新生儿科换血治疗知情同意书

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特殊儿科治疗知情同意书

特殊儿科治疗知情同意书
尊敬的家长/监护人：
感谢您对XXX医院的信任与支持。

在此，我们为您孩子的特
殊儿科治疗提供一份知情同意书，以便让您充分了解治疗过程、风
险及可能的后果。

请您在阅读并理解协议内容后，签署同意书，以
便我们为您孩子提供更好的医疗服务。

一、治疗概述
1. 疾病名称：XXX（请填写孩子当前所患疾病）
2. 治疗方案：XXX（请填写拟定的治疗方案，包括治疗方法、用药等）
3. 治疗目的：XXX（请填写治疗的目的和预期效果）
二、治疗风险及可能的后果
1. 治疗风险：请详细描述治疗过程中可能出现的风险和并发症。

2. 可能后果：请详细描述治疗失败或其他意外情况下可能产生
的后果。

三、治疗同意
1. 家长/监护人同意：本人已充分了解孩子所患疾病、治疗方
案及风险。

在此，本人同意孩子接受上述治疗方案。

2. 家长/监护人签字：____________________（家长/监护人姓名）
3. 日期：____年__月__日
四、其他
1. 如有疑问，请随时与主治医生沟通，我们将竭诚为您解答。

2. 治疗过程中，请家长/监护人密切关注孩子的病情变化，并
及时告知医生。

3. 家长/监护人应遵守医院相关规定，确保孩子按时接受治疗。

请您仔细阅读并充分理解本知情同意书。

签署后，即表示您已
同意孩子接受特殊儿科治疗。

再次感谢您对我们医院的信任与支持！
XXX医院
以上内容仅供参考，具体协议内容请以医院实际提供为准。

新生儿换血

新生儿换血（一）换血指征如溶血患者积极光疗失败，TSB水平在4-6小时内下降达不到1-2mg/dl (17-34umol/L),或TSB水平上升速率在48小时内达到25mg/al (428umol/L) 就需考虑换血。

溶血病伴有贫血和胎儿水肿的病例，如有早期核黄疸的征象，也应予以换血。

目前比较公认的对晚期早产儿和足月儿可参考2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准(图17-6-2).根据体重及孕周的新生儿高胆红素血症换血指征见表17-6-4及表17-6-5.（二）换血的方法与步骤1.血源选择：Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同,AB0血型与患儿相同的血源;ABO血型不合者可用0型的红细胞加AB型血浆的混合血;其他罕见血型溶血应根据具体的血型抗体类别来决定血源,其他原因高胆红素血症可选用与患儿同型血(表17-6-6)。

2.换血前准备(1) 核对换血知情同意书,并有家长签字。

(2)物品准备:带有辐射的远红外台、心电监护仪、氧气设备、吸引装置、输液输血加温器、竖式输液泵x2、横式输液泵x2、电子秤、一次性注射器、输血器、10%GS500ml ,0.9%NaCl 250ml ,体温计、三通接头、留置针、无菌手套等。

