护理不良事件记录簿本新
护理不良事件记录本
护理不良事件记录本医院科室年度护理不良事件报告制度护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。
包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。
一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
四、报告形式：1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
五、奖罚机制：1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。
3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。
六、护理不良事件的防范及处理1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。
护理不良事件记录本
2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任 或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领 导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主 任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理 部。
护理不良事件记录本
手 术
室 2016年
护理不良事件报告制度
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛 苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠 纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针 刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑 脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故 障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围：
行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。
护理不良事件报告流程
发生护理不良事件 病房护士长长 相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救 措施
护理部 向护理部主任汇报情况 密 切 观 察 病 情 变 化
事件报告人： 科主任接报时间： 护理部接报人：
时间 参加人
地点
主持
本月发生例 数
员 分析讨论（包括个人发言的主要内容）：
定性 整改措施:
护理安全（不良）事件分析讨论记录
护理安全（不良）事件分析讨论记录
效果评价:
护理安全工作总结
五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照 报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本 院医疗纠纷处置办法处理。
护理安全(不良)事件报告表
患者姓名
性别
年龄
科室
住院病历号（门诊号）
在场相关人员
临床诊断
发生时间
年月日
上报时间
年月日
发生经过（发生时间、地点、事件内容、产生结果、采取的补救措施及结果）：
不良事件分类
□诊治问题：包括严重漏治疗、错误治疗、治疗不及时等。
□辅助诊查问题：包括标本丢失、标本错误、漏做标本等。
□不良治疗：包括错用药、给药不当、多用药、漏用药等。
□手术相关问题：如手术患者身份、部位识别错误、手术器械、异物遗留在体内等。
□意外事件：包括压力性损伤、非计划性拔管、跌倒、坠床、烫伤、冻伤、自残、自杀、失踪、锐器伤、失禁性皮炎等。
□护患沟通：包括护患沟通不良、护患语言冲突、护患行为冲突等。
□其他非上列导致医疗不良后果的事件。
不良事件级别
□Ⅰ级事件（警告事件）
□Ⅲ级事件（未造成后果事件）
□Ⅱ级事件（不良后果事件）
□Ⅳ级事件（隐患事件）
科内分析讨论
时间：年月日时
地点：
参加人员Байду номын сангаас
原因分析
整改措施
负责人签名：日期：年月日
护理部意见
签名：日期：年月日
当事人：护士□其他□职称：
工作年限：报告人签名：报告人科室：
护理不良事件登记表
护理不良事件登记表
填报科室：填报时间：年月日
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良
事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
2020年护理不良事件报告表 修订版 - 副本
不彻底 □器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间 其它事件：与护理相关的异常事件。
3.护理不良事件的分级： □Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 □Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能丧失。 Ⅲ级（未造成后果事件）：有错误事实，无任何损害，或轻微损害不需处理可完全康复。 Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。 4. 护理不良事件前采取的特殊预防措施：
8.不良事件发生时处理方法：（当班护士填写） 立即通知医生,时间：于_____时______分通知______医生；医生于________时________分查看患者。 立即通知（科室护士长行政总值班）时间：于_____时______分 收缴危险物品 加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属亲友多注意 9.当前护士层级：N0 N1 N2 N3 N4 职称：护士 护师 主管护师 工作年限：___ 年 10.不良事件发生根因分析：
护理不良事件记录表(2)(1) 2
