人伤案件管理办法

华安财产保险股份有限公司山东分公司人伤案件管理办法（试行）第一章总则第一条目的为进一步明确、规范车险人伤案件的理赔处理流程，提高处理时效，提升对客户的专业服务水平，提高客户满意度，防范案件道德风险，挤压理赔水份，提高车险理赔质量，保证车险经营效益，根据总公司《车险人伤案件管理办法》和《车险人伤查勘和医疗核损操作手册》，结合山东分公司人伤案件处理相关要求，特制定本办法。

第二条适用范围本办法适用于车险人伤案件的日常操作和管理。

第三条定义车险人伤案件是指车险保险事故中涉及人员伤亡（含车上人员和第三者）的案件。

第四条处理原则车险人伤案件的处理遵循及时、准确、高效的原则，即及时展开人伤案件相关工作，准确计算人伤损失，高效处理客户索赔材料。

第二章岗位职责与授权管理第五条岗位职责：（一）人伤管理室主任岗位职责：1、在部门经理的领导下，负责制定分公司人伤案件管理实施细则2、负责指导中心支公司制定人伤案件管理实施方案3、负责对中心支公司人伤案件管理进行培训、指导、检查、对人伤案件管理异常的中心支公司进行定期或不定期的现场或非现场的检查4、负责对超人伤核损岗权限人伤案件的审核5、负责对人伤查勘管理岗、人伤核损岗进行管理及考核6、负责对人伤数据进行分析7、负责提出对公司人伤核损政策的修改意见，并阐述理由8、负责对各人伤岗位人员进行培训9、负责医疗、交警、司法鉴定等相关机构的关系建立与维护工作10、负责配合其他业务管理部门的工作11、完成领导交办的其它工作（二）医疗核损岗岗位职责：1、负责超本岗权限的车险人伤案件的初核工作及调解方案拟定及其上报工作2、负责建立各地定点医疗单位及药品数据库，并定期补充资料3、负责人伤核损台帐的记录工作4、负责建立人伤重大案件台账5、负责全省人伤案件准确预估立案的管控6、负责人伤查勘工作统计与评价7、负责各机构未决管理岗人伤回访质量的抽查、评价8、定期或不定期驻点协助机构人伤调解9、负责诉讼调解案件与合规岗的工作对接10、负责协助各中心支公司进行人伤案件调解方案拟定及其上报工作11、负责我司主持调解案件的统计和评价工作12、对人伤案件核损异常的中心支公司进行定期或不定期的现场或非现场检查13、负责医疗、交警、司法鉴定等相关机构的关系建立与维护工作14、完成部门领导交办的其他工作（三）人伤查勘岗岗位职责：1、负责指导、督促人车险查勘人员前期查勘工作2、负责人伤住院案件的二次入院查勘、调查取证、预估立案工作3、负责统计、评价车险查勘人员小额人伤案件查勘、调解品质抽查工作（CFR）4、负责超车险查勘人员权限范围的人伤案件查勘工作和上报工作（重大案件）5、负责指导查勘员进行人伤现场查勘，与客户达成现场调解协议或指导查勘员开展现场调解工作6、负责核损、核赔等环节对重大疑难的人伤案件发起的调查、取证工作7、负责人伤案件的后续跟踪和指导客户人伤事故的处理工作8、负责协同医疗核损岗组织人伤案件的调解工作9、负责建立、统计人伤报案台帐10、负责协助机构理赔内勤人伤未决治理清理工作11、负责医疗、交警、司法鉴定等相关机构的关系建立与维护工作12、完成部门领导交办的其他工作第六条授权管理车险查勘员有人伤案件现场查勘、协助医疗核损岗和人伤查勘岗开展人伤查勘、调查工作的义务。