(3)环境准备:换血操作应在手术室或经消毒处理的环境中进行。

(4)患儿准备:术前停喂奶一次，并抽出胃内容物以防止呕吐。

置患儿于远红外台，给予必要的约束,烦躁的患儿遵医嘱给予镇静剂镇静。

选择合适的外周血管,建立2个静脉通道(常规补液输血)和1个动脉通道(出血),动脉条件差的患儿可用大静脉通道替代动脉通道。

传统方法为通过脐血管换血，近年越来越多地采用周围血管换血，并可根据患儿脐带保留情况及周围血管置管难易情况,将脐血管与周围血管组合应用。

不同使用方法各有优缺点(表17-6-7)。

(5)实验室检查:换血前、中、后抽取血标本,送检生化、血气分析、血糖等以判断换血效果及病情变化。

(6)换血量的计算:新生儿血容量的2倍,换血量为150~180ml/kg。

新生儿换血术应急预案与处理流程

巫山县人民医院
新生儿换血术常见并发症预防及处理流程
一、换血术常见并发症预防
1、与家属充分沟通，签换血知情同意书。

2、换血前充分评估病情，如评估患儿反应、呼吸功能、心血管功能，有无贫血、凝血功能障碍。

3、备齐换血物资、抢救设备和急救药物。

4、保持患儿呼吸道通畅，术中头偏向一侧，术前禁食，防止术中呕吐引起误吸和窒息。

5、妥善固定穿刺针，定时用肝素液冲管，防止管路堵塞和穿刺针脱出。

6、评估患儿凝血功能，正确配制肝素液，动脉穿刺处拔针后压迫止血至出血停止，防止出血。

7、换血过程中抽血、输血保持连续、同步、等时、等量，以维持心率、血压的稳定。

监测呼吸、血压、心率，
根据观察结果调整换血速度，防止心衰发生。

二、换血应急处理流程。

小儿科常用医疗知情同意书

患者知情选择
我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
6)肝脏功能发育不完善，出现黄疸重，消退延迟，可能导致高胆红素血症，胆红素脑病，智力低下。需进行光疗，白蛋白输注，换血疗法。
7)肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，并可能危及生命，需进行治疗保持内环境稳定。
8)免疫系统发育不完善，可能并发各种感染，发生菌群失调，继发真菌感染。需使用抗生素，进行丙种球蛋白输注。
9)皮肤、血管发育不完善，出现静脉输注液体外渗，局部皮肤、组织坏死，感染。需进行深静脉穿刺置管。
10)视网膜发育不完善，发生晶体后纤维增生等，出现视力降低，失明。需定期检查，必要时手术。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
________________________________________________________________________ _________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

新生儿科护理技术操作规范10换血疗法

换血疗法的操作流程一、目的1、换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；2、换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病；3、纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。

二、患儿准备1、禁食2~4h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。

2、备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、SPO2、血压监测装置）。

3、建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进行留置针，标记”v”。

4、建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、或股动脉以贝朗直式进行留置针穿刺，穿刺成功连接预充肝素液的三通管，标记“A”，妥善固1定。

5、等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。

三、用物准备1、无菌物品：输血器5~6付，50ml注射器4~5付，20ml注射器3~5付，10ml、5ml、2ml、1ml注射器各2~3付。

无菌手套2付，无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。

2、铺无菌盘备用3、药物：1）12500u/2ml规格肝素钠1支，抽取0.2ml加入100ml生理盐水中，配置成浓度12.5u/ml的肝素稀释液，用50ml注射器抽好备用。

（肝素12500u=100mg）2）葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖20ml（或遵医嘱配制），用50ml注射器抽好备用。

3）苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用4、输血泵2~3台，推泵2~3台(至少需要4台输液速度控制装置) ，引流袋或废血瓶1~2个25、换血量一般为150ml～180ml／kg体重（约为患儿全血量的2倍）。

6、换血开始前将连接输出血液的各管道用肝素生理盐水过滤滑润保持抗凝状态。

四、术中监测1、生命体征：换血刚开始时应5~10分钟记录一次HR、R、BP、SPO2、入血量及出血量，出入量平衡、生命体征平稳则每15分钟记录一次。

同时注意面色改变，每15分钟关闭蓝光灯观察面色一次。

2、生化指标：换血开始前、换血后1h、换血后2h及换血结束后分别采血作血气、E4A、BS、胆红素、血常规。

儿科知情同意书

儿科知情同意书
周口市妇幼保健院市儿童医院病情告知书
家长您好!首先感谢您选择我们医院，把健康托付于我们。

现将患者的病情、诊断、治疗和预后告知如下:
姓名：床号：住院号：
病情告知：
初步诊断：
目前诊疗措施：
预后及风险：由于患儿年龄小，病情变化快，因个人体质原因及对药物的敏感度不同，可能出现以下情况：
1、因环境不适应，出现哭闹、烦躁、不易入睡。