护理部意见：
ICU 科护理不良事件报告表
发生日期：2013 年 3 月 23 日 事件类型：□跌倒 □坠床 □烫伤 □走失 □自杀 □自残 □噎呛 □错用药 □漏用药 □压疮 √管道脱落 □输液反应 □输血反应 □血液暴露 □锐器伤 □投诉 □其他： 病人资料 姓名 赵尚群 床号 10 床 性别 男 年龄 85 岁 住院号 901313 诊断 胆总管结石 护士资料（若有，请填写） 姓名 赵丽琼 年龄 38 岁 性别 女 职称 主管护师 工作年限 20 年 是否造成病人损伤：□否 √是__________________ 是否造成护士伤害：□否 √是__________________ 简要经过及处置要点： 患者赵尚群，住院号 901313，男，85 岁，胆总管结石，急性胆管炎于 2013 年 3 月 23 日 10:55 在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，胆管探查， “T”管引流术，术毕于 13:25 转 ICU，麻醉未醒，自 主呼吸弱，呼吸机支持呼吸，腹部切口敷料干燥，固定好，术区创腔引流管引出淡血性液体， “T” 管引出黄褐色胆汁，均妥善固定，约束带约束双手，腹带固定腹壁。于 14:25 患者意识清楚，继续 约束带约束双手，并讲解约束的意义，患者理解并配合。1拔出气管插管，予鼻导管吸氧，生命体征稳定。19:37 诉切口疼痛，遵医嘱肌 注曲马多 70mg。19:58 在双手约束固定好的情况下，因切口疼痛身体不适，上身欲撑起来，以致 右肘部压住“T”管、创腔引流管，致“T”管、创腔引流管滑脱。立即报告值班医生谢鹏，上报 医务科、护理部。同时请肝胆科医生张健会诊后，于 21:35 重新安置“T”管，创腔引流管后，病 人“T”管，创腔引流管引流通畅。 原因分析： 1、 病人引流管位置摆放不对，摆在了病人肘部的位置。 2、 未充分考虑到肘部支撑可能导致牵拉引流管致脱落。 3、 未全面评估病人。患者虽然意识清楚，但是年龄大，手术创伤重等情况可能导致患者烦躁 不安、身体不适、易动而出现的各种意外情况的发生。 4、 未考虑病人因翻身或坐起，可能压迫牵拉管道。 科室意见： 1、 全科医生、护士认真组织探讨，总结经验教训。 2、 当事人赵丽琼书面检讨。 3、 全科同志引以为鉴，工作中认真仔细，严格加强危重病人管理，严防管道滑脱。 4、 立即改进“T”管或其他腔内管道的固定方法，在保证通畅引流情况下，使管道在躯体上预 留 10cm 左右长度，有牵拉情况发生时，有较大缓冲余地，避免管道脱落。 5、 扣罚当事人人民币 500 元。 参加讨论人员：
护理不良事件记录本
护理不良事件报告制度护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。
包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。
一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
四、报告形式：1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
五、奖罚机制：1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。
3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。
六、护理不良事件的防范及处理1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。
2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。
护理不良事件持续改进记录本(血沉标本凝血)(汇编)
护理不良事件持续改进记录本
项目血沉标本凝血
部门心胸外科
负责人
启用时间
护理不良事件持续改进记录表
一、项目：避免血沉标本凝血
二、成立改进小组
组长：
成员：全体护士
三、解析（鱼骨图）
四、改进方案
1.根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识，加强血标本采集及安全管理，查找隐患。
2.及时向检验科反映真空采血管质量，取得配合。
3.优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。
五、改进措施
1.全科进行相关知识及采血流程培训。
2.加强医务人员的操作规范意识。
3.护士长定时检查标本送检合格率，总结问题所在，全科知晓并整改。
六、改进后效果
1.至2013-12-31未发生血沉标本凝血事件，凝血标本送检合格率达100%；
2.护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。
护理不良事件记录本
护理不良事件记录本引言：在医疗行业中，护理是极为重要的一环，直接关系到患者的生命安全和康复情况。
然而，由于医疗技术和工作压力等因素，不可避免地会发生护理不良事件。
为了提高护理质量，患者安全，我们需要对护理不良事件进行有效记录和分析，以便改进和预防同类事件的再次发生。
一、案例描述：患者胡先生，50岁，高血压伴糖尿病患者，入院原因为头晕，血压偏高。
在护理过程中，发生了一起护理不良事件。
事件描述：患者胡先生因入院当天头晕，护理人员在给患者量血压时，由于未将袖带放置在患者的裸露皮肤上，导致测量出的血压数值偏高。
护士在测量之后没有及时发现错误，并做出相应的处理。
后续患者出现晕厥症状，经紧急处理才恢复了意识。
二、分析与评价：1.事件的原因（1）护士的疏忽和粗心。
可能是由于对操作规程的不熟悉，或者在忙碌的工作环境中没有充分专注。
（2）缺乏有效的监督和纠错机制。
在整个护理过程中，没有配备专人进行监督和指导，护士的错误行为未能及时纠正。
2.事件造成的后果患者的血压得到错误的测量，导致治疗方案的误判。
患者晕厥症状的发生使其本身的疾病得不到及时的控制和治疗，对患者的身心健康造成一定的影响和风险。
3.事件的教训和启示（1）强化规程宣传和培训。
加强对护士的规程培训和宣传，提高其规程执行意识和执行能力。
（2）建立监督和纠错机制。
为了防止类似的错误再次发生，需建立有效的监督和纠错机制，确保护理工作的准确进行。
三、改进措施和预防方法：1.加强护理规程培训和教育通过开展培训和教育活动，提高护理人员的职业技能和规程执行能力。
