宫外孕

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内，即宫内孕。

孕卵在子宫体腔以外着床并生长发育则称为异位妊娠(Ectopic pregnancy,EP），俗称宫外孕(Extrauterine pregnancy)，但两者之间含义稍有不同，宫外孕指所有发生在子宫以外的妊娠，而异位妊娠是指孕卵位于正常着床部位以外的妊娠，还包括宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠、宫角妊娠等，因此异位妊娠的含义更广，并被妇产科学界所接受。

宫外孕是妇科常见的急腹症，近年来发病率有上升趋势。

宫外孕最常见的发病部位是输卵管，占所有病例的95%。

除常见的输卵管妊娠外，宫外孕还包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠、复合妊娠等。

近年来，随着剖宫产率的升高，子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处的妊娠（Cesarean scar pregnancy）也逐渐增加，应予以重视。

输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，其流产或破裂时，可致腹腔内大出血，如诊治延误，可危及孕妇生命。

其发病部位以输卵管壶腹部最多见，约占60%左右，其次为输卵管峡部和伞部，输卵管间质部妊娠较少见。

发病原因其发病与输卵管炎症、输卵管手术、宫内节育器放置、输卵管发育不良或功能异常、受精卵游走及输卵管周围肿瘤压迫等有关。

慢性输卵管炎临床上可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，两者均为宫外孕的常见病因。

严重的输卵管粘膜炎可使输卵管完全堵塞致不孕，轻者使粘膜皱襞粘连导致管腔变窄，蠕动不良而影响受精卵在输卵管内的正常运行，致使中途受阻而在该处着床。

输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，炎性渗出造成输卵管周围粘连，致使输卵管扭曲，管腔狭窄管壁蠕动减弱，从而影响受精卵的运行。

输卵管手术各种形式的输卵管绝育，若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。

而输卵管绝育术后的吻合复通术或输卵管成行术，均可能因管腔狭窄而导致输卵管妊娠。

宫内节育器放置随着宫内节育器的广泛应用，异位妊娠的发生率增高，这可能与放置后引起的输卵管炎有关。

输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。

双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。

受精卵游走一侧卵巢排卵，若受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，则称为受精卵游走。

受精卵由于移行时间过长，发育增大，即可在对侧输卵管内着床发展成输卵管妊娠。

其他输卵管周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤，由于压迫到输卵管，影响输卵管的通畅，使受精卵运行受阻。

子宫内膜异位症、既往异位妊娠史、助孕技术等亦与异位妊娠的发病相关。

病理生理输卵管妊娠的变化与结局输卵管管腔狭小，管壁薄。

其粘膜下组织及肌层部适应胎儿的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定程度，即可发生以下结局：（1）输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，多在妊娠8~12周发病。

若整个胚囊完全自输卵管粘膜层剥离，经输卵管逆蠕动排到腹腔，即为输卵管妊娠完全流产，出血不会太多，流产发生后腹痛将会缓解。

若胚囊剥离不完整，仍有部分附着于管壁上，则为输卵管不完全流产，滋养细胞继续生长侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或其周围血肿，出血积聚于子宫直肠陷窝，甚至留至腹腔。

（2）输卵管妊娠破裂：受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，随着囊胚生长发育绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后可穿透浆膜，形成输卵管妊娠破裂。

输卵管肌层血运丰富，破裂造成迅速、大量出血，在盆腔或腹腔内形成血肿，处理不及时可发生休克。

输卵管间质部是自子宫角部延续而来，肌层较厚，如果受精卵在此着床并发育，可维持到妊娠月份较大时才出现症状，由于此处血运丰富，一旦破裂，出血凶猛，症状极为严重。

（3）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠或破裂，胚囊从输卵管排到腹腔或阔韧带内，多数死亡，偶尔胚囊存活，绒毛组织附着于原来部位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎继续发育形成继发性腹腔妊娠。

若破口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。

子宫的变化输卵管妊娠和正常而妊娠一样，由于滋养细胞产生激素，月经停止来潮，子宫增大变软，约有1/4的患者子宫增大如同宫内孕，如果异位妊娠的胎儿存活并继续生长发育，子宫可被推向一侧。

子宫内膜亦受激素影响而发生蜕膜反应，蜕膜排出时患者会出现腹痛，组织学检查未见绒毛，有时可见Arias-Stell反应。

临床表现输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血的多少及时间长短等有关。

症状（1）停经:除输卵管间质部妊娠有较长的停经史外，大多停经6～8周，约20~30%患者无明显停经史。

（2）腹痛:是输卵管妊娠患者就诊的主要原因。

输卵管妊娠流产或破裂前，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。

当发生流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，若血液积聚在子宫直肠陷凹，肛门有坠胀感。

内出血增多，血液由盆腔流至全腹，形成全腹痛，刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。

（3）阴道出血:常有不规则阴道出血，色暗红、量少、淋漓不尽，一般不超过月经量，随阴道出血可排出蜕膜管型或碎片。

（4）晕厥与休克:由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者晕厥，重者发生失血性休克。

其严重程度与腹腔内出血速度及出血量成正比，与阴道出血量不成正比。

体征（1）大体检查：腹腔内出血多时呈贫血貌。

大量腹腔内出血致失血性休克时，患者面色苍白，四肢湿冷，脉快、细、弱，血压下降。

体温一般正常或略低，腹腔内血液吸收时体温可略升高。

（2）腹部检查：下腹有明显压痛、反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张较轻，内出血多时可出现移动性浊音。