2、少数疾病处于急性期时，容易出现反复发热、高热惊厥、咳嗽、痰堵、
窒息、心包积液、胸腔积液、呕吐、腹泻、食欲不振，甚至中毒性脑
病、心衰、呼衰。

3、少数患儿会出现一些并发症，如肝功能、肾功能、心肌损伤等。

4、药物在进行皮试实验后，于正常治疗剂量下也可能出现与用药目的无
关的不良反应，如皮疹、皮肤瘙痒、迟发型血清病反应、过敏性休克、
一过性肝肾等脏器损害。

5、必要时转上一级医院诊治。

特别提示：住院期间擅自离开医院，院外发生一切责任自负。

备注：
以上是关于该疾病的现状，你已认真阅读或已明白医生对于该病的解释，表示理解，并愿意在我院治疗，请签字。

在我院治疗过程中随时可以转上级医院，我科会及时给予办理相关手续。

患者及家属签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：.年月日时分
1 / 1。

输注血液、血液制品知情同意书

输注血液、血液制品知情同意书编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（输注血液、血液制品知情同意书）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为输注血液、血液制品知情同意书的全部内容。

输注血液、血液制品知情同意书患者性别年龄民族身份证号码科别床号住院日期住院号临床诊断:输血史：□无/ □有输注血液(血液制品)目的，输血成份输注前检查：ATL U/L;HbsAg ；Anti-HBs ;HbeAg ；Anti—Hbe ;Anti-HBc ；Anti—HCV ；Anti—HIV ；梅毒检查；其他：根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血)或血液制品治疗。

该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段.由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。

现告知如下，包括但不限于:1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或EB病毒感染;6、输血引起的其他疾病;7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等,甚至死亡.我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解,经慎重考虑，我决定接受输血液或血液制品治疗。

患者/法定监护人/ 委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件)日期：年月日时分医务人员签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患者方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码:日期：年月日时分。

常用输血治疗知情同意书

输血/血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：年月日疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。

输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

1．患者的基本情况：诊断：血型：输血史：有无妊娠史：无孕产输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒2．输血指征：拟输血成分/血液制品名称：3．拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体□其他：4．□同意本次住院多次使用□同意本次使用治疗潜在的风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。

医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。

2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并解答了关于输血/血液治疗相关的问题。

新生儿换血术知情同意书

陆丰市人民医院
新生儿换血术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：
住院号：手术时间：
临床诊断：
拟行诊疗/操作名称：需要在无麻醉下进行新生儿换血术
诊疗治疗可能涉及的风险：
1.输血治疗相关风险及并发症；
2.血流动力学异常、心律失常、心脏停搏、心力衰竭、休克；
3.呼吸困难、肺水肿；
4.空气拴塞、凝血功能障碍、暂时性血小板减少、大出血；
5.血型暂时性改变；
6.感染；
7.穿刺部位损伤及血肿形成；
8.坏死性小肠结肠炎、肠穿孔；
9.惊厥或抽搐；
10.血糖紊乱；
11.高钾血症、低钙血症；
12.换血不成功，黄疸反复，胆红素脑病治疗无效或加重，及再次换血可能；
13.其它
由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不可能绝对避免，且不能确保救治完全成功，诊疗活动可能出现上述风险及其他不可能预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

医生陈述：
我已向☐患者本人、☐患者近亲属、☐受委托人说明了本项诊疗的性质、目的、风险、可能引起的并发症等，并解答了患方提出的相关问题。

医师签名：
签名时间：年月日时分
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我已仔细阅读并理解上术内容，医生已向我解释清楚本项诊疗的性质、目的、风险、可能引起的并发症等，我已明白医生的解释，也明白本项诊疗不能确保达到预期目标。

因此，我
（同意/不同意）接受本项诊疗，同时授权医生根据具体情况终止操作，并采取符合诊疗规范的处置。

患者签名：
患者近亲属/受委托人签名：与患者关系：
签名时间：年月日时分。

新生儿换血病情告知

新生儿母子血型不合溶血病换血疗法知情同意书病案号姓名：性别日龄病区病情告知内容尊敬的患儿家长：您的孩子因新生儿高胆红素血症入院，查血常规提示贫血，白细胞计数、有核红细胞计数、网织红细胞计数均明显升高，提示存在溶血因素，但患儿血型“O”，患儿母亲血型“O”型，RH（+），故目前溶血病因不明，需注意有无宫内感染等可能，需进一步完善相关检查协诊，但病因可能查找不清。