强调规程的重要性，并指导护理人员如何正确使用各类医疗器械，包括血压计在内。
2.建立标准化的操作流程制定标准化流程和操作规范，确保护理人员在工作中按照规程操作，并提供及时有效的反馈和指导。
3.加强护理工作的监督和检查配备专人进行护理工作的监督和检查，确保护理工作的质量和安全。
4.定期开展模拟演练和实践操作通过模拟演练和实践操作，增强护理人员的操作技能和应急处理能力，为应对意外情况提供充分准备。
护理不良事件上报登记表
护理不良事件上报登记表
注：1、护理事件的定义：是指特殊、意外发生的事件，与常规不相一致的护理和治疗。
2、凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报，如：给药差错、压疮、跌倒、输血及输液反应、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
3、此表一式两份，由当事人填写，护士长审核签名后，与事件发生24小时内交护理部一份，如遇特殊情况，可在72小时内交护理部，但要注明原因，另一份科室保存。
护理不良事件登记表。
护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)(精编文档).doc
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护理不良事件持续改进记录本
项目非计划拔除胃管
部门
负责人
启用时间
护理不良事件持续改进记录表
一、项目：避免非计划拔管
二、成立改进小组
组长：
成员：
三、解析（鱼骨图）
四、改进方案
1.根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识，加强病房巡视及安全管理，查找隐患。
2.加强宣教力度及广度，取得患者配合。
3.优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。
4、实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻，加强了特殊患者的基础护理及病情的观察。
五、改进措施
1.全科进行相关知识及管道安全宣教流程培训。
2.加强医务人员的安全意识。
3.科室质控员实时检查执行情况。
4.护士长定时督查每班执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。
六、改进后效果
1.至2014-7-6未发生过非计划拔管；
2.护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。
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护理不良事件记录本
医院
科室
年度
范县人民医院护理安全（不良）事件报告管理规定
第一章总则
第一条为建立健全护理安全（不良）事件报告制度，提高护理安全（不良）事件信息报告的质量和效率，指导病区妥善处置护理安全（不良）事件，推动持续护理质量改进，切实保障护理安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本规定。
第二条护理安全（不良）事件指在护理工作中，不在计划内、未预计到或通常不希望发生的事件。
第三条护理安全（不良）事件包括给药错误、识别患者错误、输血错误、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落/拔出、误吸／窒息、药物外渗、烫伤/烧伤、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、咬破体温计、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障等。
第四条根据护理安全（不良）事件对患者造成影响的严重程度，分为七级。
0级：接近失误，即错误虽发生了，但在到达病人之前被发现并得到纠正。
1级：错误已发生在病人身上，但未造成不良伤害。
2级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及简单处理。
3级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及特殊处理。
4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
5级：永久性伤害。
6级：死亡。
第二章报告处理程序
第五条护理安全（不良）事件实行电子邮箱、短信、电话、纸质表格等多种途径上报。
护理部面向全院公开护理安全（不良）事件上报的方式和方法。
病区护士长为护理安全（不良）事件上报的主要责任人，同时鼓励其他人员通过上述途径署名或匿名直报。
第六条上报原则
1．逢疑必报：只要护理人员不能排除事件的发生和护理行为无关时，就必须上报。
2．濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验，认为再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
第七条上报和核对时限及程序
0-1级护理安全（不良）事件：病区护士长须在3个工作日内填报《护理安全（不良）事件报告单》上报至护理安全（不良）事件管理组，经管理组护士长核实后，每月25日之前上报护理部。
2-3级护理安全（不良）事件：病区护士长须在2小时内口头上报护理安全（不良）事件管理组护士长，在24小时内填报《护理安全（不良）事件报告》,管理组护士长在接到上报后24小时内予以核实并协助调查处理，每月25日之前上报护理部。
4-6级护理安全（不良）事件：病区护士长在处理事件的同时立即逐级上报至护理部，在24小时内填报《护理安全（不良）事件报告单》，护理部主任于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查处理。
根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。
第八条护理安全（不良）事件上报坚持非惩罚性原则。
对于主动上报护理安全（不良）事件的科室或责任人，不予处罚。
对主动发现与及时报告重要护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的非责任人予以保护和鼓励，每上报一例奖励上报者50-100元。