少数患者下腹部可触及包块。

（3）盆腔检查：阴道内可有少量暗红色血液，后穹窿可饱满、触痛，宫颈可有举痛或摆痛，子宫相当于停经月份或略大而软，宫旁可触及有轻压痛的包块。

内出血多时，子宫有漂浮感。

辅助检查输卵管妊娠未发生流产或破裂前，临床表现不明显，诊断较困难，应结合辅助检查，以期尽早明确诊断。

（1）尿妊娠试验：简单、快捷，阳性者可协助诊断，阴性者需待血β-HCG定量予以排除。

（2）血β-HCG定量：是早期诊断异位妊娠的重要方法，除可协助诊断外，还可帮助判断胚胎的活性以指导治疗。

异位妊娠时，血β-HCG值通常低于正常宫内妊娠。

在保守性药物治疗或手术后，监测血β-HCG水平以早期发现持续性异位妊娠。

（3）血孕酮测定：异位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作为诊断早期异位妊娠的指标。

早孕期孕酮值比较稳定，如孕8周时孕酮<45 nmol/L(15ng/ml) 提示异位妊娠或黄体发育不良，敏感度达95%，正常和异常妊娠血清孕酮水平存在重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，仅供参考。

发达国家将孕酮列为异位妊娠的常规监测指标。

（4）超声检查：阴道超声优于腹部超声，诊断异位妊娠准确率为70～94%，在输卵管部位见到妊娠囊（“输卵管环”）或胎心搏动可确诊。

有剖宫产史者，应重点观察其前壁瘢痕部位，以避免漏诊瘢痕妊娠。

血清β-HCG超过2000mIU/ml ,如果是宫内妊娠，阴道超声能发现妊娠囊，否则应警惕异位妊娠。

盆腹腔液性暗区对诊断有帮助。

（5）腹腔镜检查术：是诊断输卵管妊娠的“金标准”，但为有创性方法，费用较高，明确诊断的同时可进行镜下手术，避免了开腹手术的盲目性，创伤小、恢复快，在有条件的医院应用较为广泛。

具体方法参见本手册“腹腔镜检查术”章节。

（6）子宫内膜病理检查：阴道出血较多、超声提示子宫内膜不均质增厚或伴囊区者，可行诊断性刮宫，刮出物有绒毛，可确诊为宫内孕流产，否则送病理检查，如病理仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断输卵管妊娠。

对于诊断不明的异位妊娠，可刮宫后24小时复查血清β-HCG，较术前无明显下降或上升，则支持诊断。

近年来，助孕技术普及，使复合妊娠(Heterotopic pregnancy)的发生率明显上升，应高度警惕。

[1]治疗手术治疗可行开腹或腹腔镜手术。

（1）严重内出血并发休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。

迅速打开腹腔，提出有病变的输卵管，用卵圆钳钳夹输卵管系膜以迅速控制出血，加快输液，血压上升后继续手术。

（2）术式：常规行患侧输卵管切除术。

有生育要求的年轻妇女可行保守性手术，根据受精卵种植部位，可行切开输卵管取出胚胎后局部缝合或电凝止血后开放，或行伞部挤压术排除胚胎，以保留输卵管功能，术中认真观察、术后注意监测生命体征及腹部情况，术后24小时、第3天及第7天复查血β-HCG，如下降不满意，则辅以氨甲喋呤或中药治疗，以防持续性异位妊娠的发生，之后每周复查血β-HCG直至正常。

有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。

（3）自体输血回输是抢救异位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情况下。

回收腹腔内血液必须符合以下条件:妊娠小于12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染、镜下红细胞破坏率<30%；每回输100ml血液加3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，用输血漏斗垫6～8层纱布或经20μm微孔过滤器过滤后方可输回体内；自体输血400ml应补充10%葡萄糖酸钙10ml。

[2]非手术治疗包括期待疗法、化学药物治疗、中药治疗和介入性治疗等，应根据病情慎重选择。

（1）期待疗法：无临床症状或临床症状轻微；异位妊娠包块直径<3cm，无胎心博动，无腹腔内出血或估计内出血少于100ml；血β-hCG<1000mIU/ml并持续下降。

可嘱患者在家休息，每周来院复查血β-hCG，期间腹痛加重随时就诊。

（2）化学药物治疗：患者有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。

适用于无明显腹痛、包块最大直径3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命体征平稳、无活跃腹腔内出血征象且肝功能、血象正常者。

常用药物为氨甲喋呤50mg/m2，肌肉注射，给药后4~7天血β-hCG下降小于15%，可重复给药。

血β-hCG降至正常平均35天，注意监测血常规及B超。

近年来，有学者将米非司酮用于异位妊娠的保守治疗，目前尚无定论。

（3）中药治疗：是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一，免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。

主方为丹参、赤芍、桃仁，随证加减。

（丹参１２９、赤芍１２９、桃仁９９、乳香９９、没药９９、三棱９９、羲术９甲氨蝶吟的治疗机制是抑制细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术，配合活血化癖中药有软坚化结作用（4）介入疗法：血管造影后，于子宫动脉内缓注氨甲喋呤50~100mg，孕囊大者加5-Fu500mg，灌注完毕以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。

栓塞术后密切观察患者生命体征，每周复查血β-hCG及超声，因其造价较高，现临床仅用于一些特殊类型异位妊娠的治疗。

[3]疾病预后一旦怀疑宫外孕，应提高警惕，必要时住院观察，根据病情变化，及时制定治疗方案，争取良好结局。

如果宫外孕处理得当，即保留了患者生育机能，又保留了器官，且不影响患者的生活质量和生命安全，因此，早期诊断至关重要。