因严重黄疸，胆红素umol/L并伴有贫血。

为避免发生胆红素脑病（核黄疸），抢救患儿的生命，急需进行脐静脉换血术。

因部分化验周末不能完善，所以换血后病因仍不能明确，可能换血后病情继续进展，有肾衰、肝功损害、直胆升高危险，严重时可能危及患儿生命。

患儿体重大，换血量大，换血时间长，可能加大换血过程中风险系数，换血过程中随时可能出现重要脏器功能不全，出现生命危险。

进行交换输血用的血源均来自北京红十字血液中心。

另在本病的治疗中仍需使用丙种球蛋白、白蛋白等血液制品。

脐静脉换血中可能出现的并发症及风险：1、血栓或空气栓塞。

2、心脏停搏或心律不齐。

3、继发感染。

4、插管血管穿孔。

5、电解质紊乱及并发坏死性小肠结肠炎。

6、并发多脏器功能衰竭,如肾衰、心衰及凝血功能障碍（DIC）等。

7、术中突发猝死。

8、如果脐静脉插管失败，医生有权改为脐上切口行脐静脉切开术。

9、有再次换血的可能。

10、其他：医师签字：_______________ 签字日期年月日时家长/监护人/委托人意见我已仔细阅读了上述的病情交待，我已了解患儿目前的诊断及病情。

了解脐静脉换血可能出现的 ___________条并发症及风险，对于我提出的问题，医师已给予我充分的解释，我已获得了新生儿母子血型不合溶血病换血疗法的有关信息。

我_____________为___________进行换血治疗。

(同意) （患儿姓名）我____________为_____________进行换血治疗，我愿意承担由此造成的后果。

新生儿换血

4、早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重。生后数天也可作为换血的参考，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素达 427.5µmol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占85.5µmol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗；
换血疗法在新ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ儿科的应用
新生儿科邓珂
概述
新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严重时可引起胆红素脑病，可能造成不可逆的神经系统损害。
换血疗法是治疗新生儿重症高胆红素血症最迅速且有效的方法，是目前唯一有效的抢救手段。
换血目的
换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血；降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病；纠正贫血、防止心力衰竭。
Rh溶血病换血时的血型选择
母血型

A
子血型
A
换血用血液
0型Rh(-)全血

0
0
0型Rh(-)全血

0
A
O型Rh(-)红细胞+AB血浆

0
B
O型Rh(-)红细胞+AB血浆

AB
A
A型Rh(-)全血

AB
B
B型Rh(-)全血
ABO血型不合血液选择
ABO血型不合时，母亲是0型，新生儿是A型或B 型，最好采取AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用抗A及抗B效价<1: 32的0型血液
其中1条通路输血用，另一条通路输入常规液体）。 6、换血前LED蓝光照射，静脉输入白蛋白及碱性液体，
可增加胆红素的换出。
换血通道的连接
静脉端的连接顺序:血液(浓缩红细胞悬液、血浆)→输血泵→静脉留置针

输血、血液制品治疗知情同意书

××医院输血/或血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。

1、患者基本情况：诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒□HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb2、输血指征或目的：__________拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。

医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。

1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。

2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。

新生儿病情与治疗知情同意书

批准：医院制度管理委员会版本号： 1 页码：新生儿病情与治疗知情同意书患儿姓名性别年龄床号病历号疾病介绍和治疗建议该患儿为新生儿，目前还合并，于年月日时分入住我科。

正在我病房进行抢救和治疗，目前病情为：□危□重□一般（在相应情况前划“√”）。

我们将尽全力救治患儿，由于新生儿各脏器发育尚不完善，可能出现相应并发症，但大多数并发症可以治疗，但治疗费用较高，我们希望您对我们的工作予以理解和配合，并衷心祝愿您的孩子早日康复！在诊治过程中可能会出现各个系统的病理变化，我们将密切监测，及时发现病情变化，积极救治，必要时转上级医院进一步救治。

治疗潜在风险和对策1、医生告知我如下新生儿可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体治疗根据不同病人的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、腹泻、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解在监测、治疗过程中，可能发生的风险和医生的对策。

1）患儿有围产期缺氧窒息史，可引起多器官系统的缺氧缺血性损伤，如缺氧缺血性脑损伤，缺氧缺血性心肌损伤，凝血功能异常至出血及DIC，新生儿硬肿症，休克，呼吸衰竭，代谢紊乱等，致生命危险或遗留后遗症，如脑瘫、智力低下等，患儿住院时间约1—2周。