在授权范围内可组织客户现场调解。

分公司应积极与医院、鉴定机构等外部单位建立合作关系，作为人伤案件处理资源的有益补充。

分公司可通过返聘、与医院或鉴定机构合作的方式，将部分人伤调查工作委托外部单位或个人处理。

医疗核损权限实行分级管理，由分公司根据医疗核损人员综合素质和相关技能证书的获取情况，对医疗核损人员进行差异化授权。

分公司根据实际工作需要和员工综合素质，转授予人伤查勘岗、查勘岗和理赔内勤人员八级以下现场调解权限。

医疗核损人员须在授权内处理医疗核损任务和组织调解。

超过授权范围的，应当通过理赔系统或签报、纸质单证的方式逐级上报审批。

超过分公司调解权限的，应通过分公司理赔管理委员会审批同意后，再报总公司客服部审批。

医疗核损岗和人伤查勘岗组织调解时，与客户确认的金额为人伤损失金额，最终赔付金额以核赔岗审批结果为准。

第三章流程设置第七条人伤查勘过程管控人伤查勘实行机构驻点、片区管理模式，操作流程如下：(一)事故造成第三者或车上人员受伤的，车险查勘员（公估人员）应当赴第一现场进行查勘，指导客户处理事故，救助伤者，核实事故的真实性与确认保险责任。

在人伤查勘方面，第一现场查勘时应了解、掌握受伤人员的基本信息，包括但不限于伤者姓名、性别、年龄、受伤部位及伤情、就诊医院、联系电话等，并拍摄人伤查勘照。

现场查勘员要对客户进行事故处理、理赔流程、索赔须知等方面的指导。

现场查勘发现伤者伤情较严重、可能需要住院治疗的，查勘员应当立即通知人伤查勘岗。

人伤查勘岗应当电话指导查勘员开展现场人伤查勘及其后续相关工作，必要时应当亲自赴现场进行人伤调查。

对于保险事故真实、伤者伤情轻微、伤者愿意接受现场调解处理的，人伤查勘岗人员可以在授权范围内指导现场查勘员组织我司客户与伤者现场调解，并填写《车险人伤案件一次性定损协议书》（附件1）。

现场调解的，应当拍摄事故现场照片、伤者受伤情况照片，事故双方身份证件，并记录伤者姓名、联系方式，被保险人银行帐号等基本信息。

责任明确、人伤总调解金额在2000元以下的保险事故，人伤查勘岗需指导查勘员可根据现场情况决定是否免交警处理。

责任不明确或人伤总调解金额在2000元以上的事故，应当要求客户报交警处理，但人伤损失金额仍可以现场调解确。

（二）人伤查勘岗应当建立《车险人伤案件跟踪台帐》（附件2），记录调度岗或车险查勘员报送的人伤案件信息，及时开展人伤住院查勘与重大疑难人伤案件调查工作。

（三）伤者住院治疗的，要求人伤查勘岗赴医院进行人伤住院查勘（但因人伤查勘岗人员暂未配备齐全，现阶段由车险查勘人员负责入院初勘，估损金额超过三万元的人伤赔付，要求人伤查勘岗二次入院查勘），如果由于客观原因导致人伤查勘岗不能赴医院进行人伤住院查勘的，人伤查勘岗应当通知查勘员先赴医院进行人伤查勘与调查。

查勘员到达医院后，应及时在医院现场将人伤查勘与调查情况向人伤查勘岗反馈，由人伤查勘岗电话指导查勘员开展人伤调查。

要求查勘人员(公估人员)在接到人伤案件派工后24小时内，填写《人伤案件上报表》（附件3），并以邮件通知人伤查勘岗，人伤查勘岗届时应建立《人伤跟踪台账》，并根据案件类型回访客户或三者，判断符合入院查勘条件的案件，应当在接到信息后二个工作日内指导车险查勘人员完成初次人伤调查工作，对于损失重大人伤案件或存在疑点的案件应亲自前往调查。

住院人伤查勘与调查应当了解、掌握以下信息并填写《车险人伤案件（住院）查勘记录》（附件4）1、伤者基本信息包括但不限于伤者姓名、性别、年龄、受伤部位、伤情严重程度等；2、与主治医生核实伤者的伤情及既往病史，了解近期、远期的治疗方案与伤情愈后等医疗相关信息；3、与伤者本人或其家属核实伤者工作情况、误工情况、户籍信息或暂住信息、家庭主要成员情况；4、在条件允许的情况下，与伤者或同行者核实事故发生的经过及标的车司机当时的情况；5、拍摄伤者及其床头卡、就诊医院等照片；6、了解、确认护理人员人数及身份、收入情况，有条件的应拍摄相关照片;7、对于核实的过程和相关信息，完善人伤询问笔录，并由被询问人确认签字。

