这些证据可以在事故责任认定和法律赔偿中起到重要作用。
第三节：伤者救治与赔偿1. 送医救治伤者应被立即送往最近的医疗机构进行救治。
医院将根据伤者的严重程度决定初次救治方式，并做好相关记录。
2. 伤者评估与鉴定医院在伤者救治后应对伤者进行评估和鉴定，包括伤情评估、伤残评定等。
这些评估和鉴定结果将在后续的赔偿中起到重要作用。
3. 赔偿协商和解决在伤者得到初步救治并身体稳定后，可以开始对赔偿事宜进行协商。
当事双方可以通过和解、调解、仲裁等方式解决争议，并最终达成赔偿协议。
第四节：法律程序1. 法律诉讼如果赔偿协商未能达成一致，受害者可以选择通过法律诉讼来维护自己的权益。
律师将代表受害者提起诉讼，并在法庭上提供证据和辩护。
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车险人伤核损处理操作规程
目录
1 目的 (3)
2 范围 (3)
3 工作职责 (3)
4．工作时效要求 (4)
5 工作程序 (4)
5.1 首次预估审核 (4)
5.2 查勘追加审核 (5)
5.3 索赔资料初审 (5)
5.4 索赔资料复审 (6)
5.5 损失金额沟通 (6)
5.6 损失金额的最终确定 (6)
5.7 人伤未决案件管理 (6)
5.8 人伤大案管理 (7)
5.9 人伤案件统计分析 (7)
5.10 数据报送 (7)
5.11 交强险的垫付与支付 (7)
5.12 人伤通赔案件处理 (8)
5.13 案件合议审批流程 (8)
6.其他 (9)
1 目的
规范车险人伤案件核损工作，保证工作完成的及时性和准确性，并为后续理赔工作做好准备。
2 范围
适用于车险人伤案件的人伤核损人员。
3 工作职责
3.1 负责审核人伤查勘报告的完整性和预估损失的准确性，对超权限案件进行初审并上报；
3.2 负责审核客户递交索赔资料，核定损失金额；
3.3 负责管理人伤未决案件，监督人伤查勘员是否按规定对案件进行及时处理和跟踪回访；
3.4 负责管理人伤重大案件，为人伤查勘员提供指导，协助处理与调解；
3.5 负责统计分析人伤案件相关数据；
3.6 负责维护理赔系统内当地医院信息、收入信息和行业标准；
3.7 负责人伤查勘员的技能培训；
3.8 协助完成以下工作：审核人伤相关出庭资料，交强险的垫付与支付；
3.9 车险运营部门总安排的其他任务。
4．工作时效要求
4.1 实行首问责任制，提交人员有责任跟踪后续审核情况，对超时效未审核案件及时跟进；
4.2 对人伤预估案件审核需在1个工作日内完成；
4.3 对索赔资料的初审需按以下要求完成：1万以内案件1个工作日，1万以上案件2个工作日；
4.4 对索赔资料的复审各级均需在1工作日内完成；
4.5 对车险理赔审批流程的审批需在1工作日内完成。
5 工作程序
5.1 首次预估审核
5.1.1 人伤审核员需在1个工作日内（非一线审核员2个工作日）对人伤查勘报告进行首次预估审核；
5.1.2 预估审核的重点：报告提交时效，预估金额准确性。
审核员需对存在问题提出纠正，并指导下一步工作；
5.1.3 对以下未按《人伤查勘录入规范》要求录入的案件需作退回处理，并明确退回原因:
5.1.3.1 预估项目不全、金额不合常理或偏差明显；
5.1.3.2 死者信息不详却按农村标准预估；
5.1.3.3 伤者诊疗信息不详未按案均录入。
5.2 查勘追加审核
5.2.1 人伤审核员需在1个工作日内（非一线审核员2个工作日）对查勘追加进行审核；
5.2.2 查勘追加包括:医院查勘追加、现场查勘追加、电话回访追加和复勘追加；
5.2.2 查看追加审核的重点:查勘报告完整性、信息和预估金额准确性、调查照片。
审核员需对存在问题提出纠正，并指导下一步工作；
5.2.3 对存在以下情况的案件需作退回处理：查勘信息不完整、无照片且无说明、预估不准确、查勘报告与调查照片不符合。
5.3 索赔资料初审
5.3.1 审核保险责任，不属于保险责任的将资料退回；
5.3.2 审核索赔资料，资料不齐全的需在1个工作日内一次性通知客户补充；资料齐全的按规定时效完成人伤核损表；