2）新生儿高胆红素血症原因需完善相关辅助检查，协助诊断，少数可能无法查明确切原因，重症黄疸可能发生胆红素脑病，可致多器官功能障碍有生命危险，存活患儿可遗留后遗症如智力障碍，听力障碍，眼球运动障碍，运动障碍、肝功能损害等，必要时需换血或输白蛋白减少核黄疸发生几率，如为新生儿血型不合溶血症，严重时可引起贫血，必要时需输血治疗，但可能存在合血困难，严重者需换血治疗，或/和需使用丙种球蛋白减轻溶血反应，蓝光照射治疗可能产生皮疹、低热、腹泻等副作用。

患儿住院时间约3—7天。

如有换血治疗指征，需转上级医院。

3）患儿目前诊断为新生儿肺炎，可能出现气胸，可引起呼吸衰竭，致生命危险，必要时需呼吸机辅助呼吸，重症感染性肺炎可引起败血症，水电解质及酸碱平衡紊乱、DIC、心力衰竭，肠麻痹，中毒性脑病等批准：医院制度管理委员会版本号： 1 页码：严重并发症致生命危险，患儿住院时间约1—2周4）医生已告诉我，患儿需行相关检查如：血、尿、粪常规，胸部X线，血培养，心脏彩超，血电解质，心肌酶谱，血气分析，凝血三项，肝肾功，G6PD活性，TORCH，血型抗体，血清学检查等相关检查，如有输血的需输血前检查。

新生儿科操作治疗知情同意书

省妇幼保健院新生儿科操作治疗知情同意书
家长：
病理新生儿需要进行监护，完善血液学检查、X线、B超检查。

可能需要进行下列的操作和治疗。

1、因病情需要长期静脉输液的患儿，需要进行外周中心静脉插管（PICC）或者脐动静插管或者切开术。

中心静脉置管可减少反复穿刺对患儿的刺激，但可能发生感染、栓塞等并发症。

2、因病情需要，早产儿、肺炎等情况下能需要使用肺泡表面活性物质替代治疗，价格昂贵，疗效因病情而异，特此告知。

3、因病情需要，患儿可能需要吸氧或使用呼吸机辅助通气。

4、因病情需要，患儿可能需要进行腰椎穿刺/胸腔刺/腹腔穿刺等，以明确诊断及指导下一步治疗。

5、黄疸新生儿需要进行光疗等治疗。

6、早产儿由于视网膜发育不完全等因素，可能发生早产儿视网膜病，需进眼底镜检查以早期发现。

7、由于病情需要，进行血液透析或者腹膜透析治疗。

8、因病情需要，需进行亚低温疗法减少脑损害。

9、患儿有呼吸因难或者发绀等表现需要行心脏彩超检查排外先天性心脏病和肺动脉高压。

10、患儿如存在宫内缺氧或者羊水以及胎粪吸入等因素，会导致新生儿持续肺动脉高压和患儿缺氧，威胁患儿生命，可行一氧化氮吸入治疗，减轻肺动脉高压，缓解患儿缺氧症状。

11、有潜在神经系统异常者，给予神经康复综合治疗。

12、有反复呕吐、屏气可行24小时食道PH值监测、消化道造影等检查。

注：以上所有收费项目均以物价局最新规定为准。

本人表示同意医师在患儿病情需要时选用选用上述检查和治疗。

谈话医师：家属签名：
日期：年月日。

儿科操作知情同意书

儿科操作知情同意书姓名：性别：年龄：科别：您好，患者因病需要推注化疗药，鉴于一次性静脉输液钢针宜用于短期或单词给药，化疗药等腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针，我们需要使用留置针推注化疗药。

虽然该项治疗经过正确规范操作，但仍存在一定的风险和可能发生其他并发症以及其他无法预料的意外情况，为此特向患者及家属告知一下风险及注意事项：一、使用留置针推注化疗药的主要风险1．对燥动、反抗力强的患者容易脱出，留置时间短；2．少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎；3．存在药液外渗、肿漏风险，导致局部组织剧烈疼痛、组织变性、甚至坏死。