对于伤情较重、治疗情况较复杂的案件，人伤查勘岗应定期进行跟踪，掌握治疗进展，必要时应多次到医院进行人伤住院查勘与调查。

（四）涉及人伤重大疑难案件，人伤查勘岗应当及时对案件复勘、调查，必要时与医疗核损岗、复勘岗联动协同处理。

现场查勘或医疗住院查勘发现可疑案件和人员重大伤亡案件，须到交警部门走访，复勘现场，寻找目击证人或物证等，了解核实事故经过，仔细排查、核实是否属于保险责任。

对于下列情况，人伤查勘岗应到医院、鉴定机构、伤者单位、户籍所在地等进行实地核实。

1、伤者后续治疗费无法明确或鉴定机构出具的鉴定意见明显不合理的；2、伤者的伤残评定与伤情前期查勘或后期跟踪了解的情况不符的，伤残评定依据与伤者伤情有明显不一致的；3、伤者户籍信息前期查勘与后期提供材料明显不一致的；4、伤者误工证明与前期查勘信息不符，或误工时长超过一般规定，误工标准过高但无相应的完税证明等辅证的；5、索赔时护理人的护理费超过一般标准50%以上或与前期查勘了解信息明显不符的;6、对于以下伤者，人伤查勘岗必须到医院进行人伤二次调查：（1）伤者单人总预估损失超过3万元的；（2）伤者单人住院超过100天的；（3）伤者单个内固定物超过2万元的；（4）其他伤者的诊疗方案及费用与伤情明显不符的。

（五）涉及人伤赔偿的案件，现场查勘员应当在核实或复勘事故现场、确认事故属于保险责任，并采集伤者基本信息后，及时将照片上传至理赔系统查勘界面，在理赔日志中备注事故双方联系电话、伤情、年龄、户籍性质等基本信息，并以邮件或电话方式征求人伤查勘岗、医疗核损岗对人伤损失评估意见，并在系统内明确备注估损项目和金额后，再进行预估立案。

（六）理赔系统“人伤调查”环节由人伤查勘岗负责操作，由查勘员进行人伤调查的，人伤查勘岗应当根据查勘员了解的情况和收集的资料进行系统录入操作，并在理赔日志中简要说明查勘与调查经过。

人伤查勘岗应当在每次人伤调查后一个工作日内将本次调查了解的信息、收集的资料录入系统并妥善保管原始证据材料，结案后统一归档保存。

自报案起，人伤调查任务要求在15日内完成，避免系统滚动赋值。

第八条医疗核损过程管控（一）医疗核损岗与人伤查勘岗应积极、主动、提前介入人伤案件的处理，通过合理调解结案的方式尽量避免产生诉讼案件。

（二）医疗核损岗应当审核人伤索赔资料是否齐全，再根据索赔资料核算人伤损失赔偿金额，在理赔系统中分项列明各项人伤损失（或制作纸质《车险人伤损失核损计算书》（附件5）上传理赔系统）。

（三）仅以我司客户为被告的人伤诉讼案件，医疗核损岗应积极主动与合规岗、客户联系，指导客户应诉，争取有利于我司客户的判决。

（四）我司被列为被告的人伤诉讼案件，人伤查勘岗应积极配合到法院调取相关材料，医疗核损岗应及时、认真审核人伤资料，为合规岗提供人伤方面应诉的理论依据和书面材料。

（五）判决书尚未生效的，医疗核损岗应及时出具医疗核损审核意见，为合规岗判断是否上诉提供专业意见。

（六）被保险人根据条款和法律法规申请预付的，医疗核损岗应及时审核人伤资料，结合人伤住院查勘报告或结论预估人伤损失，为核赔人判断是否预付提供专业意见。

（七）公安部门或医院要求在交强险限额内垫付或预付的，医疗核损岗应及时审核人伤资料，预估人伤损失，为核赔人判断是否预付提供专业意见。

（八）预付和垫付一律通过理赔系统“预付”流程处理。