对于准确上报护理安全（不良）事件信息，调查处理及时，整改有力，护理质量安全水平有显著提高的病区予以奖励。
第九条对缓报不良事件信息但未造成严重后果的病区，给予全体护士长会议通报批评；对缓报不良事件信息或对不良事件处置不力，造成严重后果的病区，给予全院例会上通报批评，并扣罚当事人或责任人500元;对瞒报、谎报不良事件信息但未造成严重后果的病区，给予全院例会通报批评，并扣罚当事人或责任人200元；对瞒报、谎报不良事件信息造成严重后果的病区，一经发现要严肃处理，给予全院例会通报批评并扣罚当事人或责任人1000元。
第十条护理安全（不良）事件发生后，护士长应及时采取针对性补救措施，将事件的危害程度降至最低，并对有关的实物如标本、药品、器械、用具、病历和护理记录等按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改。
对疑似输液、输血、药物引起的不良事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。
第十一条当管理组护士长接到2级以上和护理部接到3级以上护理安全（不良）时间上报后应立即进行深入细致的调查，了解情况，分析原因，给与现场指导。
第十二条各病区应建立护理安全（不良）事件登记本，详细记录时间的种类、发生经过，认真查找原因，制定并落实有针对性的改进措施，预防不良事件的再次发生。
管理组护士长应每月组织人员对上报资料经行分析讨论，对发生护理安全(不良)事件的病区进行跟踪监控，避免类似事件再次发生。
第三章质量持续改进
第十三条护理部建立护理安全（不良）事件数据库。
护理安全小组负责对每月上报的信息进行初步统计和汇总，护理部对统计结果进行趋势分析和个案分析，对发生频次较高和危害程度较重的事件，及时向全院进行匿名通报，提出整改措施，消除安全隐患。
第十四条护理部每季度组织护理质量与护理质量管理委员会成员对上报资料进行原因分析和定性，并提出整改措施，进行跟踪监控，以减少不良事件的发生。
第十五条护理部每年将护理安全（不良）事件编辑成册作为培训教材，警示全体护理人员，让每个成员及时分享到典型案例的经验教训，以降低护理安全（不良）事件的发生率，保障患者安全。
第四章附则
第十六条本规定所称护理安全（不良）事件不包括药品不良反应、预防接种异常反应和输血反应事件。
有关药品不良反应、预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。
第十七条本规定所称的核实，是指管理组护士长和护理部对护理安全（不良）事件信息及时性、完整性的核对，不涉及事件性质、原因、责任等。
第十八条本规定由护理部负责解释。
第十九条本规定自2013年1月10日起施行。
非惩罚性护理安全不良事件报告制度
一、不良事件的定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、不良事件报告的意义
通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。
不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。
不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。
三、护理不良事件的范围
护理安全（不良）事件包括给药错误、识别患者错误、输血错误、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落/拔出、误吸／窒息、药物外渗、烫伤/烧伤、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、咬破体温计、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障等。
四、不良事件报告的原则
1、逢疑必报：只要护理人员不能排除事件的发生和护理行为无关时，就必须上报。
2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验，认为再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
五、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
六、报告形式
1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》
3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
七、奖惩机制
1、护理安全（不良）事件上报坚持非惩罚性原则。
对于主动上报护理安全（不良）事件的科室或责任人，不予处罚。
对主动发现与及时报告重要护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的非责任人予以保护和鼓励，每上报一例奖励上报者50-100元。
2、对于准确上报护理安全（不良）事件信息，调查处理及时，整改有力，护理质量安全水平有显著提高的科室予以奖励。
3、对缓报不良事件信息但未造成严重后果的病区，给予全体护士长会议通报批评；对缓报不良事件信息或对不良事件处置不力，造成严重后果的病区，给予全院例会上通报批评，并扣罚当事人或责任人500元。
4、对瞒报、谎报不良事件信息但未造成严重后果的病区，给予全院例会通报批评，并扣罚当事人或责任人200元；对瞒报、谎报不良事件信息造成严重后果的病区，一经发现要严肃处理，给予全院例会通报批评并扣罚当事人或责任人1000元。
范县人民医院护理部2015年6月25日第一次修订
护理安全工作计划
护理安全工作计划
护理不良事件记录科室责任人职称日期时间：
病员信息姓名：床号：年龄：性别：住院号：诊断：
事件发生经过、原因、结果经过：
原因：
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
处理措施
事件报告时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：护理部接报时间：护理部接报人：
时间地点主持本月发生例数参加人员
分析讨论（包括个人发言的主要内容）：
定性
整改措施
效果评价
护理安全工作总结。