4．要求穿刺血管要粗，弹性好，个体差异或血管变异，可能出现置管失败需再穿刺。

二、需要患儿及陪护者注意的事项1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增强，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。

2．静脉留置针的肝素帽及其延长线上的小卡子是两道安全设置，液体输完后，护士要用肝素生理盐水进行封管防止导管堵塞，同事卡紧延长线上的小卡子，防止出血。

请不要随意打开小卡子或者松动肝素帽。

3．孩子好动，家长一定要看好宝宝的双手，堤防被自行拉出。

最好给宝宝带上小手套或袜套，在喂奶及睡眠时避开留针处。

尽量减少留置肢体的活动度。

4．推注化疗药结束后，患者可适当自由活动，但置管肢体活动要轻柔，避免长时间下垂，卧床时尽量少取穿刺侧卧位，避免回血，堵塞留置针，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。

5．对于首次告知的陪护人离开时，请您对下一位陪护人员进行讲解，以利患者护理、康复。

6．一旦出现局部疼痛、发红、肿胀，瘙痒感，要及时报告医护人员。

三、患者或代理人意见：有关进行此次治疗操作的原因、必要性及可能存在的风险性和不良反应发生的可能性，医务人员已经告知，我们理解。

（同意/不同意）此项治疗操作，并自愿承担可能的风险，若因此治疗发生意外情况，（同意/不同意）贵院的必要处置。

新生儿科换血治疗知情同意书

珠海市妇幼保健院新生儿科换血治疗知情同意书姓名年龄科室床号住院号您的小孩目前诊断：---------------------------------------------------------------------------------现患儿胆红素水平高，发生胆红素脑病风险大。

若发生胆红素脑病可能会留下脑瘫、智力低下等后遗症，可能会导致患儿出现肢体运动障碍、眼球运动障碍、听觉障碍、语言发育障碍等症状。

现患儿已有换血治疗指针，建议行换血治疗。

一、换血优点1、及时换出血清中的胆红素、血型抗原抗体，降低胆红素水平，减轻溶血2、及时换出循环中的病原菌、毒素3、纠正内环境紊乱4、纠正贫血二、换血前、换血过程及换血后可能发生的问题1、心律失常、心跳骤停、心力衰竭、休克2、贫血、弥漫性血管内凝血、凝血功能障碍出血不止、坏死性小肠结肠炎3、电解质紊乱、代谢紊乱4、换血本身不能逆转已有的胆红素脑病损害、心肌损害、肝肾损害及胆汁淤积等5、如黄疸严重，可能再次换血6、不可避免或预料的窗口期血缘感染性疾病7、为确保医疗安全，换血前需作新生儿溶血检查、凝血四项、肝肾功、输血前全套（HIV、乙肝、梅毒、丙肝）等检查。

换血后需复查胆红素、电解质、血糖、肝肾功。

医疗费用比较高8、感染肝炎、梅毒、HIV、疟疾、感染等三、患儿家属意见及签字1、以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生实施以上操作。

家长签字：关系日期：谈话医生：日期：2、以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意进行以上操作。

家长签字：关系日期：谈话医生：日期：。

儿科穿刺操作知情同意告知

儿科穿刺操作知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分儿科穿刺操作知情同意告知基本内容穿刺操作的类型:口1.腰椎穿刺口2.骨髓穿刺口3.腹腔穿刺口4.胸腔穿刺口5.心包穿刺口6.肝脏穿刺口7.肾脏穿刺特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.患者病情重、复杂或原有其他隐匿性疾患，穿刺时病情加重而突然发生意外；2.可能发生麻醉意外；3.术中可能突然出现血压下降，呼吸、心跳骤停；4.穿刺中可能发生穿刺损伤，如损伤周围脏器、血管及神经，发生出血、血肿、脑疝、气胸、神经损伤、下肢麻木、行走不便等并发症；5.术中可能发生穿刺针断裂等难以预料的情况；6.术后可能发生局部感染，形成瘘道或全身感染；7.穿刺中注射化疗药物可能发生药物反应；8.术后可能发生低颅压或高颅压综合征；9.穿刺失败；10.可能因病情需要反复穿刺；11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。