5.3.3 涉及法院调解或判决案件, 资料初审员收到相关资料后需督促各级审核员在规定时效内完成审核工作；
5.3.4 资料初审员对各类人伤核损表的使用
5.3.4.1 《常规案件核损表》适用于各项费用均未超过国家法律法规及我司规范标准的赔案, 仅需注明必要的计算公式;
5.3.4.2 《调解案件核损表》适用于部分项目超标准的赔案，需列明正常标准及超标准的理由；
5.3.4.3 《诉讼案件准备表》适用于尚未开庭的诉讼案件，需初步核定损失金额、分析争议焦点和拟调解方案；
5.3.4.4 《诉讼案件核定表》适用于法院调解或判决案件，对调解案件列明调解金额和调解理由；对一审判决案件分析判决结果并初定是否上诉；对二审判决败诉案件总结败诉原因。
5.4 索赔资料复审
5.4.1 分公司权限内案件可在理赔系统外分级复核，超分公司权限案件必须通过理赔系统复核；
5.4.2 多级复审需在3个工作日内完成。
5.5 损失金额沟通
5.5.1 经审核确认的损失金额需与客户沟通确认，具体工作可由单证收集岗、人伤查勘岗、人伤核损岗、核赔岗、法务岗等人员负责；
5.5.2 沟通确认方式可采用电话、传真、电子邮件等。
5.6 损失金额的最终确定
损失金额经与客户沟通确认后，金额发生变化的，人伤审核员需在1个工作日内录入理赔系统，无变化的可不录入。
5.7 人伤未决案件管理
5.7.1 各分公司人伤工作分管领导为人伤未决案件管理的第一
责任人；
5.7.2 各分公司需指定专人对人伤未决案件进行管理，包括：定期抽取未处理任务、退回任务和回访任务清单并发送至相关处理员；对离司人员与委托异地处理案件的清理；对人伤未决案件管理工作的定期总结和上报。
5.8 人伤大案管理
各分公司需指定专人对人伤大案进行统一管理，包括：指导人伤大案的处理；监督人伤大案的跟踪回访工作；建立人伤大案登记制度；做好人伤大案管理工作的定期总结和上报。
5.9 人伤案件统计分析
5.9.1 总、分公司需定期对人伤案件进行专项分析，分析应包括人伤案发量、人伤赔款占比、立案偏差率和案件处理情况等；
5.9.2 总公司分析需精确到分公司，分公司分析需精确到三级机构。
5.10 数据报送
5.10.1 定期报送行业协会要求上报数据；
5.10.2 定期报送总公司要求上报数据。
5.11 交强险的垫付与支付
协助理算核赔进行交强险的垫付与支付，审核人伤查勘员出具
的报告。
5.12 人伤通赔案件处理
5.12.1 客户递交索赔资料的审核原则上由承保机构负责；
5.12.2 如果客户在非承保机构递交的，非承保机构可在征求承保机构意见后就地理赔或寄回承保机构理赔；
5.12.3 争议问题由总公司车险理赔部协调解决。
5.13 案件合议审批流程
5.13.1 超标准案件、疑难案件和诉讼案件需通过车险理赔审批流程合议审批；
5.13.2 超标准案件指存在超过法律法规与我司规定标准赔偿项目的案件。
对总金额未超权限，但超标准项目金额超权限2%的案件，需报上一级核损员审批；
5.13.3 合议人员包括：车险理赔分管领导、核赔岗、医疗核损岗、法务岗。
合议人员需在各自职责与权限范围内对案件提出处理意见；
5.13.4 合议审批流程
5.13.4.1 合议审批流程由资料初审员通过车险理赔审批流程发起，需明确以下内容：初步审核意见、建议处理方案和需审批事项；
5.13.4.2 审核人员收到合议审批流程5小时内需转发所有需
合议人员，各合议人员需在1个工作日内提出处理意见，原则上核损、法务岗先提出，核赔岗后提出。
超时提出的对资料初审员根据时效内意见做出的决定不产生影响。
5.13.4.3 该案件最高级核赔员对合议人员意见进行汇总，并提出明确的审批意见，完成合议审批流程；
5.13.4.4 开庭或者现场调解过程中需要立即合议审批的案件可电话审批，但需在1工作日内补报流程；
5.13.5 经合议审批的案件在系统提交时需注明审批流程号，审批流程需打印附案卷资料。
6.其他
6.1 分公司可在不违反本规程原则下，进行细化或修改，但修改内容需上报总公司审批备案；
6.2 本规定自下发之日生效。